臨床腸腔外氣體影像辨別

腸腔外氣體的影像辨識腸腔外氣體辨識的意義◆辨識腸腔外氣體是對臨床工作產生影響的重要發現√

胃腸造影檢查的絕對禁忌癥對于腸梗阻患者即懷疑穿孔、需急診手術√

新生兒腸壁積氣，需禁食、胃腸減壓，必要時手術4個腸腔外氣體最常見的位置如下：◆腹膜腔內積氣(氣腹)

(經常被稱為游離氣體)◆腹膜后積氣◆腸壁內積氣(腸壁積氣)◆膽道系統內積氣(膽道積氣)類腹腔內游離氣體腹腔內游離氣體的征象按常見程度排序：◆膈下游離氣體◆腸壁兩側可視征◆鐮狀韌帶可視征腹腔內游離氣體的征象(1)膈下游離氣體◆游離氣體通常表現為膈肌下方平行于膈面的新月形透亮影◆新月形的大小大致與游離氣體的量呈正比◆CT

在檢測腹腔內少量游離氣體方面具有很高的敏感性，但傳統X

線成像往

往是最常用的首先方法雙側膈下可見較薄新月形

氣體影，提示膈下游離氣

體。該患者3天前行手術

治療，在成人中，游離氣

體最多持續至術后7天，且氣體量逐漸減少仰臥位上腹部軸面CT顯

示游離氣體位于最前方，氣體不位于任何腸腔內。腹腔游離氣體通常上升

至腹部最高點，仰臥位

即；直立位胸片顯示雙

側膈下大量游離氣

體，該患者為胃潰

瘍穿孔腹腔內游離氣體的征象(1)膈下游離氣體◆若只有少量游離氣體，則臥位片上難以發現◆右側膈下的游離氣體更容易被識別(軟組織密度的肝臟襯托),左側膈下

游離氣體較難被觀察到(胃底及結腸脾曲等含氣結構干擾掩蓋)◆如果患者無法站立或坐直，可采用腹部左側臥位片

(患者左側臥位，X線

束水平技照腹部攝片),可顯示上升至肝臟右緣的游離氣體左側臥位片顯示肝臟外緣(黑色

實線箭頭)、右側膈下(白色實

線箭頭)可見新月形氣體密度影

(白色虛線箭頭)。如果患者無

法站立或坐直，可采用水平X線束

左側臥位代替S胃SF結腸脾曲白色實線箭頭指出

的左側膈下游離氣

體因結腸脾曲干擾

易漏診SFS腹腔內游離氣體的征象(1)膈下游離氣體◆需與間位結腸綜合征

(Chilaiditi綜合征)鑒別√結腸位于肝頂與右側膈肌間，易被誤認為是游離氣體

√須仔細觀察是否具有結腸特征性的結腸袋皺襞√必要時采用腹部左側臥位片或CT進一步明確間位結腸綜合征

(Chilaiditi綜合征)。常規胸片右膈水

平及肺窗CT軸面圖膈肌水平顯示膈下氣體，仔細觀察該

氣體處可見結腸袋皺襞結構，提示結腸腸襻位于肝臟與

膈肌間，而不是游離氣體。間位結腸綜合征，可見明顯結

腸袋皺襞(2)腸壁兩側可視征正常情況，我們只能看到腸腔內空氣，腸壁因周圍相同軟組織密度的結構

包繞而無法識別腸壁本身◆當腹腔內存在游離氣體，腸壁內外均被氣體包繞，即可看到腸壁本身√腸壁兩側可視征，又被稱為瑞格勒征

(Rigler征),通常需要大量腹腔游離氣體才能出現√只要有充足的游離氣體，無論時立位還是臥位，都會有腸壁兩側可視征腹腔內游離氣體的征象腹腔內游離氣體的征象(2)腸壁兩側可視征◆鑒

別：當擴張的小腸腸襻互相重疊時，偶爾會產生見到腸壁兩側的錯黨

√

采用立位腹片或左側臥位片進一步明確，必要時行腹部CT掃描來確定是否存在腹腔游離氣體腸襻重疊類似游離氣體。如果懷疑存在腹腔游離氣體，可采用

直立位或左側臥位片，或腹部CT掃描來確診腹腔內游離氣體的征象(3)鐮狀韌帶可視征◆鐮狀韌帶自臍延仲至肝臟前方游離緣，位于腰椎右側，含有閉鎖的臍動脈殘進。正常情況下被周圍軟組織密度包繞而無法識別◆仰臥位游離氣體較多則上升至肝臟前側，圍繞鐮狀韌帶，使其可見◆鐮狀韌帶可視征提示游離氣體鐮狀韌帶征。備注如果游離氣體較少，則需要患者站立位或左側臥位(水平X

