我國骨質疏松癥社區管理現狀及管理模式進展

我國骨質疏松癥社區管理現狀及管理模式進展【摘要】隨著人口老齡化進程加劇，骨質疏松癥患病率快速攀升，已成為危害僅次于心腦血管疾病的慢性疾病，在我國呈現“一高三低”（患病率高，知曉率、診斷率、治療率低）的嚴峻態勢。然而社區管理面臨多重挑戰，包括人群對骨質疏松癥認知不足、早期篩查與診斷率低、防治水平與社區配置資源不足等問題。文章通過對我國骨質疏松癥的社區管理現狀進行綜述，闡明目前我國骨質疏松癥社區管理存在的諸多問題，并介紹了社區全科醫生團隊管理模式、全專結合基礎上的醫院社區家庭自我管理模式、人工智能輔助骨質疏松癥管理模式的進展，為更好地推進骨質疏松癥的社區管理提供指導。【關鍵詞】骨質疏松癥；社區管理；全科醫生；分級診療；管理模式骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病。該病可發生于任何年齡階段，其中絕經后女性和老年男性為高發人群。2021年一項Meta分析結果顯示，全球骨質疏松癥患病率約為18.3%，且女性患病率高于男性［1］。隨著我國人口老齡化不斷加劇，骨質疏松癥患病率快速攀升，已成為危害僅次于心腦血管疾病的慢性疾病［2］，構成我國當前面臨的重要公共健康挑戰。骨質疏松性骨折（又稱脆性骨折）是指受到輕微創傷（相當于從站立高度或更低的高度跌倒）即可發生的骨折，是骨質疏松癥的嚴重并發癥，不僅會影響患者生活質量，引發持續疼痛，降低生活自理能力，還有較高的致殘率和致死率［3］。當前，我國骨質疏松癥的防治工作面臨“一高三低”的嚴峻態勢，即患病率高，知曉率、診斷率、治療率低［45］。社區作為慢性病防治的主陣地，對骨質疏松癥的管理仍存在認知不足、早期篩查與診斷率低、防治水平不足、社區配置資源欠缺等問題。近年來，骨質疏松癥的社區管理模式也在不斷探索和發展，如社區全科醫生團隊管理模式、全專結合基礎上的醫院社區家庭與自我管理模式以及人工智能輔助骨質疏松癥管理模式，為破解現有困境、提升管理效能提供了新路徑。本文旨在系統綜述我國骨質疏松癥社區管理的現狀與問題，對未來發展趨勢進行展望，為推動我國骨質疏松癥社區管理工作高質量推進提供參考。一、骨質疏松癥社區管理現狀骨質疏松癥可防可治，且預防的重要性高于治療。基層醫療衛生機構作為防治骨質疏松癥的主力軍，既是預防宣教、危險因素評估、高危人群篩查的第一道防線，也是推進全專結合、雙向轉診、家庭醫生簽約服務等工作的重要實施點［6］。目前我國社區在骨質疏松癥的綜合管理工作中仍面臨較大挑戰。1.人群對骨質疏松癥認知不足：泰州市一項針對社區中老年居民的調查結果顯示，僅有22.8%的受訪者對骨質疏松癥相關知識有部分了解，整體認知水平普遍不足［7］。一項覆蓋11個省（自治區、直轄市）44個縣（區）的調查顯示，我國≥60歲老年人群中，骨質疏松癥疾病名稱知曉率為37.5%，相關知識知曉率僅為4.7%，提示骨質疏松癥高危人群的疾病認知仍存在嚴重缺口［8］。對31個省（自治區、直轄市）5955例老年椎體骨折術后患者調查顯示，患者骨質疏松性椎體骨折術后患者骨質疏松知識評價工具（osteoporosisknowledgeassessmenttool，OKAT）得分率低于國內外普通人群水平［9］，表明老年骨質疏松性椎體骨折（osteoporoticvertebralfractures，OVFs）術后患者的疾病認知同樣存在不足。此外，針對具備開展老年骨質疏松性骨折照護相關服務的二級、三級醫院的骨科護士調查顯示，23.48%的護士對骨質疏松癥知識的掌握情況較差［10］。由此可見，普通居民、骨質疏松癥患者，乃至部分醫務工作者，均存在對骨質疏松癥認知不足的問題。2.社區骨質疏松癥早期篩查與診斷率低：早期發現并干預骨質疏松癥，是遏制疾病發展、減輕疾病負擔的關鍵。然而，當前我國社區骨質疏松癥的早期篩查與診斷率依然偏低，成為防控鏈條上的薄弱環節。國際骨質疏松基金會（InternationalOsteoporosisFoundation，IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題操作簡便、快速易行，是常用的骨質疏松癥初篩方法［11］，在基層社區具有良好的應用潛力［12］。