2025年護理文書書寫試題附答案

2025年護理文書書寫試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關于護理文書書寫原則的描述，錯誤的是（）A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規范C.可使用刮擦、粘貼方式修改D.體現護理措施的連續性2.體溫單中，物理降溫后30分鐘測量的體溫應記錄為（）A.紅圈“○”，以紅虛線與降溫前體溫相連B.藍圈“○”，以藍虛線與降溫前體溫相連C.紅叉“×”，以紅實線與降溫前體溫相連D.藍叉“×”，以藍實線與降溫前體溫相連3.住院患者首次護理記錄應在入院后（）內完成A.1小時B.2小時C.4小時D.8小時4.護理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.護理問題B.護理措施C.護理結果D.護理目標5.手術護理記錄單中，“手術物品清點”需由（）雙人核對并簽名A.手術醫生與巡回護士B.器械護士與巡回護士C.麻醉醫生與器械護士D.手術醫生與麻醉醫生6.出入量記錄單中，“入量”不包括（）A.靜脈輸液量B.食物含水量C.引流液量D.口服藥液量7.電子護理文書修改時，應保留（）A.原記錄內容B.刪除原記錄C.僅標注修改人D.覆蓋原記錄8.危重患者護理記錄的書寫頻率應（）A.每2小時1次B.根據病情變化隨時記錄C.每日1次D.每班1次9.體溫單中，大便次數“/3”表示（）A.3天未解大便B.3次/天C.未解大便D.3天未解大便，今日解1次10.護理文書中，實習護士書寫的記錄需由（）審核簽名A.護士長B.帶教護士C.主管醫生D.科主任二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選均不得分）1.護理文書的法律意義包括（）A.反映護理行為的合法性B.作為醫療糾紛的證據C.體現護理質量D.僅用于內部質量檢查2.體溫單的繪制內容包括（）A.體溫、脈搏、呼吸B.血壓、體重C.大便次數、出入量D.手術日期、出院日期3.護理記錄單（一般患者）的書寫內容應包括（）A.患者主訴與癥狀B.護理評估結果C.實施的護理措施D.患者對措施的反應4.手術護理記錄單需填寫的內容有（）A.患者姓名、手術名稱B.術中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點結果D.患者術后去向5.出入量記錄的注意事項包括（）A.準確記錄單位（ml）B.夜間入量與出量分開統計C.注明引流液的顏色、性質D.飲食含水量需估算（如米飯含水量約60%）三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.護理文書中，眉欄（姓名、床號、住院號）可簡寫為“2床”“張”。（）2.體溫單中，患者外出未測體溫時，應在相應時間欄標注“外出”。（）3.護理記錄中，“患者訴疼痛”需記錄疼痛評分（如NRS6分）。（）4.電子護理文書打印后，需手寫簽名，不可使用電子簽名。（）5.出入量記錄單中，“尿量”應每24小時總結一次，記錄于體溫單。（）四、案例分析題（共35分）案例1（15分）：患者王某，男，65歲，因“突發胸痛2小時”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院時T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，神清，痛苦面容，訴“心前區壓榨性疼痛，評分7分（NRS）”。立即給予吸氧（2L/min）、心電監護、建立靜脈通路（硝酸甘油5μg/min泵入），遵醫囑急查心肌酶譜、凝血功能。10:30疼痛緩解至3分，11:00復查BP130/85mmHg，P90次/分。要求：根據上述信息，按PIO模式書寫10:00-11:00時段的護理記錄（需包含時間、內容、簽名）。案例2（20分）：某護士為術后患者李某（闌尾切除術，腰麻）書寫的護理記錄如下：“8:00患者回病房，神清，訴切口疼痛。8:30遵醫囑予布洛芬0.4g口服。9:00患者未訴不適。”