臨床結(jié)腸癌合并急性肺栓塞患者的護(hù)理

個(gè)案查房一例結(jié)腸癌合并急性肺栓塞患者的護(hù)理疾病相關(guān)知識(shí)介紹護(hù)理難點(diǎn)02病例介紹04

護(hù)理體會(huì)目

錄

contents個(gè)案查房Part01疾病相關(guān)知識(shí)介紹惡性腫瘤是VTE

的重要危險(xiǎn)因素[21:惡性腫瘤可通過(guò)促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)、激活血小板及增加循環(huán)血細(xì)胞(如血小板和白細(xì)胞)水平產(chǎn)生高凝狀態(tài)，惡性腫瘤相關(guān)治療(包括化療、靶向治療)也可通過(guò)不完全了解的機(jī)制促進(jìn)血栓形成，此外，患者特

征(如年齡、性別和既往血栓形成史)和合并癥(如肝、腎功能損害)

也是腫瘤患者血栓形成的關(guān)鍵因素。栓子肺栓塞

(PTE)血流靜脈膜正常血管靜脈血栓栓塞癥

(venousthromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成

(deep

vein

thrombosis,

DVT)

和肺栓塞

(pulmonary

embolism,PE),是第三大最常見(jiàn)的心血管疾病[1]。疾病相關(guān)知識(shí)介紹靜赫血栓DVT栓子疾病相關(guān)知識(shí)介紹流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3

1:住院腫瘤患者發(fā)生

DVT

的風(fēng)險(xiǎn)為5.4%腫瘤相關(guān)的

DVT

占

20.0%~30.0%腫瘤患者隨訪2年的

DVT

累積發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)8.0%

。研

究

發(fā)

現(xiàn)

[

4

]

:血栓事件導(dǎo)致腫瘤患者死亡的第二位原因，特別是急性肺栓塞

(acutepulmonaryembolism,APE)

。APE

是DVT的一種表現(xiàn)形式，發(fā)病率高、死亡率高，預(yù)后差。臨床上許多確診的肺栓塞患者也往往合并惡性腫瘤，兩者相互

影響，增加了這類患者的診治難度和死亡風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤合并APE起病急且兇險(xiǎn)，若未及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，積極采取有效的護(hù)理措施，是提高患者生存質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵。較小栓子可能無(wú)任何臨床癥狀；較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是APE

的唯一或首發(fā)癥狀。當(dāng)

PTE

引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“

肺梗死三聯(lián)征”,表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；

②咯血；③呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。PE

缺少特異性臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等官的基礎(chǔ)疾病。疾病相關(guān)知識(shí)介紹APE

的臨床表現(xiàn)：癥狀頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm,

或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有：肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APE

致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/min)

、

心率加快(超過(guò)90次/min)、血壓下降及發(fā)紺。疾病相關(guān)知識(shí)介紹APE

的臨床表現(xiàn)：體征個(gè)案查房Part

02病例介紹床號(hào)：X

床姓名：

XXX性別：X

性年齡

：X歲住院號(hào)：

XXXX入院日期：2024-09-19主

訴

：胸悶氣促10天診斷：1.肺動(dòng)脈栓塞；2.泌尿道梗阻；3.結(jié)腸腫瘤(多發(fā)轉(zhuǎn)移);4.膀胱占位性病變；5.高血壓；6

.下肢深靜脈栓塞；7.糖尿病；8.貧血；9.營(yíng)養(yǎng)不良|基本信息患者2023-04發(fā)現(xiàn)結(jié)腸惡性腫瘤，行手術(shù)治療，后于腫瘤醫(yī)院行8次化療，同年10月發(fā)現(xiàn)膀胱轉(zhuǎn)移灶，于外院行手術(shù)治療，后于腫瘤醫(yī)院行8次化療，2024-06

發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，共計(jì)行放療13次，2024-07-19患者腹痛，

提示腸梗阻于腫瘤醫(yī)院行小腸造瘺術(shù)?；颊?024-09-09起身時(shí)跌倒，伴四肢稍乏力，無(wú)意識(shí)喪失，胸悶氣促明顯，起身后家屬發(fā)現(xiàn)患者嘴唇發(fā)紺，