亞洲人骨質疏松癥自我篩查工具（osteoporosisselfassessmenttoolforAsians，OSTA）則需結合其他危險因素，對絕經后婦女進行篩查評估［13］。IOF骨質疏松風險一分鐘測試題和OSTA評分工具等問卷式篩查方法操作相對簡單，無需操作特殊的檢查儀器，適合初步篩查或聯合其他評估工具形成“多模式”篩查體系，這對缺乏雙能X線吸收檢測法（dualenergyXRayabsorptiometry，DXA）骨密度檢測設備的社區和基層醫院具有重要意義。寧夏一項社區中老年人群骨質疏松癥現況調查顯示，在有骨折史的高危人群中，約25.9%的患者從未接受過骨質疏松癥相關檢查，這充分反映出社區骨質疏松癥早期篩查工作，尤其是對高危人群的篩查嚴重不足［14］。針對篩查陽性的人群，包括IOF骨質疏松癥風險一分鐘測試陽性［15］、OSTA指數<-1［16］或有其他骨質疏松癥危險因素的個體，《原發性骨質疏松癥診療指南（2022）》建議采用DXA進行骨密度測量，并使用骨折風險評估工具（FractureRiskAssessmentTool，FRAX?）進行骨折風險評估。DXA檢測是當前骨質疏松癥臨床診斷的金標準，測量所得骨密度結果通常需要換算為T值（Tscore）。若經FRAX?評估，髖部骨折概率≥3%，或任意主要骨質疏松性骨折概率≥20%，即可判定為骨質疏松性骨折高危患者，指南推薦對該類人群啟動藥物治療［13］。相較于美國、愛爾蘭、德國等國家，我國僅17%的醫務人員了解骨質疏松癥的診斷標準，骨科醫師在鈣劑與維生素D補充方面的宣教與指導也存在不足［9］。《中國骨質疏松癥流行病學報告2018》顯示我國40歲及以上人群骨質疏松癥的診斷率僅為6.4%，整體處于較低水平［17］。上述情況均表明，我國社區層面的骨質疏松癥診斷率偏低問題突出。3.社區骨質疏松癥防治水平不足（1）全科醫生骨質疏松癥防治知識儲備不足：針對杭州城區社區衛生服務中心的調查顯示，45%的全科醫生錯誤地認為多飲骨頭湯可以預防骨質疏松；僅51.4%知曉攝入大量深綠葉蔬菜有助于骨質疏松癥的預防［18］，說明全科醫生在骨質疏松癥的預防知識存在欠缺。另有針對上海市社區衛生服務中心的調查發現，除雙膦酸鹽和降鈣素兩類藥物外，全科醫生對骨質疏松癥治療藥物的認知率不足70%，且郊區社區衛生服務中心全科醫生的認知情況總體低于城區醫生［19］。（2）全科醫生骨質疏松癥藥物使用欠規范：目前，全科醫生對維生素D的理論認知與臨床實踐存在明顯脫節［20］。針對福建省骨質疏松性骨折患者術后抗骨質疏松藥物處方模式的調查結果顯示，髖部骨折患者術后抗骨質疏松藥物治療率僅為24.5%，遠低于其他國家［21］。尤其是雙膦酸鹽的使用率較低，女性為5.3%，男性為1.5%，而該類藥物是英國、法國、美國等多數國家臨床首選的抗骨質疏松藥物。基層醫療機構與三級醫院在骨質疏松癥藥物配置、醫師對藥物適應證與禁忌證的掌握程度上存在明顯差異。有調查顯示，維生素D、鈣劑、雙膦酸鹽等經典抗骨質疏松癥藥物在各醫院都較為普及，而核因子κB受體活化因子配體（RANKL）抑制劑、甲狀旁腺素類似物等新型藥物的普及率不足50%。此外，絕大多數醫師對新型抗骨質疏松藥物及其適應證缺乏了解，甚至存在僅依靠補鈣即可治療骨質疏松、無須聯合其他藥物的錯誤認知［22］。（3）社區骨質疏松癥康復治療存在欠缺：骨質疏松癥的防治措施主要包括基礎干預、藥物治療和康復治療［13］。近年來，康復治療在緩解骨質疏松癥患者疼痛、降低骨折風險、提高日常活動能力等方面的價值，愈發受到重視［23］。我國中醫康復在骨質疏松性骨痛的干預中展現出良好的臨床效果，通過中藥、針灸、推拿等療法達到調理氣血、補腎壯骨的目的。同時強調長期管理和患者健康教育的重要性，借助生活方式干預、定期隨訪和心理支持，提升患者依從性，降低復發風險［24］。但在臨床實踐中，醫生多將關注點集中在骨折的手術治療或固定處理上，忽略了康復鍛煉對降低致殘率和再骨折率的作用［25］，社區亦如此。