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文檔簡介

內科醫院感染管理質控檢查表（2025年修訂版）檢查項目檢查內容扣分理由組織管理101.科室院感質控小組定期活動有記錄,監控醫生能按時完成院感科任務。2.對主管部門的檢查反饋有整改措施及改進評價，實行閉環管理。3.掌握醫院感染管理的相關制度和SOP，并落實到位。人員管理81.參加院感科組織的培訓與考核，熟悉院感新動態；科室每季度一次院感知識學習；新入科人員進行上崗前培訓與考核，并有記錄。2.知曉本科前5位病原菌、感染率等數據。手衛生51.手衛生依從性≥80%，手衛生正確率≥90%；手衛生用品量≥5ml/床日。職業安全101.落實標準預防并正確使用防護用品。2.知曉職業暴露預防措施和暴露發生后的處置流程。操作管理251.換藥、穿刺等操作嚴格遵守無菌技術/消毒隔離制度。2.執行有關中心靜脈置管的BUNDLE措施，穿刺時均執行核查，每日評估，盡早拔管。3.發現傳染病/多重耐藥菌/功能低下患者有隔離醫囑并落實防控措施。院感報告151.醫院感染病例及時在醫院感染監控系統上確認；醫院感染病例漏報率≤10%。2.一周內發現≥3例癥狀相似或耐藥譜高度相似的患者，立即上報。標本送檢251.有樣必采，采樣時機及采樣方法正確；血培養雙套四瓶。2.治療應用抗菌藥物使用前送檢率≥58%。3.聯合使用重點藥物前病原學送檢率100%。4.醫院感染診斷相關病原學送檢率≥90%。醫廢管理21.醫療廢物分類正確；醫廢包裝容器符合規定；處置室執行門禁。備注：1.檢查方法：院感軟件（病歷）、翻閱資料、現場查看與隨機抽考相結合。2.檢查頻率：每季度1次，保留原始記錄。3.扣分原則：每發現一項不合格扣1分

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