保險的基本原則 醫學專業課學習資料

第三章保險的基本原則2.1最大誠信原則2.2保險利益原則2.3近因原則2.4損失補償原則第一節

最大誠信原則最大誠信的定義為什么需要最大誠信最大誠信的基本內容違反最大誠信的法律后果一最大誠信的定義含義：是指當事人要向對方充分而準確地告知有關保險的所有重要事實，不允許存在任何的虛偽、欺騙和隱瞞行為。何謂重要事實：是指對保險人決定是否承保或以何條件承保起影響作用的事實，它影響保險人決定是否接受投保人的投保和確定收取保險費的數額。二為什么需要最大誠信

保險的特殊性：不確定性保險經營的特殊性：（投保人）保險合同的特殊性：附和性（保險人）

三最大誠信的內容（一）告知：1、含義：狹義與廣義之分

(1)狹義告之僅指當事人雙方在合同訂立前和訂立時，將有關實質性重要事實互相據實申報和陳述；

(2)廣義告之指在保險合同訂立前、訂立時及在合同有效期內，將有關實質性重要事實互相據實申報和陳述；（保險最大誠信原則取廣義告之之意）2、投保人的告之

（1）立法形式無限告之：又稱客觀告之。即法律對告之的內容不作具體規定，只要是事實上與保險標的危險狀況相關的任何重要事實，都要告之保險人。（英美法系國家采用）詢問回答告之：指投保人對保險人詢問的問題必須如實告之，對詢問以外的問題，投保人無須告之。（中國等大陸法系國家采用）（2）告之內容（詳見《保險法》第17條、28條、37條）訂立合同時，根據保險人的詢問，對已知或應知的重要事實如實告之；（17條）合同訂立后，在合同有效期內，當危險情況增加時，應及時告之保險人；（37條）保險標的發生轉移或保險合同有關事項變動時，投保方應及時通知保險人；保險事故發生后，投保方應及時通知保險人；（28條）有重復保險的投保人應將重復保險的有關情況告之保險人。

3、保險人的告之（1）告之形式明確列示：指保險人只需將保險的主要內容明確列明在保險合同之中，即視為已告之投保人。明確說明：指保險人不僅應將保險的主要內容明確列明在保險合同中，還必須對投保人進行正確的解釋。（中國）(2)告知內容（二）保證1、含義：指保險人要求投保人或被保險人在保險期間對某一事項的作為與不作為或某種狀態的存在與不存在作出許諾。它是一項從屬于主要合同的承諾，是保險合同成立的基本條件。2、保證對被保險人的要求更為嚴格。4.分類（1）根據保證事項是否存在分為確認保證與承諾保證確認保證：指投保方對過去或現在某一特定事實的存在或不存在的保證。——狀態承諾保證：指投保方對將來某一事項的作為或不作為的保證。——動作、行為

（2）根據保證存在的形式分為明示保證與默示保證明示保證：以文字或書面的形式載明于保險合同中，成為保險合同的條款。默示保證：指沒有在合同中明確載明，但依據國際通行的準則、習慣上或社會上公認的保險游戲規則，訂約雙方在訂約時心照不宣的保證。它是以往法庭判決的結果和某行業習慣的合法化。（海上保險運用較多）（三）棄權與禁止反言

1、棄權：指保險合同一方當事人放棄在合同中可以主張的權利。常指保險人放棄合同解除權和抗辯權。2、禁止反言：指合同一方對已經放棄的合同中的某項權利，日后不得再向另一方主張。又稱禁止抗辯。3、構成保險人棄權的必備條件：保險人必須知道有違背約定義務的情況及因此享有抗辯權或解除權。保險人須有棄權的意思表示；（書上的5點）

