零售定點(diǎn)藥店醫(yī)保培訓(xùn)考核試題(+答案)

零售定點(diǎn)藥店醫(yī)保培訓(xùn)考核試題(+答案)一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括（）。A.安全規(guī)范B.公開透明C.結(jié)余優(yōu)先D.便民高效2.零售定點(diǎn)藥店通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳的藥品銷售數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)與實(shí)際銷售情況一致，且保存期限不得少于（）。A.1年B.2年C.3年D.5年3.參保人員使用醫(yī)保電子憑證購藥時，藥店工作人員需核實(shí)的信息不包括（）。A.醫(yī)保電子憑證與購藥人身份是否一致B.參保人員是否為藥店會員C.醫(yī)保電子憑證是否在有效期內(nèi)D.購藥行為是否符合醫(yī)保支付范圍4.以下哪類藥品可納入基本醫(yī)療保險藥品目錄（）。A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.國家藥品監(jiān)督管理局撤銷批準(zhǔn)文號的藥品C.符合臨床必需、安全有效、價格合理的藥品D.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品5.零售定點(diǎn)藥店為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)（）。A.先收取現(xiàn)金，再定期向醫(yī)保部門申請報銷B.通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時上傳費(fèi)用明細(xì)，完成直接結(jié)算C.要求參保人員自行到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷D.僅對部分高價藥品提供直接結(jié)算6.根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議后，（）內(nèi)不得再次申請醫(yī)保定點(diǎn)。A.1年B.2年C.3年D.5年7.參保人員要求超量購買醫(yī)保目錄內(nèi)的慢性病藥品（如高血壓藥），藥店正確的做法是（）。A.按照參保人員要求銷售，只要不超過單次最大劑量B.拒絕銷售，要求參保人員提供醫(yī)生開具的超量處方C.登記參保人員信息后銷售，并記錄備注D.告知參保人員需到醫(yī)院購買8.以下不屬于醫(yī)保基金禁止支付的情形是（）。A.參保人員使用醫(yī)保卡在藥店購買化妝品B.參保人員因打架斗毆受傷，在藥店購買的外傷用藥C.參保人員憑醫(yī)院處方購買醫(yī)保目錄內(nèi)的降血糖藥D.藥店將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算9.零售定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)至少配備（）名熟悉醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員。A.1B.2C.3D.410.醫(yī)保藥品“甲類目錄”與“乙類目錄”的區(qū)別是（）。A.甲類目錄藥品價格更高，乙類目錄價格更低B.甲類目錄由國家統(tǒng)一制定，乙類目錄由省級調(diào)整C.甲類目錄需個人先自付一定比例，乙類目錄全額報銷D.甲類目錄藥品僅限醫(yī)院使用，乙類目錄可在藥店使用11.藥店發(fā)現(xiàn)參保人員使用他人醫(yī)保電子憑證冒名購藥，應(yīng)當(dāng)（）。A.配合操作，賺取醫(yī)保費(fèi)用B.拒絕結(jié)算，并向醫(yī)保部門報告C.登記后正常結(jié)算，不干涉D.要求參保人員提供授權(quán)書后結(jié)算12.定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年13.以下關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理的說法，錯誤的是（）。A.指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個渠道，滿足參保患者用藥需求B.藥店需具備藥品供應(yīng)保障能力和醫(yī)保結(jié)算能力C.參保人員在藥店購買“雙通道”藥品，費(fèi)用不可納入醫(yī)保報銷D.“雙通道”藥品需執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策14.零售定點(diǎn)藥店因違規(guī)被暫停醫(yī)保協(xié)議的，暫停期間（）。A.可繼續(xù)為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)B.不得開展醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，但可繼續(xù)銷售非醫(yī)保藥品C.需關(guān)閉門店整改D.