廣西醫療機構病歷書寫規范與治理規定(第三版)

廣西壯族自治區醫療機構

病歷書寫標準與治理規定

〔第三版醫療分冊〕

廣西壯族自治區衛生廳

二0一0年五月

第1頁

前言

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總

和，是醫院醫療質量和治理水平的綜合反映。病歷作為醫院寶貨資料，為臨床、教學、醫

學科研等工作提供依據并具有法律效力。各級醫院必須高度重視病歷書寫工作的標準化、

標準化治理。

1983年6月，我區首次制訂了《病歷書寫標準》（第一版）。2021年9月1日，國務

院出臺了《醫療事故處理條例》，廣西衛生廳組織專家，編寫了廣西壯族自治區矢療機構

《病歷書寫標準手冊》（第二版），對促進我區醫療機構病歷書寫與治理的標準化、標準化

建設，對提高醫療護理質量，都發揮了很大的作用。近年來，隨著衛生部開展“醫院治理

年〃活動以來，針對新形勢下醫療機構的病歷書寫與治理作出了系列的規定，如二0一0

年二月衛生部出臺了《病歷書寫根本標準》、醫療費用支付方法的改變等。為此，我廳組

織有關專家在吸取《病歷書寫標準手朋》第二版成功經驗的根底上，重新修訂了廣西壯族

自治區《病歷書寫標準與治理規定》（第三版醫療分冊）。編寫過程中，除保存原有的科

學性、完整性外，為更有利于提高工作效率，增加了局部科別表格式病歷書寫標準要求；

同時還增加了衛生行政部門加強醫療機構醫療效勞質量監管要素，如病例分型與治理的相

關要求、知情同意書示范、附錄中參加了三級醫師查房標準與考評方法、病例環節質量評

價方法、終末住院病歷檢查評分表、病案治理要求等。進一步表達了科學性、實踐性、可

操作性原則和以人為本的人性化效勞理念。

《病歷書寫標準與治理規定》（第三版）的修訂，得到了廣西病案質量操縱中心、廣西

醫科大學第一附屬醫院、自治區人民醫院、自治區江濱醫院、桂林醫學院附屬醫院、右江

醫學院附屬醫院、南寧市第一人民醫院、北海市人民醫院、等單位的大力支持，這些單位

的許多專家為之付出了辛勒勞動°在此，我們謹致以誠摯的謝意！

廣西壯族自治區衛生廳

2021年5月

目錄

第一局部病歷書寫根本標準要求...........................................................4

第二局部門［急）診病歷、史方書寫要求及格式.............................................12

第三局部住院病歷書寫要求及格式........................................................22

第2頁

第四局部病案首頁填寫標準及病歷資料排序.................................................71

第五局部附件..........................................................................78

附件1：衛生部病歷書寫根本標準［衛醫政發［2021］11號）..................................78

附件2：醫療機構病歷治理規定............................................................84

附件3：《處方治理方法》（中華人民共和國衛生部令第53號）........................87

附件4：廣西壯族自治區《處方治理方法》實施細則.........................................92

附件5：醫院處方點評治理標準（試行）衛醫管發（2021）28號...........................97

附件6：《手術平安核查制度》與《手術平安核查表》衛辦醫政發（2021）41號.............102

附件7：廣西壯族自治區三級醫師查房治理標準.........................................104

附件8（1）：病歷環節質量評價標準1非手術科室）..........................................109

附件8（2）：病歷環節質量評價標準（手術科室）..............................................111

附件9：《終末病歷質量評分標準》說明與評分表格式........................................116

第一局部病歷書寫根本標準要求

第一章病歷書寫根本要求

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總

和，包含門［急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、杳體、輔助檢查、診斷、醫治、護理等醫療活動獲得

有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、精確、及時、完整、標準。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓

珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書及某些其他需復寫的醫療文書）。

計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等

可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規定和國

際慣例書寫，不得自行濫造。

第六條病歷書寫應標準使用醫學術語，文字工整，字跡清楚，表述精確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，修改人