進(jìn)一步診治入院。病史資料既往史現(xiàn)病史B超提示雙腎梗阻積水血清肌酐進(jìn)行性升高，晚

間在CT引導(dǎo)下行雙側(cè)腎

盂造瘺，留置引流管，結(jié)合CT右側(cè)不排除失能。2024-09-2009-26患者疼痛評(píng)分5分，遵醫(yī)囑予多瑞吉0.5貼止

痛。09-27訴疼痛加重，

加

用多瑞吉0.5貼。2024-09-272024-09-19患者入院，予以告病危，

心電監(jiān)護(hù)，高流量呼吸

濕化治療儀氧療、抗凝

補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持

治

療

。2024-09-23氧合改善，醫(yī)囑予停用高流量氧療改為雙腔鼻

導(dǎo)管吸氧2L/min。|

治療經(jīng)過(guò)近日骨痛明顯，考慮骨轉(zhuǎn)移原因，予氯化鍶[89Sr]

、地舒單抗局部抗腫瘤，抑制胃破壞，緩

解骨痛。2024-10-232024-10-30患者出院，予出院指導(dǎo)。右腿疼痛，不伴水腫考慮與之前血栓史有關(guān)，

囑其加強(qiáng)活動(dòng)?；颊哂薪箲]情況，予阿普唑侖抗焦慮。2024-10-132024-10-15疼痛改善不明顯，,普瑞巴林75mg,po,q12h目前：多瑞吉16.8mg

奧施

康定80mg,q12h間斷：凱

紛、曲馬多2024-10-10疼痛無(wú)明顯改善，疼痛科會(huì)診加用普瑞巴林75mg,

po,qd。|

治療經(jīng)過(guò)9/13

心臟二維超：右心室擴(kuò)張、波動(dòng)減弱、輕度三尖瓣關(guān)閉不全。患者肺動(dòng)脈CTA片子查多排CT

胸部、頭顱、胸部平掃：肺、肋骨、腹腔、骼骨轉(zhuǎn)移。雙下肢血管B

超

：右側(cè)股靜脈、胭靜脈、肌間

靜脈血栓后再通。肺動(dòng)脈CTA:兩側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。腎、輸尿管、膀胱B

超

：雙腎積水、輸尿管擴(kuò)張，盆

腔、膀胱站占位。9/109/209/99/14輔助檢查個(gè)案查房Part

03護(hù)理難點(diǎn)與死神賽跑，為生命護(hù)航精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，助力康復(fù)安寧療護(hù)，讓生命的歸程更有溫度第一階段第二階段第三階段護(hù)理患

者的照片|階段性護(hù)理第一階段護(hù)理肺栓塞危險(xiǎn)分層按照2019年肺栓塞診斷和管理指南，基于肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、右心室功能和心肌損傷標(biāo)志

物等指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)分層[5]?；颊哐獕涸谡７秶鷥?nèi)，簡(jiǎn)化的肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)(sPESI)≥1分

，BNP8271.61pg/mL。患者急性肺栓塞危險(xiǎn)分層：

中/底危遵醫(yī)囑予抗凝治療(X

月X日~X

月X日~)藥名：那屈肝素鈣給藥途徑：皮下注射給藥劑量：4100IUq12h第一階段護(hù)理呼吸衰竭的護(hù)理患者血?dú)夥治觯篜aO?

?mmHg,PaCO?

?mmHg,

為I型呼吸衰竭[7]09-19:遵醫(yī)囑予經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)置初始氧流量設(shè)置為40L/min,

氧濃度100%溫度設(shè)置在35℃,2h

后進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，癥狀和PaO?改善，調(diào)整氧流量為20L/min,

氧濃度40%[8]。09-23:醫(yī)囑予停用高流量氧療改為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧2Lmin。血

氣

分

析32200通110035748801月8日一系列41月3日

1月4日一系列1

一

系

列

2397721月8日29741月2日297441月1舊7411月7日1月5日系列3307.25297.33250152150硒能5038331219抗凝治療的護(hù)理遵醫(yī)囑X

月X日予那屈肝素鈣4100IU

q12h皮下注射，出血為VTE抗凝的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)對(duì)于VTE的規(guī)范治療至關(guān)重要。出血的觀察觀察患者有無(wú)出血情況，如：√

出血較輕微(如皮下瘀點(diǎn)瘀斑、鼻出血、牙齦出血、傷口不易止血等),壓迫止血后可繼續(xù)用藥，并觀察后續(xù)有無(wú)出血及出血量。

√

出血較為嚴(yán)重，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血需要立即停藥；嚴(yán)重出血包括 腦出血(表現(xiàn)為突然的頭痛、意識(shí)障礙、肢體偏癱等),呼吸道出血(表現(xiàn)為咯血等),消化道出血(表現(xiàn)為嘔血、便血等),