可部分恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算，視整改情況而定15.參保人員持外配處方到藥店購藥，藥店應(yīng)當(dāng)（）。A.僅核對處方簽名，不審核藥品信息B.審核處方的有效性、合法性和合理性后，方可調(diào)配C.直接調(diào)配，無需留存處方D.要求參保人員重新開具電子處方16.醫(yī)保基金的監(jiān)督管理部門不包括（）。A.縣級以上醫(yī)療保障行政部門B.財政部門C.衛(wèi)生健康部門D.市場監(jiān)管部門17.零售定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)建立的醫(yī)保管理制度不包括（）。A.醫(yī)保藥品管理制度B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度C.參保人員隱私保護(hù)制度D.會員積分獎勵制度18.參保人員使用醫(yī)保卡在藥店購買中藥飲片，以下說法正確的是（）。A.所有中藥飲片均可醫(yī)保支付B.需符合醫(yī)保藥品目錄中的中藥飲片范圍C.中藥飲片屬于滋補(bǔ)類藥品，不可醫(yī)保支付D.僅單味使用的中藥飲片可醫(yī)保支付19.藥店因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算錯誤，正確的處理方式是（）。A.自行調(diào)整系統(tǒng)數(shù)據(jù)，無需上報B.及時聯(lián)系參保人員退還多收費(fèi)用，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告C.隱瞞故障，繼續(xù)使用原系統(tǒng)結(jié)算D.要求參保人員承擔(dān)錯誤費(fèi)用20.以下哪種行為屬于欺詐騙保（）。A.藥店如實(shí)上傳醫(yī)保藥品銷售數(shù)據(jù)B.參保人員憑本人處方購買醫(yī)保藥品C.藥店將非醫(yī)保藥品錄入醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算D.藥店按規(guī)定對醫(yī)保藥品進(jìn)行價格公示二、多項選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.零售定點(diǎn)藥店的基本義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和限定支付范圍B.為參保人員提供藥品咨詢、用藥指導(dǎo)等服務(wù)C.配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查D.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)2.以下屬于醫(yī)保基金使用禁止行為的是（）。A.誘導(dǎo)參保人員重復(fù)購藥B.虛構(gòu)藥品銷售記錄C.按實(shí)際銷售情況上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.將醫(yī)保藥品換成保健品銷售3.零售定點(diǎn)藥店需對參保人員的哪些信息履行保密義務(wù)（）。A.姓名、身份證號B.醫(yī)保卡號、消費(fèi)記錄C.疾病診斷信息D.聯(lián)系方式4.外配處方的審核內(nèi)容包括（）。A.處方醫(yī)師是否具有合法資格B.處方日期是否在有效期內(nèi)（一般不超過3天）C.藥品名稱、劑量、用法是否清晰D.藥品是否符合參保人員臨床診斷5.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括（）。A.無需攜帶實(shí)體卡，方便快捷B.支持線上線下多場景使用C.安全性高，防止冒用D.僅限本人使用，不可授權(quán)他人6.零售定點(diǎn)藥店被終止醫(yī)保協(xié)議的情形包括（）。A.因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議被解除協(xié)議B.被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》C.連續(xù)12個月未開展醫(yī)保藥品銷售業(yè)務(wù)D.主動申請終止協(xié)議并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意7.以下關(guān)于醫(yī)保藥品價格管理的說法，正確的是（）。A.藥店需對醫(yī)保藥品進(jìn)行明碼標(biāo)價B.醫(yī)保藥品價格不得高于省級藥品集中采購平臺中選價格C.藥店可自行提高醫(yī)保藥品價格，只要標(biāo)注清楚D.藥店需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告藥品價格變動情況8.參保人員在藥店使用醫(yī)保結(jié)算時，藥店需留存的憑證包括（）。A.醫(yī)保電子憑證使用記錄B.外配處方原件或電子影像C.藥品銷售清單D.參保人員簽字確認(rèn)的結(jié)算單9.零售定點(diǎn)藥店需建立的醫(yī)保檔案包括（）。A.