目前有關社區骨質疏松癥患者康復治療的相關文獻匱乏，僅限于對預防相關知識的知曉率及診治水平的調查［26］。究其原因，一方面是骨質疏松癥尚未被納入國家基本公共衛生服務項目，如同高血壓、糖尿病一樣開展規范化管理，導致社區醫務人員對該病的認知程度與重視度嚴重不足；另一方面，由于長期以來社區對骨質疏松性骨折的康復治療認識程度不足，治療師在臨床治療過程中也缺乏規范化的標準［27］。隨著社區開展骨質疏松癥康復治療的需求日益迫切，相信未來相關領域的研究與臨床推廣工作將會得到顯著推進。（4）社區醫生骨質疏松癥健康宣教工作存在不足：面向骨質疏松癥患者的健康教育工作仍面臨多方面的現實困境，在我國基層衛生醫療機構中整體實施情況亟待改善。2024年3月一項對上海市全部257家社區衛生服務中心的骨質疏松癥防治工作實施情況的系統性調查顯示，僅有157家（63.6%）機構開展了相關健康宣教活動，其中開展一對一健康咨詢與指導的社區衛生服務中心僅占1/5［28］。4.社區骨質疏松癥防治相關配置資源不足：DXA作為骨質疏松癥診斷的金標準，但在我國基層社區衛生服務機構尚未普遍配備該設備［29］，無法常規開展骨密度檢測項目［30］。在藥物治療方面，對于口服不耐受或出現不良反應者可選擇唑來膦酸或地舒單抗等注射類藥物；對于極高骨折風險患者，初始用藥可選擇促骨形成藥物或注射類骨吸收抑制劑，如特立帕肽、唑來膦酸、地舒單抗或羅莫佐單抗［3］。但基層醫療機構目前普遍基本尚未配備上述藥物，此類患者往往需要轉診到上級醫院，而部分這類患者本身行動困難，進一步增加了轉診與規范治療的難度。基層醫療機構的藥物配置水平難以與三級醫院完全等同，因此加強對全科醫師骨質疏松相關藥物知識的培訓與考核，是更為切實可行的應對措施。二、骨質疏松癥的管理模式骨質疏松癥作為慢性疾病，需要長期、規范化的全程管理。因此，立足于社區場景，結合骨質疏松癥患者的疾病特點，探索適宜基層的全程管理模式，具有重要的現實意義。1.全科醫生團隊管理模式：全科醫生團隊依托社區與家庭雙重支持，貼近患者日常生活場景，可提升患者治療依從性和長期管理效果［31］。規范、及時的轉診機制在骨質疏松癥管理中具有顯著優勢。其優化管理路徑為：全科醫生針對骨質疏松高危人群開展風險評估，結合DXA骨密度檢測及其他必要檢查，排除繼發性因素后明確原發性骨質疏松癥診斷；治療階段依據骨質疏松性骨折風險分層，制定個體化方案并實施規范化管理。對于鑒別診斷困難或病情復雜的患者，及時轉診至專科或上級醫院明確診療方案，待病情穩定后轉回社區繼續長期隨訪管理［32］。2024年瑞典的一項基于人群的SUPERB研究（SahlgrenskaUniversityHospitalProspectiveEvaluationofRiskofBoneFractures），針對兩組老年女性的抗骨質疏松治療率與骨折結局展開調查。結果顯示，轉診組（確診骨質疏松癥轉診至全科醫生的女性）發生嚴重骨質疏松性骨折的風險顯著低于對照組（未患骨質疏松癥且未轉診至全科醫生的女性）。同樣，轉診組髖部骨折的風險和其他類型骨折的風險也均低于對照組。在隨訪期間，轉診組抗骨質疏松癥藥物的處方量相比對照組增加了5倍［33］。該結果充分顯示出了全科醫生團隊管理的優勢。2.全專結合基礎上的醫院社區家庭自我管理模式：在國外，骨折聯絡服務（fractureliaisonservices，FLS）是一種應用廣泛的骨折后骨質疏松癥社區管理模式，旨在對易發生脆性骨折的患者進行早期干預，以降低再發骨折的發生風險［34］。全專結合是國內全科向縱深發展的重要方向，即以全科診療為主題，針對社區居民常見慢性病開展特色專病醫療服務［35］。通過全專結合基礎上的醫院社區家庭自我分級管理模式，三級醫院專科醫生通過為社區醫務人員提供繼續教育與專業技術指導，助力提升社區骨質疏松癥綜合管理能力。社區負責高危人群篩查與登記，開展健康教育，對確診患者進行規范隨訪。遇診斷不明、病情嚴重或需調整治療方案者，應及時上轉。病情穩定后，下轉至社區進行后續治療與隨訪［36］，同時，利用社區資源、家庭支持，為骨質疏松癥患者開展自我管理提供有效幫助與支持。