簽名，并注明修改時間。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處,

否則由原來記錄者及時重抄（上級醫師批閱修改者除外）。

第八條病歷應當按照規定的內容、格式書寫，并由相應醫務人員簽名。I：級醫務人員有審查、

修改下級醫務人員書寫病歷的員任。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員批閱、修改并

笠名。修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清楚可辨，并在下級醫務人員簽名前簽名，注明修改口

期。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采納24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者

不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員

簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權

的他責人簽字c

因實施愛護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬

簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近去屬無法簽署同意書的，由患者的法定代

理人或者關系人簽署同意書。

第十一條“相應醫師〃的界定及要求：經治醫師是指取得醫師資格并注冊后的醫師；試用期醫學

畢業生指被醫療機構錄用尚未取得執業醫師資格的醫學畢業生，以卜.簡稱試用期醫學畢業生；實習期

醫師指醫學生最后一年臨床實習階段。

第十二條病歷中的各種檢查獷報單應分類按檢查時間順序粘貼,用纖色墨水筆標記c

第十三條病歷中的疾病診斷、手術、各種醫治操作的名稱書寫和編碼應符合衛生部規定使用版本

的《國際疾病分類》（ICD-10或ICD-9-CM-3）的標準要求。

第十四條病歷中的長期醫嗯欄醫生要根據病情開具護理級別.

護理級別應當以患者病情和生活自理能力，并根據患者的病情變化進行動態調整。分級護理分為

四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監護患者；

（三）各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴峻創傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（六）實施連續性腎臟替代醫治（CRRT）,并需要嚴密監護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，帚要嚴密監護生命體征的患者

一級護理：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理；

（一）病情趨向穩定的重癥患者；

（二）手術后或者醫治期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者：

第4頁

（四）生活局部自理，病情隨時可能發生變化的患者。

一級護理：具備以下情況之i的患者.可以確定為一級護理：

（-）病情穩定，仍需臥床的患者；

（二）生活局部自理的患者。

三級護理：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩定的患者；

（二）生活完全自理且處亍康復期的患者。

第十五條對各種法定傳染病，按規定填報傳染病卡片，與其相關的檢查匯報單應及時收入病歷中。

第十六條醫療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得模仿他人簽名。

第二章門（急）診病歷書寫內容及要求

第十七條門［急）診病歷內容包含門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化

驗單（檢驗匯報）、醫學影像檢查資料等。

第十八條門（急）診病歷首頁內容應當包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、

職業、工作單位、住址、藥物過敏史等工程。

門診手冊封面內容應當包含患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等工程。

第十九條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包含就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰

性體征和輔助檢查結果，診斷及醫治意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包含就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、

診斷、醫治處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第二十條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第二十一條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變

化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重息者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診

搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章住院病歷書寫內容及要求

第二十二條住院病歷內容包含住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、

輸血醫治知情同意書、特別檢查［特別醫治）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查匯報單、

體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第二十三條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，

并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或屢次入院記錄、24小時內入出院記

錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或屢次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患

者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第二十四條入院記錄的要求及內容。

（-）患者一般情況包含姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄

時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要病癥（或體征）及延續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

內容包含發病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、發病后診療經過及結果、睡眠和飲

食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅病癥、可能的原因或誘因。

2.主要病癥特點及其開展變化情況：按發生的先后順序描述主要病癥的部位、性質、延續時間、

程度、緩解或加劇因素，以及演變開展情況。

3.伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與醫治的詳細經過

及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（”"）以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需醫治的其他疾病情況，可在現病史后另起?段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包含既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、

預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及

有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、

行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、婦妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮

狹、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾

等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特別情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記

錄檢查結果，如是在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

〔九〕初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項

時，應當主次清楚。對待查病例應列出可能性較大的診斷。應對病例進行分型，修正診斷有變化應及

時修正。病例分型單列一行

（十）書寫入院記錄的醫師簽名（含職稱）。

（十一）初步診斷有變化時，應及時作出修正或補充診斷，有記錄時間和醫師簽名。

第二十五條再次或屢次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或屢次住入同一醫療機枸時書寫的

記錄。要求及內容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥（或體征）及延續時間；現

病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小組，然后再書寫本次入院的現病史。

第6頁

第二十六條患者入院缺乏24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包含患者姓名、

性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院

診斷、出院醫囑，醫帥簽名等。

第二十七條患者入院缺乏24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包含患者姓名、

性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡

原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十八條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容