醫(yī)保藥品進(jìn)、銷、存臺賬B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報表C.醫(yī)保檢查整改記錄D.員工醫(yī)保培訓(xùn)記錄10.以下哪些行為可能導(dǎo)致藥店被暫停醫(yī)保協(xié)議（）。A.未按規(guī)定保管醫(yī)保藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)B.發(fā)生輕微違規(guī)行為，經(jīng)提醒后及時整改C.拒絕配合醫(yī)保部門檢查D.1年內(nèi)累計3次未按時報送醫(yī)保數(shù)據(jù)11.醫(yī)保藥品目錄中的“限定支付范圍”是指（）。A.藥品僅在特定疾病、特定人群或特定場景下可醫(yī)保支付B.藥店需嚴(yán)格審核參保人員是否符合限定條件C.參保人員不符合限定條件時，藥品費(fèi)用由個人自付D.所有情況下均可醫(yī)保支付12.零售定點(diǎn)藥店的醫(yī)保管理人員職責(zé)包括（）。A.組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)B.監(jiān)督藥店醫(yī)保服務(wù)行為C.處理參保人員醫(yī)保投訴D.定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯報工作13.以下關(guān)于醫(yī)保基金“總額控制”的說法，正確的是（）。A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥店通過協(xié)議約定年度醫(yī)保基金支付總額B.超過總額部分由藥店自行承擔(dān)C.總額控制不影響參保人員正常購藥需求D.藥店可通過誘導(dǎo)多購藥突破總額限制14.參保人員投訴藥店存在醫(yī)保違規(guī)行為時，醫(yī)保部門可能采取的措施有（）。A.調(diào)取藥店醫(yī)保監(jiān)控視頻B.核查藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)C.對藥店負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談D.直接暫停藥店醫(yī)保協(xié)議15.零售定點(diǎn)藥店需公示的醫(yī)保信息包括（）。A.醫(yī)保藥品目錄清單B.醫(yī)保結(jié)算流程C.醫(yī)保監(jiān)督投訴電話D.員工銷售業(yè)績排名三、判斷題（共15題，每題1分，共15分）1.零售定點(diǎn)藥店可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)轉(zhuǎn)借其他藥店使用。（）2.參保人員使用醫(yī)保電子憑證購藥時，藥店無需核實(shí)身份，直接結(jié)算即可。（）3.醫(yī)保藥品“乙類目錄”藥品費(fèi)用需先由個人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保規(guī)定報銷。（）4.藥店可以將非醫(yī)保藥品與醫(yī)保藥品混放，但需在銷售時區(qū)分結(jié)算。（）5.參保人員要求將醫(yī)保藥品換成保健品，藥店為提高銷量可配合操作。（）6.零售定點(diǎn)藥店只需在營業(yè)時間內(nèi)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，非營業(yè)時間可拒絕。（）7.藥店因裝修暫停營業(yè)，需提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報備。（）8.醫(yī)保基金是參保人員的“救命錢”，藥店不得挪用或侵占。（）9.參保人員持過期處方（超過3天）到藥店購藥，藥店可直接調(diào)配。（）10.零售定點(diǎn)藥店的醫(yī)保藥品庫存數(shù)據(jù)無需與實(shí)際銷售數(shù)據(jù)一致。（）11.藥店發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)異常，應(yīng)立即停止使用并報告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（）12.參保人員的醫(yī)保消費(fèi)記錄屬于個人隱私，藥店不得向任何第三方提供。（）13.醫(yī)保藥品目錄每年調(diào)整一次，藥店需及時更新系統(tǒng)內(nèi)的藥品信息。（）14.藥店為吸引參保人員，可承諾“醫(yī)保消費(fèi)返現(xiàn)”。（）15.零售定點(diǎn)藥店被解除醫(yī)保協(xié)議后，可繼續(xù)使用原醫(yī)保標(biāo)識。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述零售定點(diǎn)藥店在醫(yī)保藥品管理中需遵守的“三專管理”要求。2.列舉5種零售定點(diǎn)藥店常見的欺詐騙保行為。3.參保人員持外配處方到藥店購藥，藥店需完成哪些審核步驟？4.簡述醫(yī)保電子憑證的使用流程（從參保人員到店購藥至結(jié)算完成）。5.零售定點(diǎn)藥店被醫(yī)保部門檢查時，需配合提供哪些材料？