一項聯合三級甲等醫院的專科優勢和社區全科在老年患者中進行骨質疏松癥的篩查與綜合性干預的研究顯示，與對照組相比，干預組（接受全專結合團隊管理）干預后骨密度顯著增加、骨代謝標志物好轉、肌力及平衡能力增強，同時營養狀況及日常生活活動能力也均有所提高［37］。2024年西安學者對醫院社區家庭聯動管理的管理效果進行研究發現，基于醫院社區家庭管理模式的原發性骨質疏松癥患者對危險因素認知和生活習慣均明顯改善，骨密度值、血清維生素D水平均提高，該模式明顯提升了社區醫療服務質量［38］。江蘇省昆山市震川社區衛生服務中心連續5年開展骨質疏松癥患者自我管理小組活動，使轄區老年居民的骨質疏松自我管理能力和健康意識逐年提高，主動參與篩查的人數也逐年增加［39］。由此可見，全專結合基礎上的醫院社區家庭自我管理模式，在骨質疏松癥管理中具有顯著優勢，高度契合我國當前醫療資源配置現狀。3.人工智能輔助骨質疏松癥管理模式：近年來，人工智能的快速發展為醫療領域帶來了新的發展機遇。以DeepSeek為代表的通用大語言模型，在醫學問答、臨床推理等任務中展現出優異性能，為智慧醫療發展奠定了重要技術基礎。人工智能輔助骨質疏松癥管理體現在以下3方面：①整合醫療系統既有的多源數據，如電子病歷、醫學影像與臨床指標等，提升骨質疏松癥風險評估的全面性；②借助可穿戴設備和智能手機，實時測量患者居家日常活動、跌倒傾向以及飲食運動、睡眠模式等數據，實現骨折風險的遠程動態評估；③依托微信小程序等平臺，利用人工智能技術實現24h自動化隨訪，定期推送用藥提醒、功能鍛煉指導及健康知識宣教內容，減少醫護人員手動電話/門診隨訪的工作量，提升隨訪效率和連續性［40］。在國外，人工智能技術已廣泛應用于骨質疏松癥的多個管理環節，如骨質疏松癥與骨折的篩查診斷、風險評估、骨結構分析及治療決策等。大量研究表明，相關算法的評估效果與醫師相當，部分場景下甚至表現更優［41］。近年來國內相關研究也大量涌現。2025年中山大學附屬第三醫院有學者對DeepSeek與ChatGPT兩款人工智能模型對于原發性骨質疏松癥診療指南及臨床骨密度檢查解讀進行對比分析，結果顯示對于在臨床實際工作的應用價值，兩種模型都能通過高效的信息整合提升骨質疏松癥的診療效率，解讀與臨床骨密度檢查的實際診斷報告的結果亦基本吻合；其中DeepSeek比ChatGPT在原發性骨質疏松癥診療指南及臨床骨密度檢查結果的解讀中表現更優，未來有望成為骨質疏松癥診療的輔助工具［42］。由此可見，人工智能輔助骨質疏松癥管理模式對促進社區骨質疏松癥患者管理規范化、實現醫療資源配置合理化、降低醫務人員工作負荷、提升骨質疏松癥管理效率、緩解醫患矛盾，均具有重要作用。綜上所述，目前我國社區骨質疏松癥管理仍面臨諸多亟待解決的問題，主要包括公眾及醫務人員對骨質疏松癥認知不足、早期篩查與診斷率低、社區防治水平及社區配置資源不足等。未來，社區全科醫生團隊管理模式、全專結合基礎上的醫院社區家庭自我管理模式、人工智能輔助骨質疏松癥管理模式將共同構成多層次、立體化的社區骨質疏松癥管理體系，這3種模式并非相互替代，而是優勢互補、協同并進的關系，以全科醫生團隊為管理基礎與“守門人”，以全專結合與聯動為支撐和轉診樞紐，以人工智能輔助工具來提升效率。三者有機結合，有望系統性地破解當前社區管理中面臨的資源與連續性不足、專業性欠佳等核心瓶頸，推動我國骨質疏松癥防治從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的連續性照護模式轉變，為患者提供更加優質的服務。然而，上述管理模式的有效性與適用性仍需大樣本、長期隨訪及多中心大規模的臨床研究提供高質量循證醫學證據支撐，以進一步優化并推廣應用。參考文獻[1]SalariN,GhasemiH,MohammadiL,etal.Theglobalprevalenceofosteoporosisintheworld:acomprehensivesystematicreviewandmeta-analysis[J].JOrthopSurgRes,2021,16(1):609.DOI:10.1186/s13018-021-02772-0.[2]紀涵,郭亞如,王姿瓔,等.