四違反最大誠信的法律后果（一）案例一：告知

1999年11月12日，張某因患肝腹水等疾病住院治療，同年12月6日，張某與某人壽保險公司簽訂福馨兩全保險(A型)合同一份，保險金額3萬元；附加醫療保險一份。張某指定自己的妻子何某為受益人。保險條款規定投保人應如實告知被保險人的健康狀況，投保人故意不履行如實告知義務的，保險公司對合同解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任。但保險公司對上述責任免除事項未向投保人張某直接說明，張某向保險公司繳納了保險費。2000年9月，張某又因患肝腹水等疾病住院。2001年1月，保險公司繼續向張某收取這份保單的保險費，但拒絕承保附加醫療保險。2001年3月22日，張某病故。張某的妻子何某作為受益人,向保險公司索賠保險金。同年11月29日，保險公司向何某發出拒賠通知書，認為張某在投保前已經被確診為患有肝硬化等疾病，但在投保時故意隱瞞事實，屬于保險合同規定的責任免除事項。何某向德清縣人民法院起訴。告知案情簡介1：案例2：2004年12月，某保險公司承保了某紡織公司企業財產一切險，保險金額5億元。保險期限從2004年12月31日到2005年12月31日止。保險公司在承保時曾以風險詢問表的形式詢問紡織品公司是否安裝消防自動噴淋設備，紡織品公司告知已安裝。2005年9月，該紡織品公司發生火災，存放成品的倉庫損失嚴重，經消防部門鑒定火災系人為縱火，但未確定縱火人。紡織品公司向保險公司提出索賠請求，要求保險公司按受損保險標的賬面記載價值賠償人民幣4000萬元。保險公司勘察事故現場后發現，其成品倉庫并末安裝消防自動噴淋設施。因此，保險公司認為該紡織品公司末盡到如實告知義務，保險公司有權解除合同。且受損的保險標的物市場價格近期大幅度下降，按賬面記載價值索賠人民幣4000萬元，不符合財產一切險條款的規定，應該等待損失情況調查清楚后再予賠付。紡織品公司則認為，自己并非有意欺騙保險公司，該倉庫系向他人租賃，出租人聲稱倉庫安裝有消防自動噴淋設施，紡織品公司并末充分檢查，紡織品公司也是受他人欺騙。接受損財產的賬面記載索賠，證據清楚，有利于快速定損。保險公司應該馬上按照保險標的賬面價值賠付。雙方為此發生爭議。1、投保方違反告知義務的常見情形（1）由于疏忽或對重要事實誤認為不重要而未（2）因對重要事實認識的局限（不知道、了解不全面或不準確）導致的誤告；——誤告（3）隱瞞重要事實，故意不告知；——隱瞞（4）捏造事實，故意作不實告知。——欺詐2、對于上述違反告知行為，保險人有權宣告保險合同無效或不承擔賠償責任。總結：（二）案例二：保證案情簡介某家銀行投保火險附加盜竊險，在投保單上寫明24小時有警衛值班，保險公司予以承保并以此作為減費的條件。后銀行被竊，經調查某日24小時內有半小時警衛不在崗。問保險公司是否承擔賠償責任？

總結：

凡是投保方違反保證，無論是否有過失，也不論是否對保險人造成損害，保險人均有權解除保險合同，不予承擔賠償責任。2.1最大誠信原則2.2保險利益原則

2.3近因原則2.4損失補償原則2.2保險利益原則什么是保險利益保險利益的性質（略）為什么規定保險利益原則保險利益確定的條件（略）各類保險的保險利益保險利益的變動保險利益的適用時限一什么是保險利益定義：指投保人或被保險人對保險標的所具有的法律上承認的經濟利益。

1、保險利益體現的是投保人或被保險人與保險標的之間存在的利益關系；

2、衡量投保人或被保險人對保險標的是否具有保險利益的標志，是看投保人或被保險人是否會因該保險標的的損毀（滅失）、傷害而遭受經濟上的損失。二保險利益的構成要件

1、保險利益必須是合法的利益2、保險利益必須是可以確定的利益已經確定的利益：事實上的利益（現有利益）

能夠確定的利益：客觀上可以實現的利益（預期利益），是基于現有利益預測未來可能產生的利益。3、保險利益必須是經濟利益經濟利益：投保人對保險標的的利益價值能用貨幣計量，表現為金錢上的利益。三為什么規定保險利益原則1、劃清了保險與賭博之間的界限使保險區別于賭博2、限定了保險保障的最高限額3、防止道德風險的發生避免投保人主動觸發保險事故發生不因保險事故的發生而獲利四保險利益原則在財產保險與人身保險應用上的區別（一）保險利益的來源不同（一）責任保險的保險利益（二）信用與保證保險的保險利益（三）狹義財產保險的保險利益