五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：某藥店為提升銷售額，將非醫(yī)保藥品（如維生素C咀嚼片）的外包裝更換為醫(yī)保藥品（如維生素C片）的包裝，并通過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。問題：該藥店的行為是否屬于欺詐騙保？請說明理由，并列舉可能的處罰措施。案例2：參保人張某持醫(yī)生開具的“高血壓藥（每日1片，30天量）”處方到藥店購藥，要求購買60天量（2盒），聲稱“平時藥吃得快，想多備點(diǎn)”。藥店工作人員未審核處方用量，直接為其結(jié)算2盒藥品費(fèi)用。問題：藥店的做法是否合規(guī)？若不合規(guī)，違反了哪些規(guī)定？正確的處理方式是什么？案例3：某藥店因系統(tǒng)故障，導(dǎo)致20名參保人員的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用多扣了50元/人。藥店發(fā)現(xiàn)后，未主動聯(lián)系參保人員，而是將多扣的1000元存入藥店賬戶。問題：藥店的行為是否違規(guī)？請說明理由，并指出正確的補(bǔ)救措施。答案一、單項選擇題1.C2.D3.B4.C5.B6.A7.B8.C9.A10.B11.B12.A13.C14.B15.B16.D17.D18.B19.B20.C二、多項選擇題1.ABCD2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABD8.ABCD9.ABCD10.ACD11.ABC12.ABCD13.ABC14.ABC15.ABC三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.√9.×10.×11.√12.√13.√14.×15.×四、簡答題1.“三專管理”指：專人管理：配備專職或兼職醫(yī)保藥品管理人員，負(fù)責(zé)藥品采購、驗收、儲存等環(huán)節(jié)；專柜存放：醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品分柜存放，有明確標(biāo)識；專賬記錄：建立獨(dú)立的醫(yī)保藥品進(jìn)銷存臺賬，記錄藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、供應(yīng)商等信息，確保賬物一致。2.常見欺詐騙保行為包括：串換藥品：將非醫(yī)保藥品、保健品等替換為醫(yī)保藥品結(jié)算；虛構(gòu)交易：偽造藥品銷售記錄，虛增醫(yī)保費(fèi)用；誘導(dǎo)冒名：誘導(dǎo)參保人員使用他人醫(yī)保憑證購藥；超量銷售：未按處方用量銷售醫(yī)保藥品，導(dǎo)致基金過度支付；虛假宣傳：以“醫(yī)保返現(xiàn)”“免費(fèi)贈藥”等方式誘導(dǎo)參保人員多購藥。3.審核步驟包括：處方有效性審核：檢查處方醫(yī)師是否具備合法資質(zhì)（如執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師），處方是否有醫(yī)師簽名或電子簽章；處方時效性審核：確認(rèn)處方開具日期是否在有效期內(nèi)（一般不超過3天）；藥品合理性審核：核對藥品名稱、劑量、用法與參保人員臨床診斷是否相符，避免超量、重復(fù)用藥；醫(yī)保合規(guī)性審核：確認(rèn)藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，是否符合限定支付范圍（如適應(yīng)癥、人群等）。4.使用流程：參保人員到店購藥，選擇醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；藥店工作人員核對參保人員身份（通過醫(yī)保電子憑證二維碼或身份證）；參保人員通過醫(yī)保電子憑證小程序或APP出示二維碼；藥店掃描二維碼，系統(tǒng)自動驗證參保狀態(tài)及醫(yī)保賬戶信息；上傳藥品費(fèi)用明細(xì)至醫(yī)保信息系統(tǒng)，系統(tǒng)自動計算醫(yī)保報銷金額和個人自付金額；參保人員確認(rèn)費(fèi)用后，完成結(jié)算（醫(yī)保基金支付部分由系統(tǒng)直接劃扣，個人自付部分由參保人員支付）；藥店打印結(jié)算憑證，參保人員簽字確認(rèn)（或電子確認(rèn)）。5.需配合提供的材料包括：醫(yī)保藥品進(jìn)銷存臺賬（含采購發(fā)票、驗收記錄、銷售記錄）；醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報表（近3個月或檢查周期內(nèi)的結(jié)算數(shù)據(jù)）；外配處方原件或電子影像（近3個月）；醫(yī)保系統(tǒng)操作日志（含異常交易記錄）；員工醫(yī)保培訓(xùn)記錄（近1年）；藥品價格公示資料（如價簽、電子屏截圖）。五、案例分析題案例1：屬于欺詐騙保行為。理由：藥店通過更換藥品包裝，將非醫(yī)保藥品偽造成醫(yī)保藥品，虛構(gòu)醫(yī)保藥品銷售記錄，騙取醫(yī)保基金。處罰措施：根據(jù)《醫(yī)