線束)攝片通常需要較大量的游離氣體；所有體位均可見通常需要較大量的游離氣體；患者通常為仰臥位征象膈下游離氣體腸壁兩側可視征鐮狀韌帶可視征腹腔內游離氣體的征象腹腔內游離氣體的原因◆

最常見原因是含氣腸襻的破裂(胃、小腸或大腸)消化性演瘍穿孔是胃或十二指腸穿孔最常見的原因，也是腹腔游離氣體最常見的原因◆

創傷√

穿通性外傷后的游離氣體提示腸穿孔√

醫源性：腹部手術5～7天內見到游離氣體為正常，數量應逐步減少；如果

持續至術后1周以上或數量增加，則應考慮手術或原發疾病本身的并發癥√

穿孔性憩室炎和穿孔性閑尾炎幾乎不會導致大量游離氣體癌腫穿孔(通常是結腸癌)并不常見，但也會導致游腹膜外積氣(腹膜后積氣)的征象◆

腹膜外積氣特征√條紋狀、線樣含氣影勾勒出腹膜外結構(腰大肌、腎臟、輸尿管、膀胱、

主動脈或下腔靜脈),在膈下聚集，可勾勒出膈肌下緣斑點、斑片狀含氣影(尤其是腎旁前間隙)√

位置相對圍定，患者體位變化，氣體位置很少移動◆

腹膜外氣體通過膈肌裂孔進入縱隔(形成縱隔氣腫),或通過腹膜開口延

仲至腹膜腔(形成氣腹)CT顯示腹膜外積氣。上腹部CT軸面

片顯示腹膜后氣體(黑色實線箭頭)

勾勒出下腔靜脈(白色實線箭頭)和腹主動脈(白色虛線箭頭)。與

游離氣體不同，腹膜外積氣表現為

條紋狀、位置相對固定，可勾勒出

如下腔靜脈、主動脈、腰大肌、腎

臟等腹膜后臟器輪廓腹膜外積氣(腹膜后積氣)的征象沿腹膜外結構呈條紋狀、線樣氣體影位置較固定的斑點、斑片狀氣體影腸壁積氣腸壁積氣的征象◆

腸壁內氣體稱為腸壁積氣◆

側位片見到平行于鄰近腸腔輪廓的線樣透亮影時(黑線),腸壁積氣最容易識別◆

正位片觀察腸壁積氣較難，其表現類似氣體與糞使混合物的斑片影◆區分糞便與腸壁積氣線索如下：√

斑片狀氣體影出現在腹部通常不含結腸的位置不同體位成像，斑片狀氣體影未發生明顯變化側位觀察可見腸壁積氣。一嬰兒的

腹部平片右下腹可見平行于相鄰腸

腔的薄層曲線樣透亮影(白色實線

箭頭),是側位觀察顯示腸壁積氣

的典型表現。在嬰兒中，最常見的

原因是壞死性小腸結腸炎，主要發

生于早產兒，常累及末段回腸。在

嬰兒中，腸壁積氣是壞死性小腸結

腸炎的特征性表現正位觀察腸壁積氣。另一嬰兒的腹

部平片右下腹可見多發模糊斑片狀

透亮影(白色圓圈),這是腸壁積

氣正位觀察時的表現，與氣糞混合

物密度相似，但它可出現在通常不

會有糞便的區域，且不會隨時間推

移改變，借以與糞便進行鑒別腸壁囊樣積氣癥。上腹部軸面CT肺

窗顯示左半結腸成簇分布含氣囊腫

(白色實線箭頭),這是腸壁囊樣

積氣癥的特征性表現，是一種罕見

但是良性的病變，含氣囊腫常位于

腸壁黏膜下層或漿膜層僅側面觀察可見發生在通常沒有結腸的區域；不隨時間變化罕見，良性疾病，通常累及左半結腸平行于鄰近腸腔內氣體輪廓的線樣透亮影類似于氣糞混合物的花斑樣外觀平行于腸腔的管狀、囊狀氣體影征象