1、財產所有人對其所擁有的財產；

2、擁有財產經營權、使用權的人對其經營、使用的財產；

3、財產的承運人、保管人對其負責運輸、保管的財產；

4、擁有財產抵押權、留置權的人對抵押、留置的財產；案例：案情簡介：

廣東省某市A企業與天津市B企業素有業務往來。至1996年底，A企業欠B企業貨款30萬元。經協商，A企業將自己擁有的一輛牌照為粵××××的本田轎車作價30萬元抵付給B企業。車輛尚在辦理過戶手續的過程中，B企業向該市保險公司投保。保險公司向B企業出具了保單，保單上注明投保人為B企業，保險車輛為粵××××本田轎車。后在保險期內，車輛出現全損。B企業向保險公司提出索賠遭到拒絕。保險公司的理由是，B企業不是車輛的所有人，對出險車輛無保險利益，保險合同無效。B企業遂向法院提起訴訟。2人身險的來源1、投保人對自己的生命或身體——人身關系2、投保人對與其有親屬血緣關系的人——親屬血緣關系3、投保人對承擔贍養、撫養等法定義務的人4、企業或雇主對其雇員——雇傭關系5、債權人對債務人——債權債務關系6、合伙人對其他合伙人——經濟利益關系7、財產所有人對財產管理人——經濟利益關系人身保險保險利益的確定原則

1、英美法系國家：利益主義原則2、大陸法系國家：同意主義原則3、中國：“利益主義+同意主義”原則（二）對保險利益時效的要求不同1.財產險

案例案情簡介1：

有一租戶向房東租借房屋，租期10個月。租房合同中寫明，租戶在租借期內應對房屋損壞負責，租戶為此而以所租借房屋投保火險一年。租期滿后，租戶按時退房。退房后半個月，房屋毀于火災。于是租戶以被保險人身份向保險公司索賠。問保險人是否承擔賠償責任？為什么？

商人B要出口一批貨物到某國，與買方交易采取的是到岸價格。按該價格條件，應由賣方投保。于是B以這批貨物為保險標的投保海上貨運險。貨物裝船后，B將貨物的提單交給買方并隨之轉讓保單。后在運輸途中遇風浪，船舶沉沒，貨物滅失。問保險公司是否承保貨損的賠償？是賠給買方還是賣方？

案情簡介2：總結

在財產保險中，要求投保人在投保、保險合同存續期內以及發生保險事故時對保險標的具有保險利益（海上保險只要求投保人在保險標的遭受損失時具有保險利益）。

2.人身險的保險利益時效

案例案情簡介：

某廠女工A2001年6月22日為其公公B投保10年期簡易人身保險10份，保額2500元，指定受益人是B的孫子C，現年10歲。保險費按月從A工資中扣繳。繳費1年6個月后，A與被保險人之子D離婚，法院判決C由D撫養。離婚后A仍自愿按月從自己工資中扣繳這筆保險費，從未間斷。2003年4月23日被保險人B某病故,于是A向保險公司申請給付保險金2500元。與此同時，D提出被保險人B是他父親，指定受益人C又是由他撫養的，應由他作為監護人領取這筆保險金。A則認為投保人和繳費人都是她，而且她是受益人C的母親，也是合法的監護人，這筆保險金應由她領取。處理意見：

一種意見認為，保險事故發生即被保險人B病故時，投保人A已與被保險人之子D離異，不再是其家庭成員，對B已無保險利益，故保險合同無效，不應給付保險金。另一種意見認為，盡管保險事故發生時投保人A已喪失保險利益，但這并不影響合同的效力，只要在訂立合同當時投保人A對被保險人B具有保險利益，該保險合同就有效，保險公司應如約給付全部保險金。

在人身保險中，著重強調投保人在訂立保險合同時對被保險人必須具有保險利益（為什么？）為什么人身保險只要求在投保時投保人對被保險人具有保險利益總結：（三）確定保險利益價值的依據不同1.財產險保險利益價值的確定是依據保險標的的實際價值。2.人身險的保險利益無法以貨幣計量，人身保險金額的確定是依據被保險人的需要與支付保險費的能力。2.1最大誠信原則2.2保險利益原則2.3近因原則2.4損失補償原則2.3近因原則什么是近因原則認定近因的基本方法：近因的認定和保險責任的確定1、近因：指引起保險標的損失最直接、最有效、起決定性作用的原因（不是在時間上或空間上與損失結果最為接近的原因）。2、近因原則：“近因是屬于保險責任的，保險人承擔損失賠償責任；近因不屬于保險責任的，保險人不負賠償責任。”的理賠原則。一什么是近因原則二近因原則的應用（一）單一原因致損近因的判定導致保險標的損失的原因只有一個，這個原因就是近因，如果這個原因屬于保險責任范圍，保險人履行賠償責任；否則，不履責。（二）多種原因同時致損近因的判定