要求：指出該記錄的5項缺陷，并說明修改建議。五、操作題（共20分）題目：根據以下信息繪制體溫單（部分時段），要求標注符號、連線規范。患者張某，女，40歲，住院號001234，床號3床。-8月1日8:00T37.2℃，P88次/分，R18次/分；-8月1日14:00T38.5℃（口溫），予溫水擦浴；-8月1日14:30物理降溫后復測T37.8℃；-8月1日20:00T37.0℃；-8月2日8:00T36.8℃；-手術日期：8月2日（標記“※”）。參考答案一、單項選擇題1.C（護理文書修改需用雙線劃在錯字上，保留原記錄，不可刮擦、粘貼）2.A（物理降溫后體溫用紅圈“○”表示，紅虛線連接降溫前體溫）3.C（首次護理記錄需在入院后4小時內完成）4.C（PIO模式中O為Outcome，即護理結果）5.B（手術物品清點由器械護士與巡回護士雙人核對簽名）6.C（引流液屬于“出量”，入量包括口服、靜脈、食物含水等）7.A（電子文書修改需保留原記錄，顯示修改痕跡）8.B（危重患者護理記錄需根據病情變化隨時記錄，病情穩定后可延長間隔）9.A（“/3”表示3天未解大便，“3/”表示今日解3次）10.B（實習護士記錄需帶教護士審核簽名）二、多項選擇題1.ABC（護理文書具有法律證據作用，不僅用于內部檢查）2.ABCD（體溫單包含生命體征、一般情況及醫療事件記錄）3.ABCD（一般護理記錄需體現評估-措施-反應的完整過程）4.ABCD（手術記錄需涵蓋患者信息、術中關鍵環節及物品清點）5.ACD（出入量統計以24小時為周期，夜間與日間合并統計，需注明性質）三、判斷題1.×（眉欄需完整填寫姓名、床號、住院號，不可簡寫）2.√（外出未測體溫時標注“外出”，避免空項）3.√（疼痛需量化評分，體現評估的準確性）4.×（電子簽名需符合《電子簽名法》，打印后可手寫或電子簽名）5.√（24小時出入量需總結并記錄于體溫單“尿量”欄）四、案例分析題案例1參考答案（15分）：10:00-11:00護理記錄10:00患者神清，痛苦面容，主訴“心前區壓榨性疼痛，NRS評分7分”；T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；已予吸氧2L/min、心電監護、硝酸甘油5μg/min泵入；急查心肌酶譜、凝血功能（標本已送檢）。（P：急性疼痛與心肌缺血缺氧有關）（5分）10:30患者訴疼痛緩解至NRS3分；P98次/分，BP135/88mmHg；硝酸甘油泵入通暢，局部無滲液。（I：實施吸氧、藥物鎮痛；O：疼痛評分降低，生命體征平穩）（5分）11:00復查BP130/85mmHg，P90次/分；心電監護示竇性心律，無ST段抬高；患者情緒平穩，未訴其他不適。（I：持續監測生命體征；O：生命體征穩定）（5分）記錄護士：李芳（簽名）案例2缺陷與修改建議（20分）：缺陷1：未記錄生命體征（如BP、P、R）。（2分）修改建議：補充“回病房時P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg”。（2分）缺陷2：疼痛描述不具體（未記錄評分）。（2分）修改建議：改為“訴切口疼痛，NRS評分5分”。（2分）缺陷3：未記錄護理評估（如切口情況、敷料是否干燥）。（2分）修改建議：補充“查看切口敷料干燥，無滲血滲液”。（2分）缺陷4：未記錄用藥后觀察（如疼痛緩解時間、效果）。（2分）修改建議：改為“9:00患者訴切口疼痛緩解至NRS2分”。（2分）缺陷5：未體現護理措施的連續性（如體位指導）。（2分）修改建議：補充“指導取半臥位，減少切口張力”。（2分）五、操作題參考答案（20分）（注：此處以文字描述繪制要點，實際需用表格呈現）1.眉欄填寫：姓名“張某”，床號“3”，住院號“001234”，日期“8月1日-8月2日”。（2分）2.8月1日8:00：口溫37.2℃用藍“●”標注于37℃與37.5℃之間；脈搏88次/分用紅“●”標注于80-90次/分之間；呼吸18次/分用藍“○”標注于18次/分處。（4分）3.8月1日14:00：口溫38.5℃用藍“●”標注于38℃與39℃之間（具體位置38.5℃）；物理降溫（溫水擦浴）在該時間欄右上角標注“溫擦”。（4分）4