備注腸壁積氣的征象

腸壁積氣病因分為兩大類：原

發性腸壁積氣較為罕見，又稱為腸壁囊樣積氣癥，累及左半結腸，表現

為腸壁黏膜下層或漿膜層囊樣氣體密度影√繼發性腸壁積氣較為常見—腸壁壞死性疾病：嬰兒的壞死性小腸結腸炎成人的缺血性腸病——腸道梗阻性病變(腸腔壓力升高):小兒先天性巨結腸或幽門梗阻

成人梗阻性癌腫※

繼發于壞死性腸病的腸壁積氣，比腸道梗阻性病變預腸壁積氣的原因腸系膜缺血所致腸壞死。盆腔軸面

CT顯示多個小腸腸襻沿腸壁多發點

狀積氣(白色實線箭頭)。該患者

由于腸系膜血管疾病導致腸壁廣泛

缺血，腸壞死引起的腸壁積氣提示

預后不佳腸壁積氣的并發癥◆

破裂至腹腔形成腹腔游離氣體(氣腹)腸系膜缺血所致腸壞

死患者軸面CT顯示：

肝臟門靜脈系統內多

發積氣影(白色實線

箭頭)氣體進入門靜脈系統門靜脈系統積氣。腹部正位平片顯

示在肝臟邊緣可見無數黑色小分支

樣結構(白色圓圈),這是門靜脈

積氣的表現，最常見于嬰兒壞死性

小腸結腸炎，也可見于成人，通常

是腸壞死引起的并發癥。與膽道系

統積氣不同，門靜脈系統積氣位于

外周多個小分支樣結構，而膽道積

氣位于中央幾個管狀結構早產兒(胎齡29+3周)壞死性小腸結腸炎，

A顯示門靜脈積氣，

B隔一

天復查，門脈積氣好轉，左半結腸腸壁積氣顯著,與氣糞混合物密度

相似，并可見沿腸壁走行的條狀透亮影，C腸切腸吻合術后28天復查，

腸壁積氣較前加重并門脈積氣膽道系統內積氣膽道系統內積氣的征象◆

膽道積氣表現為右上腹肝臟重疊區中央部一至兩個管狀、分支狀透亮影，

其位置及走行與主要膽管系統(如膽總管、膽囊管和肝管)相符◆

有時膽囊內見氣體影膽道系統內積氣的原因◆

調節膽汁進入十二指腸的Oddi括約肌開放或功能不全◆

既往行括約肌切開術(如Oddi括約肌狹窄的慢性胰腺炎或膽總管下段結

石),膽總管與十二指腸交通完全開放◆

既往行膽腸吻合術，常合并膽道積氣◆

膽石性腸梗阻(罕見)一膽囊結石侵蝕膽囊壁、在腸道與膽道系統間形成

痿管并進入十二指腸，膽結石嵌頓在小腸(通常在較窄的末端回腸),從

而產生機械性小腸梗阻，主要表現為：√

膽道系統積氣√機械性小腸梗阻擴張√

小腸腸腔內較大膽結石膽管樹積氣。上消化道造影正位片

顯示肝臟中央部幾個含氣管狀結構，提示膽道積氣(白色圓圈),并可

見膽囊內鋇劑影(白色實線箭頭)。

患者曾因膽囊結石行括約肌切開術，以致氣體和鋇劑反流至膽管系統膽石性腸梗阻。可見3個主要表現：A

上腹部軸面CT顯示膽囊積

氣(黑色實線箭頭)以及機械性小腸梗阻擴張的小腸腸襻(白

色實線箭頭)。

B

更低水平的軸面CT圖顯示小腸腸腔內較大鈣

化膽結石(白色虛線箭頭)以及其近端擴張的小腸腸襻(白色

實線箭頭)。膽囊結石侵蝕膽囊壁進入十二指腸，之后向遠端

小腸移行，直至發生嵌頓，導致梗阻位于右上腹肝臟重疊區的管狀、分支狀透亮影與主要分布在外周、累及較多小血管的門靜脈積氣不同，膽道積氣主要為分布在中央、數量較少的管狀結構膽囊腔內氣體影膽道系統內積氣小結分類氣腹腹膜后積氣腸壁積氣膽道積氣主要征象膈下游離氣體

腸壁兩側可視

征(Rigler征)

鐮狀韌帶可視

征條紋狀、線樣或斑點斑片狀氣體可勾勒出腹

膜后結構平行于腸腔內氣體

輪廓的線樣透亮影

類