1、“多種原因同時致損”的含義及近因認定：導致保險標的損失的原因有多個，這些原因同時發生且對損害結果的形成都有直接、實質的影響效果。（理論上均為損失的近因。）

2、處理

（1）如果多種原因都屬于保險責任范圍，保險人履行賠償責任；否則，不履責。（2）如果多種原因都屬于除外責任，保險人不負賠償責任。（3）多種原因中既有保險風險，又有除外風險若能分清損失，保險人只對屬于保險責任的原因（保險風險）所造成的損失負責；若無法分清損失，保險人不負賠償責任或損失由保險人和被保險人平攤。例：某企業運輸兩批貨物，第一批投保了水漬險，第二批投保了水漬險并加保了淡水雨淋險，兩批貨物在運輸中均遭海水浸泡和雨淋而受損。請問對這兩批貨物如何進行理賠？（三）多種原因連續發生致損近因的判定1、“多種原因連續發生致損”的含義及近因認定：導致保險標的損失的原因有多個，且各原因依次發生，持續不斷，具有前因后果的關系（最先發生的為近因）。2、處理

（1）若連續發生導致損失的多種原因均屬保險責任，則保險人承擔全部保險責任；（2）若連續發生導致損失的多種原因均屬除外責任，則保險人不承擔保險責任；（3）若連續發生導致損失的多種原因不全屬保險責任，但只要最先發生的原因是近因且屬于保險責任，保險人也負賠償責任。

案例：萊蘭船舶公司訴諾威奇保險公司案案情：1918年，一戰期間，被保險人萊蘭船舶公司的一艘輪船被德國潛艇用魚雷擊中，但仍然拼力駛向哈佛港。由于哈佛港務當局擔心該船會在碼頭泊位上沉沒而堵塞港口，因此拒絕其靠岸。該船只好駛離港口，在航行途中，船底觸礁而沉沒。（四）多種原因間斷發生致損近因的判定1、“多種原因間斷發生致損”的含義及近因認定：導致損失的原因有多個，各原因的發生有先有后，且有新的獨立的原因介入，使后因與前因不存在因果關系。（新介入的獨立原因為近因）2、處理（1）該近因屬保險責任范圍，保險人負賠償責任；（2）該近因不屬保險責任范圍，保險人不負賠償責任。

2002年8月12日，某市百貨商店向該市人壽保險公司投保團體人身意外傷害保險，保1期年，保額每人5000元。2003年5月8日，該商場職工吳某被摩托車撞傷，隨即入院治療，被診斷為右側額顳部慢性硬膜下血腫，9月20日死亡。吳某的指定受益人憑事故處理協議書與醫院出具的“車禍腦外傷術后誘發肝昏迷死亡”證明向保險公司申請給付。保險公司為慎重處理本案，進一步查閱了吳某住院病歷，獲知：吳某1998年曾患甲型肝炎住院治療，2003年5月8日車禍受傷入院，手術消除腦血腫，術后無異常。6月9日，吳感覺腹部不適，經檢查發現肝炎后肝硬化，轉內科住院治療，9月20日肝昏迷導致全身衰竭死亡。據此，保險公司認為吳某死亡之近因為肝炎而非車禍，而疾病不屬于團體人身意外傷害保險的保險責任范圍，故拒絕給付保險金，為此與受益人發生爭執。案例1：多種原因間斷發生導致損失的案例分析（二）

在玻璃保險中，火災為除外風險，被保險商店附近發生火災時，一些暴徒趁機擊破該商店的玻璃，企圖搶動。此案中，火災與玻璃損失之間不是必然的因果關系，暴徒襲擊才是近因，故保險人應負賠償責任。舉例分析