泌尿系統(tǒng)出血(表現(xiàn)為血尿等)。患者出血高風(fēng)險(xiǎn)[9],需加強(qiáng)出血的觀察及預(yù)防護(hù)理第一階段護(hù)理第一階段護(hù)理抗凝治療的護(hù)理出血的預(yù)防護(hù)理√使用軟毛的牙刷注意動(dòng)作輕緩，不要過(guò)猛，避免跌倒、碰撞以及可引起身體傷害的劇烈運(yùn)動(dòng)。√

保持大便通暢，預(yù)防便秘?！瘫O(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)等及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性出血。√

若需手術(shù)，需要和醫(yī)生確認(rèn)是否需停用抗凝藥物。D-二聚體參考值(<0.55mg/L)25.215.2412.58.24

8.861月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月5日纖維蛋白原參考值(2-4g/L)4.48

4.554.232.211月1日

1月2日1月3日

1月4日4.481月5日5

4.5

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0302520151050|●踝泵運(yùn)動(dòng)[11]頻率：建議踝泵運(yùn)動(dòng)每次20～30組，每天10~15次。方法：建議踝關(guān)節(jié)從中立位緩慢勻速達(dá)背伸30°,停留3s

后再緩慢回復(fù)到中立位，停留3s?！翊颊叻窝òY狀穩(wěn)定后盡早下床?！裰笇?dǎo)患者飲水1500～2500ml/d。第一階段護(hù)理DVT

的預(yù)防護(hù)理患者9/19Caprini

評(píng)分：5分，血栓高風(fēng)險(xiǎn)[10]基礎(chǔ)預(yù)防+藥物預(yù)防+機(jī)械預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防第一階段護(hù)理心源性猝死的預(yù)防護(hù)理√生命體征觀察：有無(wú)心源性猝死前驅(qū)期癥狀，如心律失常和心衰癥狀，患者有神志，血壓，脈搏，體溫，呼吸的明顯改變和外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)。√嚴(yán)格心電監(jiān)護(hù)，床旁備好除顫儀，搶救車，密切觀察心電波形的動(dòng)態(tài)變

化，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生并啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)。√

少量多餐勿過(guò)飽；減少不良刺激，避免情緒激動(dòng)；加強(qiáng)休息，促進(jìn)睡眠，

預(yù)防用力排便。√定時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)指標(biāo)狀況，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充，保證電解質(zhì)平衡?！?/p>

遵醫(yī)囑應(yīng)用重組腦鈉利肽，監(jiān)測(cè)患者BNP

的變化?；颊連NP:8271.6pg/mL有猝死的風(fēng)險(xiǎn)[12]√

早期預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)血清肌酐和維護(hù)液體平衡，

每日尿量減少(低于0.5ml/kg/h)

和血清肌酐顯

著上升都是預(yù)警信號(hào)[15]?！?/p>

做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)√

在造影檢查前，為患者提供充足的口服液體(或

靜脈液體擴(kuò)容)。√

準(zhǔn)確記錄患者24h出入液量?！虆f(xié)助醫(yī)師行腎穿刺留置留置引流管，并做好腎造瘺管的護(hù)理。9/20患者肌酐：282ummol/L腎小球?yàn)V過(guò)率：23m/min患者有急性衰竭的危險(xiǎn)[13.14]第一階段護(hù)理腎功能衰竭的預(yù)防護(hù)理腎功能衰竭的預(yù)防護(hù)理9/23患者腎造瘺管引流不暢，考慮脫位，9/24CT

引導(dǎo)下再次行腎盂造瘺。10/9,患者穿刺點(diǎn)疑似感染，皮膚學(xué)組會(huì)診，指導(dǎo)碘伏消毒一藻酸鹽陰離子敷料覆蓋一無(wú)菌紗布，3天/次?！虒?shí)施最大無(wú)菌化屏障及無(wú)菌操作[17]√

置管敷料處滲血、潮濕等情況，及時(shí)更換敷料患者住院期間未再發(fā)生導(dǎo)管脫位及穿刺點(diǎn)感染。271.8262

36030095

134

971月1日1月2日

1月7日估算腎小球?yàn)V過(guò)率(單位：m/min)采用透明薄膜敷料、導(dǎo)管固定貼+腰帶提高腎造瘺管固定效果[16]施

.

