醫(yī)療賠償協(xié)議書(shū)的模板

醫(yī)療賠償協(xié)議書(shū)的模板甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱(chēng)]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]乙方（患者或其家屬）：姓名：[患者或家屬姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)并導(dǎo)致乙方遭受損害，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就醫(yī)療損害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療事件基本情況（一）診療經(jīng)過(guò)乙方于[具體日期]因[具體病情]到甲方處就診，甲方對(duì)乙方進(jìn)行了[具體診療措施，如檢查項(xiàng)目、治療手段等]。在診療過(guò)程中，乙方認(rèn)為甲方存在[具體過(guò)錯(cuò)行為，如誤診、誤治、操作不當(dāng)?shù)萞，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)[具體損害后果，如身體損傷、病情加重、并發(fā)癥等]。（二）醫(yī)療鑒定情況（如有）雙方共同委托[鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]對(duì)本次醫(yī)療事件進(jìn)行了鑒定，該鑒定機(jī)構(gòu)于[鑒定日期]出具了[鑒定報(bào)告名稱(chēng)]，鑒定結(jié)論為[具體鑒定結(jié)論，如甲方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與乙方損害后果之間存在因果關(guān)系等]。二、賠償金額及支付方式（一）賠償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付醫(yī)療損害賠償款共計(jì)人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]），該賠償款包括但不限于乙方因本次醫(yī)療損害所遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如有）、精神損害撫慰金等各項(xiàng)損失。（二）支付方式甲方應(yīng)按照以下方式向乙方支付賠償款：1.首付款：本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付賠償款的[X]%，即人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]）。2.尾款：甲方在收到乙方提供的符合本協(xié)議約定的全部資料后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付剩余賠償款，即人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]）。（三）支付賬戶(hù)乙方指定以下賬戶(hù)為收款賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：[銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[賬戶(hù)姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療損害賠償相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于病歷資料、診斷證明、費(fèi)用清單、鑒定報(bào)告等。對(duì)乙方主張的賠償項(xiàng)目和金額有提出異議和進(jìn)行核實(shí)的權(quán)利。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款。對(duì)乙方的個(gè)人信息和隱私予以保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。積極配合乙方處理與本次醫(yī)療損害賠償相關(guān)的后續(xù)事宜，如協(xié)助辦理保險(xiǎn)理賠等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得賠償款。對(duì)甲方支付賠償款的情況進(jìn)行監(jiān)督，如甲方未按照約定支付賠償款，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)向甲方提供與本次醫(yī)療損害賠償相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，并保證資料的真實(shí)性和合法性。在收到甲方支付的賠償款后，向甲方出具收款憑證。不得再就本次醫(yī)療損害事宜向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用，包括但不限于通過(guò)訴訟、仲裁等方式。對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容予以保密，未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]），并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供的資料不真實(shí)、不完整或存在虛假內(nèi)容，甲方有權(quán)要求乙方退還已支付的賠償款，并承擔(dān)甲方因此遭受的損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，再就本次醫(yī)療損害事宜向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]），并退還甲方已支付的全部賠償款。3.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]），并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。（三）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)出的通知或其他文件，應(yīng)以書(shū)面形式送達(dá)對(duì)方。送達(dá)方式包括但不限于直接送達(dá)、郵寄送達(dá)、電子郵件送達(dá)等。以郵寄方式送達(dá)的，以郵件簽收之日為送達(dá)日期；郵件被退回的，以退回之日視為送達(dá)日期。