包含，患者的病情變化情況、重要的輔助檢杳結果及臨床意義、上級醫師杏房意見、會診意見、醫師分

析商量意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者

入院8小時內完成。首次病程汜錄的內容包含病例特點、擬診商后（診斷依據及鑒別診斷）、診療方案

等。

1.病例特點：應當對病史、體格檢查和輔助檢查進行仝面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包

含陽性發覺和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。

2.擬診商量（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫

出鑒別診斷并進行分析；單列診斷依據及鑒別診斷，并對下一步診治措施進行分析。

3.診療方案：提出具有針對性的的檢查及醫治措施安排。

（二）為了更有利于病歷的質量治理與操縱，推舉各級醫院試用“病例分型治理"。

病例分型標準及原則：

病例分型可作為病例醫療質量治理操縱、病種付費的推斷參考；也可作為制定診療方案和護理方案

的依據。因此，使用病例分型的醫院，經治醫師除在病案首頁上填寫外，還要在病人入院24小時內在

“入院記錄”中初步診斷下面寫明“病例分型”。

病例分型標準：

A型：一般病例一一凡病種單純，病情穩定（包含診斷明確，病情穩定的腫瘤患者）、無其他合并癥

的一般住院病例。

B型：一般急癥病例一一凡急需緊急處理，但病種單純、病情較穩定、無其他合并癥的病例。

C型：復雜疑難病重病例一一凡病種或病情復雜，或具有合并癥；病情較重，診斷醫治有很大難度,

預后較差的病例。

D型：病危病例一一凡病情復雜危重，有循環、呼吸、肝、腎、中樞神經等重要器官功能衰竭病變

之?者，住院期間隨時有生命危險的病例。

病例分型確實定及變更

1、病例分型由值班或經治醫師在接診患者時及時全面地了解分析病情后，作出分型推斷，記錄在“入

院記錄"中。

2、病例分型的變更：如患者在入院時已埋伏疑難或危重的病理改變而當時未能正確推斷，入院3天

內由主治醫師及以上職稱的人員按病例分型標準修改入院時K適當的分型，但不準隨意將?般病例定

為疑難病例病重病例、不準隨意將疑難病重病例定為一般病例、也不準因病人病情在住院后有了新的

開展或因診治失誤致使病情惡化而改變入院時的病例分型。病例分型需修正時，相應的病程記錄中應

表達上級醫師的修正意見和理由，并于入院記錄“病例分型”之后用紅筆記錄修正后的病例分型及修

正日期，并應有醫師簽名。

（三）一般病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也

可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫一般病程記錄時，首先標明

記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次,

記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天

記錄一次病程記錄。

（四）上級醫師查房記錄是指上級醫師杳房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前醫治措施療效

的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包含查房醫師的姓名、專業技術職稱、

補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療方案等。

主治醫師一般杳房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包含查房醫師的姓名、專業技術職

稱、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職稱任職資格醫師查房的記錄，內容包含查房醫師的姓名、

專業技術職稱、對病情的分析和診療意見等。

（五）疑難病例商量記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召

集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例商量的記錄。內容包含商量日期、主持人、參加人員姓

名及專業技術職務、具體商量意見及主持人小結意見等。

（六）交［接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及

診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫

師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包含入院口期、交班或接班口期、患者姓名、性別、

年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班考前須知或接班診療方案、

醫師簽名等。

［七）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室

和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包含轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科

室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內

容包含入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入

院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及考前須知或轉入診療方案、醫師簽名等。

（A）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的

內容包含入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目

第8頁

前情況、目前診斷、診療方案、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

〔九〕搶救記求是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記求。因搶救急危患者，未能及時書寫

病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包含病情變化情況、

搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（十）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、醫治性操作（如胸腔穿刺、

腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包含操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及