形

誠(chéng)

督商

足

聯(lián)

W8889世理*

w

進(jìn)免量

通費(fèi)共●經(jīng)流法

描

量利性業(yè)性自寢少應(yīng)

9

,

情

量

-

多

證

，,

棒，海fa計(jì)

W

件連

位法

A地W

典

畫(huà)施

畫(huà)

性

Wnt肌酐參考值(44-132ummol/L)第一階段護(hù)理預(yù)防穿刺點(diǎn)感染√

積極實(shí)施手衛(wèi)生監(jiān)督干預(yù)措施管路固定40020008080402007123量回涂不*成不買監(jiān)中許制量黃作1月1日1月2日

1月3

日1月4

日

1月5

日

1

月6

日9564留造德要留置病人非計(jì)到性放警急險(xiǎn)因素夏核愿算路的輛究進(jìn)族5225n:8需碼36營(yíng)養(yǎng)支持的管理營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NRS2002

住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分(高風(fēng)險(xiǎn))患者食欲不佳，進(jìn)食量少患者體重65kg每日所需能量為25-30kJ/(kg

·d)[18,19]靜脈營(yíng)養(yǎng)：卡文1440ml+丙氨谷氨胺10g

1000Kcal口服營(yíng)養(yǎng)液：瑞代500mlgd450Kcal√蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.0~1.5

g/(kg

·d)√飲食指導(dǎo)：進(jìn)食不宜過(guò)稀，減少小腸液從造口排出過(guò)多，盡量減少易產(chǎn)氣食物的攝入營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診予靜脈營(yíng)養(yǎng)+口服營(yíng)養(yǎng)液蓮性抄媒養(yǎng)你復(fù)勒此并首理專家兒(202)顏)經(jīng)調(diào)整后熱者仍不能通過(guò)日常膳食滿足營(yíng)薦鳶

求時(shí)，顧加用較高能量密度的口服營(yíng)養(yǎng)充(anl

m

u

supglerei,0NS);經(jīng)膳食兩整后仍存

在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，寢進(jìn)一步予以營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，必要時(shí)給予改善食欲的藥物，使用暢內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或暢外營(yíng)養(yǎng)支持。性薦意見(jiàn)：1)腫癬康復(fù)斷患者可參考健臨人西后庫(kù).按不網(wǎng)體力活動(dòng)就況，予2-M量。(C.41【2如存在描人不足。需考慮范典強(qiáng)入斷量

密度大，三T白蛋白參考值(40-55g/L)32.8

30.3

31.91月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月

5日血紅蛋白參考值(130-175g/L)10190

8885

901月1日

1月2日

1月3日

1月4日

1月5日性

評(píng)

西

南一項(xiàng)納人50阿AKI

患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，

這到輕度負(fù)就平街或輕度正置平面對(duì)應(yīng)的熱量攝

人約為25kcal-kg”-d"",另一項(xiàng)BCT

結(jié)果顯示，

與

9kodl-kg

能量攝人比較，較高的能量提人

(40Lalk“d”

房不能對(duì)AKI患者帶來(lái)里顯著的

正屬平面，反面噴加高血磨，高甘油三醋血癥發(fā)病

率和液體負(fù)荷“。

KDEGO當(dāng)南推養(yǎng)AKI

患者的能

量

強(qiáng)

人

為

2

-

0

、其中碳水此合物

量為3-5gkgd,

鼎防量為0.8-L0gkg'd",第二階段護(hù)理患者每日所需能量為1625~1950Kcal110100908040302010026.9

28.310/10疼痛科會(huì)診疼痛治療方案：√

奧施康定80mgQ12H+多瑞吉16.8mg+普瑞巴林75mgg12h(長(zhǎng)期使

用

)√爆發(fā)性疼痛時(shí)加用氟比洛芬或曲馬多√期間發(fā)生全身皮膚癌癢口服氯雷他定10mg,gd+外涂爐甘石患者骨痛明顯，考慮骨轉(zhuǎn)移原因，10/25疼痛科會(huì)診予氯化鍶[89Sr]止痛。氯化鍶89Sr

是目前臨床用于腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療最常用的放射性藥物?！?/p>

與鈣有相似的體內(nèi)分布過(guò)程，具有良好的親骨性，濃集于骨代謝活躍的病灶部位；√

在體內(nèi)骨組織中射程3mm,軟組織中最大射程約

8mm,

對(duì)骨周圍組織輻射少；√發(fā)射純?chǔ)律渚€，對(duì)周圍環(huán)境及人員無(wú)輻射危害，患者、

醫(yī)護(hù)人員和家屬都不需要進(jìn)行特殊輻射防護(hù)；疼痛管理疼痛評(píng)估vas

疼痛評(píng)分量表第二階段護(hù)理4-ati11a1aa

i

省a#…a1t11a