絕經后骨質疏松癥風險預測模型系統評價[J].護理學報,2025,32(6):45-50.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2025.06.045.[3]鄧思琪,岳華.原發性骨質疏松癥臨床治療需關注的問題[J].中華全科醫師雜志,2024,23(4):425-428.DOI:10.3760/114798-20240103-00007.DengSQ,YueH.Issuesofconcernintheclinicalmanagementofprimaryosteoporosis[J].ChinJGenPract,2024,23(4):425-428.DOI:10.3760/114798-20240103-00007.[4]WangL,YuW,YinX,etal.PrevalenceofosteoporosisandfractureinChina:theChinaosteoporosisprevalencestudy[J].JAMANetwOpen,2021,4(8):e2121106.DOI:10.1001/jamanetworkopen.2021.21106.[5]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.中國骨質疏松癥流行病學調查及“健康骨骼”專項行動結果發布[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2019,12(4):317-318.DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2019.04.001.[6]《原發性骨質疏松癥診療社區指導原則》編寫組.原發性骨質疏松癥社區診療指導原則[J].中國全科醫學,2019,22(10):1125-1132.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.116.[7]陳丹,杜京航,盧海燕,等.泰州市某鎮中老年居民骨質疏松知識及影響因素調查[J].健康教育與健康促進,2024,19(6):612-614.DOI:10.16117/ki.31-1974/r.202406612.ChenD,DuJH,LuHY,etal.InvestigationonosteoporosisknowledgeanditsinfluencingfactorsofmiddleagedandelderlyresidentsinatownofTaizhou[J].HealthEducationandHealthPromotion,2024,19(6):612-614.DOI:10.16117/ki.31-1974/r.202406612.[8]湯淑女,尹香君,余衛,等.中國老年人骨質疏松癥知識知曉及影響因素分析[J].中國健康教育,2023,39(3):200-205.DOI:10.16168/ki.issn.1002-9982.2023.03.002.TangSN,YinXJ,YuW,etal.AnalysisonawarenessofosteoporosisknowledgeanditsinfluecingfactorsamongChineseelderlypersons[J].ChineseJournalofHealthEducation,2023,39(3):200-205.DOI:10.16168/ki.issn.1002-9982.2023.03.002.[9]KemalSherefaOumer.中國和其他國家人群的骨質疏松癥認知情況的系統綜述和Meta分析[D].吉林:吉林大學,2022.[10]宋咪,邱晨,蘇清清,等.621所醫院骨科護士骨質疏松癥知識的掌握現狀及影響因素分析[J].中華護理雜志,2025,60(1):77-83.