患者?般情況，記錄過程是否順利、有無不良反響，術后考前須知及是否向患者說明，操作醫師簽名。

（十一）會診記錄〔含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療

時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包含申請會診記錄和會診意

見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽

名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在

會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包含會診意見、會

診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記

錄會診意見執行情況。

（十二）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包含簡要病情、

術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方法、擬施麻醉方法、考前須知，并記錄手術者術前查看患者

相關情況等。

（十三）術前商量記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實

施手術方法和術中可能出現的問題及應對措施所作的商量。商量內容包含術前打算情況、手術指征、

手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加商量者的姓名及專業技術職務、具體商量意見及主持人

小結意見、商量口期、記錄者的簽名等。

（十四）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。

麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包含姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一

般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方法、擬行麻醉方法、麻醉適應證及麻醉

中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

（十五）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當

另頁書寫，內容包含患者?般恃況、術前特別情況、麻醉前月藥、術前診斷、術中診斷、手術方法及

日期、麻醉方法、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方法及劑量、麻醉期間

特別或突發情況及處埋、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

1十六）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發覺及處理等情況的特

別記錄，應當在術后24小時內完成。特別情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當

另頁書寫，內容包含一般工程（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術

日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中*現的情況

及處理等。

（十七）手術平安核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開

始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方法、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等

內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護

土三方核對、確認并簽字。

（十八）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所月血液、器械、敷料等的記錄，應當在手

術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包含患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術

日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十九）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包含手術

時間、術中診斷、麻醉方法、手術方法、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事

項等。

（二十）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記

錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包含姓名、性別、年齡、科別、病案號，患

者一般情況、麻醉恢好情況、涓醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特別情況應詳細記錄,

麻醉醫師簽字并填寫日期。

（二十一）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小

時內完成。內容主要包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情

況、出院醫囑、醫師簽名等。

（二十二）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡

后24小時內完成。內容包含入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演

變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十三）死亡病例商量記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術

熾務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行商量、分析的記錄。內容包含商量日期、主持人及參加人

員姓名、專業技術職務、具體商量意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十四）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護

理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包含患者姓

名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、

血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十九條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者自知擬施手術的相關情況，并由患者簽署

是否同意手術的醫學文書。內容包含術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、

患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第三十二條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是

否同意麻醉意見的醫學文書。內容包含患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術

方法、擬行麻醉方法，患者根底疾病及可能對麻醉產生影響的特別情況，麻醉中擬行的有創操作和監

測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第三十條輸血醫治知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽

署是否同意輸血的醫學文書。輸血醫治知情同意書內容包含息者姓名、性別、年齡、科別、病案號、

診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意

見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第10頁

第三十一條特別檢查、特別醫治同意書是指在實施特別檢查、特別醫治前，經治醫師向患者告

知特別檢杳、特別醫治的相關恃況，并由患者簽署是否同意檢查、醫治的醫學文書。內容包含特別檢

查、特別醫治工程名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫帥簽名等。

第三十二條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告

知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包含患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情

況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第三十三條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包含患者姓名、科別、住院病歷號1或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫

囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包含醫囑時間、臨

時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當精確、清楚，每項醫囑應當只包含一

個內容，并注明卜達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取

消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。

搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第三十四條輔助檢查匯報單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包含患者

姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查工程、檢查結果、匯報日期、匯報人員簽名或者印

章等。

第三十五條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包含患者姓名、科室、床號、入院日期、

住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、

住院周數等。

第四章打印病歷內容及要求

第三十六條打卬病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。

打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十七條醫療機構打印病歷應當統一選用M紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易

認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十八條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得

修改。

第五章其他

第三十九條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂卜發住院病案首頁的通知》（衛醫發（2021）286

號）的規定書寫。

第四十條特別檢查、特別醫治按照《醫療機構治理條例實施細則》（1994年衛生部令第35號）

有關規定執行。

第四十一條中醫病歷書寫根本標準由國家中醫藥治理局另行制定。

第四十二條電子病歷根本標準按衛生部《電子病歷根木標準（試行）》。

第四十三條本標準自2021年6月1日起施行。

第二局部門（急）診病歷、處方書寫要求及格式

一、門（急）診初診病歷書寫內容要求及格式

書寫要求

初診病歷記錄書寫內容應當包含就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰

性體征和輔助檢查結果，診斷及醫治意見和醫師簽名等。

格式［例如］

就診日期：年月日時分［急診病歷要求到“分"）就診科別：

I℃P次/minR次/minBPmmHg（急診病歷要求）

主訴：________________________________________________________________________________________

現病史：_____________________________________________________________________________________

既往史：_____________________________________________________________________________________

查體包含各種陽性體征和重要的陰性體征）__________________________________________________

專科情況：（專科有要求時）___________________________________________________________________

輔助檢查：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

初步診斷：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

處理：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

接診醫師簽名：

二、門（急）診復診病歷書寫格式

書寫要求

復診病歷記錄書寫內容應當包含就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、

診斷、醫治處理意見和醫師簽名等。

格式［例如］

就診日期：年月日時就診科室：

主訴：_______________________________________________________________________________________

病史同專科病人復診時重點記錄上次診治后病情或病癥；上次檢查結果）

查體同專科病人復診時重點記錄主要陽性體征變化和新的陽性體征發覺）

輔助檢查：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

診斷：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

處理：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

接診醫師簽名：________________________

三、急（門）診留院觀察病歷書寫要求和格式

（-）急（門）診留院觀察記錄格式（采納表格式，病人進入留觀病房或觀察室后6小時內完成。

第12頁

因搶救急危患者，未能及時書寫的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。）

（二）急（門）診留院觀察病程記錄要求：

1.急（門）診留觀記錄用住院病歷副頁書寫。

2、急（門）診留觀病歷的內容包含：簡要的病史特點、本次診斷、診療措施。每次記錄要有記錄

時間，并精確到分鐘。記錄內容必須包含患者的血壓、呼吸、脈博、體溫情況。

3.應對患者的病癥、體征、醫治以及病情變化情況進行詳盡的觀察，留觀病例的病程記錄每24

小時不得少于2次，急、危、重癥隨時記錄，留觀記錄應能反映出上級醫師查房制度的執行情況。交、

接班以及會診或轉診、收入院、轉院、出院等均應有相應記錄。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄,

其內容及要求按照住院病歷要求執行。

4、留觀結束后應在病程記錄中有''留觀小結〃，內容包含：留觀時情況、診療經過、有關復診醫

囑的說明，離開時病情及留觀診斷。記錄簡單明確，患者離尸留觀室時應記錄去向。

5、留觀病例的醫囑用住院病歷的“臨時醫囑”單開具。

6、留觀病歷由急診科整理后歸病案室保管，保存期為15年。留觀病人離院時，經治醫師要在病人

門診病歷手冊中將留觀時情況，診療經過，有關更診醫囑給予說明，交由患者自行攜帶；留觀后收住

院的病例，留觀病歷納入住院病歷保管，排序在住院病歷后面。

（三）留院觀察病歷格式［例如］

廣西醫院

急（門）留院觀察病歷留觀號--------------

姓名性別年齡職業婚姻民族科別

電話

就診方法：1、步行2、扶行3、輪椅4、平車5、救護車急診接診時間：

藥物過敏史留觀日期年月日時分

送診（聯系）人與患者關系病史表達者

主訴：

現病史:

其他病史（記錄與本次疾病相關的病史）：

體格檢查

I℃P次/分R次/分BP/mmHg

輔助檢查

初步診斷：

診療措施：

患者去向：

醫師職稱醫師簽名：

年月日時分

四、處方要求和格式

處方內容

1、前記：包含醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和

床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特別要求的工程。

麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包含患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

第14頁

2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe"請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、