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2025.01.011.SongM,QiuC,SuQQ,etal.Analysisofthecurrentsituationandinfluencingfactorsofosteoporosisknowledgeamongorthopedicnursesin621hospitals[J].ChineseJournalofNursing,2025,60(1):77-83.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2025.01.011.[11]中國醫師協會骨科醫師分會骨質疏松學組,中華醫學會骨科學分會青年骨質疏松學組,中華預防醫學會健康傳播分會,等.中國人群骨質疏松癥風險管理公眾指南(2024)[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2024,17(6):533-548.DOI:10.3760/115530-20240630-00275.OsteoporosisGroup,BranchofOrthopedicSurgeons,AssociationofChineseMedicalDoctors;YouthOsteoporosisGroup,OrthopedicBranchofChineseMedicalAssociation;SpineandJointHealthBranch,GuangdongHealthCareAssociation,HealthCommunicationBranch,SocietyofChinesePreventiveMedicine;etal.PublicguidelinesforosteoporosisriskmanagementintheChinesepopulation(2024)[J].ChinJOsteoporosBoneMinerRes,2024,17(6):533-548.DOI:10.3760/115530-20240630-00275.[12]郭培棟,吳炯林,丁悅.骨質疏松癥篩查方法的研究進展[J].中華內分泌代謝雜志,2023,39(4):372-376.DOI:10.3760/311282-20221115-00635.GuoPD,WuJL,DingY.Advanceinosteoporosisscreeningmethods[J].ChinJEndocrinolMateb,2023,39(4):372-376.DOI:10.3760/311282-20221115-00635.[13]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診療指南(2022)[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2022,15(6):573-611.DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2022.06.001.[14]朱婷婷,白桂榮,董虎強,等.寧夏社區中老年骨質疏松癥的知信行調查及其影響因素分析[J].寧夏醫科大學學報,2024,46(11):1152-1157.DOI:10.16050/ki.issn1674-6309.2024.11.013.ZhuTT,BaiGR,DongHQ,etal.Knowledgeandbeliefsurveyonosteoporosisamongmiddle-agedandelderlypeopleinsomecommunitiesinNingxiaandanalysisoftheirinfluencingfactors[J].JournalofNingxiaMedicalUniversity,2024,46(11):1152-1157.DOI:10.16050/ki.issn1674-6309.2024.11.013.[15]張坤,王敏,張光榮,等.骨質疏松風險預測模型的構建:利用I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