用法用量。

3、后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋

專用答章。

處方顏色

1、一般處方的印刷用紙為白色。

2、急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診〃。

3、兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”。

4、麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一〃。

5、第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。

處方說明及樣式

處方說明

1、各類處方的規格為20cnX13cm。

2、除麻醉藥品和第一類精神藥品處方須保存處方編號外，其他類別處方不需編制處方編號。

3、各類處方前記中，門診處方請填寫“門診病歷號"及"科別”，住院處方請填寫“住院病歷號〃

及“病區和床位號”。

4、麻醉藥品和第一類精神藥品處方前記中“身份證明〃指身份證、戶籍簿、軍官證、士兵證或護

照。未成年人假設未辦理身份證，請填寫其監護人身份證明編號，并注明關系。

5、各類處方后記中“大額處方患者意見”指根據《自治區衛生廳關于加強醫療機構門診處方治理

的通知》（桂衛醫（2021）172號）要求，三級醫院門診處方費用超過150元、二級以下（含二級）醫

院門診處方費用超過100元時，應執行患者（家屬）知情同意制度，并由患者（家屬）簽名確認。

6、各類處方后記中“或"由患者自覺填寫.以便出現特別情況時尋覓患者.

各種處方樣式

一般處方樣式

廣西XXX醫院處方箋

費別：自費離休二乙醫保（自治區、市、縣）請對號劃J

姓名：性別：年齡：

門診/住院病歷號：科別/病區和床位號：

臨床診斷：___________________________________________________________

開具日期：年月日

（底色為白色）

醫師：工號：

藥品金額￥：元收費員：

注射費￥：元審核、調配：

（收款票據請貼附處方反面）核對、發藥：

大額處方患者意見：同意不同意患者簽名：

或（患者自覺填寫）______________________________________

第16頁

急診處方樣式

廣西XXX醫院處方箋急診

費別：自費離休二乙醫保（自治區、市、縣）請對號劃J

姓名：性別：年齡：

門診/住院病歷號：科別/病區和床位號：

臨床診斷：_________________________________________________________

開具日期：年月日

（底色為淡黃色）

醫師：工號：

藥品金額￥：元收費員：____________________

注射費￥：元審核、調配：____________________

（收款票據請貼附處方反面）核對、發藥：____________________

大額處方患者意見：同意不同意患者簽名：____________________

或（患者自覺填寫）

兒科處方樣式

廣西XXX醫院處方箋兒科

費別：自費小孩統籌請對號劃J

姓名：性別：年齡：體重：

門診/住院病歷號：科別/病區—床號：

臨床診斷：______________________________________________________________

開具日期：年月日

（底色為淡綠色）

醫師：工號：

藥品金額￥：元收費員：___________________

注射費￥：元審核、調配：___________________

（收款票據請貼附處方反面）核對、發藥：___________________

大額處方患者意見：同意不同意患者監護人簽名：___________________

或（患者自覺填寫）

第18頁

麻醉藥品、第一類精神藥品處方樣式

廣西XXX醫院處方箋FT

林

（處方編號）

費別：自費離休二乙醫保（自治區、市、縣）請對號劃J

姓名：性別：年齡：

身份證明編號：______________________________________________________

門診/住院病歷號：科別/病區和床位號：

臨床診斷：__________________________________________________________

代辦人姓名：與患者關系：

代辦人身份證明編號：________________________________________________

開具日期：年月□

Rp：

（底色為淡紅色）

醫師:

藥品金額￥：_________________元收費員:

注射費￥：_________________元審核、調配:

（收款票據清貼附處方反面）核對、發藥:

大額處方患者意見：同意不同意患者簽名:

或（患者自覺填寫）_________________________________________

第二類精神藥品處方樣式

廣西XXX醫院處方箋精二

費別：自費離休二乙醫保（自治區、市、縣）請對號劃J

姓名：性別：年齡：

門診/住院病歷號：科別/病區和床位號：

臨床診斷：______________________________________________________________

開具日期：年月日

（底色為白色）

醫師：工號：

藥品金額￥：元收費員：_____________________

注射費￥：元審核、調配：_____________________

（收款票據請貼附處方反面）核對、發藥：_____________________

大額處方患者意見：同意不同意患者簽名：_____________________

或（患者自覺填寫）

五、門診病歷本封面式樣（全區各級各類醫療機構通用）

廣西壯族自治區醫院

第20頁

病歷住院號

藥物過敏：

自帶X光號

門診病歷

心電圖號

姓名：性別：出生年月日：

超聲波號

民族:婚否：職業：

CT或MRI號

工作單位：______________________________________________________

住址：___________________________________________________________