1、發生地震的同時，狂風大作，房屋塌陷。2、患嚴重心血管病的人，因碰撞一石頭跌倒而死亡3、一未滅火柴失落引然庫房的搽車布；火勢蔓延，烤熱了乙炔氣瓶；氣瓶爆炸，車庫的墻體被掀倒；燃燒的物體被吹向相鄰的辦公樓，并使之著火受損。4、戰爭期間，哨兵在鐵路沿線站崗，意外傷害保險的被保險人——一名軍官在沿鐵路線查哨時，被火車撞倒致死。5、一場大風，引起高壓電線竿倒塌壓倒附近房屋，引起房屋電線短路，產生房屋火災，導致損失。2.1最大誠信原則2.2保險利益原則2.3近因原則2.4損失補償原則2.4損失補償原則損失補償原則的含義為什么堅持損失補償原則（略）損失補償原則的補償限制損失補償原則在實務中的特例損失補償原則的派生原則保險委付一損失補償原則的含義指保險合同生效后，當保險標的發生保險責任范圍內的損失時，被保險人有權按照合同的約定，獲得全面、充分的賠償，以彌補被保險人由于保險標的遭受損失而失去的經濟利益，被保險人不能因保險賠償而獲得額外利益。2點說明（1）被保險人的實際損失=保險標的的損失+投保方支付的必要的、合理的施救費用+訴訟費用。（2）損失補償原則主要適用于財產保險及其他補償性保險合同，不適用于給付性保險合同。

二為什么堅持損失補償原則（略）（一）維護雙方權益，發揮經濟補償職能（二）防止被保險人獲得額外收益，進而防止道德風險三損失補償原則的基本內容（一）補償限制1、以實際損失為限（1）實際損失是根據損失當時保險標的的實際價值確定的；（2）損失當時保險標的的實際價值與市價有關。2、以保險金額為限（1）目的：維護保險人的正當權益，使損失補償遵循權利義務對等的約束。3、以保險利益為限例子1.某幢建筑物按實際價值100萬元投保，因火災遭受全損，損失當時市場房價跌落，該建筑物的市價為80萬元，則保險人應賠償多少？2.上題中假設損失當時市場房價上漲，該建筑物的市價是120萬元，這時保險人應賠償多少？3.在抵押貸款中，借款人為取得60萬元貸款而將價值100萬元的房子抵押給貸款人，貸款人將抵押品-房子投保財產保險，當房子遭受損失時，保險人應賠償被保險人多少？（二）損失賠償方式（不定值財產保險）

1、第一損失（危險）賠償方式：即在保險金額限度內，按照實際損失賠償。計算公式:

（1）當損失金額＜保險金額時：賠償金額=損失金額（2）當損失金額≥保險金額時：賠償金額=保險金額舉例：某企業投保企財險保險金額為10000元，災后全損無殘值，損失當時財產市價為12000元，則賠付？某企業投保企財險保險金額為10000元，出險后損失8000元，則賠付？某企業投保企財險保險金額為10000元，出險后損失達15000元，則賠付？

2、比例計算賠償方式：即按保障程度計算賠償金額。

（1）保險保障程度=保險金額/損失當時保險財產的實際價值×100%

（2）賠償金額=損失金額×保險保障程度（三）損失補償原則的例外

1、人身保險

2、定值保險：不論保險標的的實際價值大于或小于保險金額，均按損失程度十足賠付（常見于海洋貨物運輸保險）。計算公式為：（1）損失程度=（保險財產的完好價值-殘值）/保險財產的完好價值×100%（2）保險賠款=保險金額×損失程度3、重置價值保險（1）含義：指以被保險人重置或重建保險標的所需費用或成本確定保險金額的保險（2）原因：因通貨膨脹、物價上漲等因素，有些財產即便按實際價值足額投保。賠款也不足于重置或重建。四損失補償原則的派生原則（2個）（一）代位原則

1、含義（1）代位：保險人取代投保人或被保險人獲得追償權或對保險標的的所有權。（2）代位原則：指保險人依照法律或保險合同的約定，對被保險人所遭受的損失進行賠償后，依法取得向對財產損失負有責任的第三者進行追償的權利或取得被保險人對保險標的的所有權。2、意義（1）防止被保險人由于保險事故的發生，從保險人和第三者責任方同時獲得雙重賠償而額外獲利，確保損失補償原則的貫徹執行；（2）維護社會公眾利益，保障公民、法人的合法權益不受侵害；（3）有利于被保險人及時獲得經濟補償。3、代位的內容——權利代位

(1)含義：即追償權的代位。指在財產保險中，保險標的由于第三者責任導致保險損失，保險人向被保險人支付保險賠款后，依法取得對第三者的索賠權。(2)保險人取得代位追償權的要件：被保險人對保險人和第三者必須同時存在損失賠償請求權被保險人要求第三者賠償

保險人按合同的約定對被保險人履行賠償義務后，才有權取得代位追償權。(3)追償金額的確定保險人在代位追償中享有的權益以其對被保險人賠償的金額為限。若追償金額大于賠償金額，超出部分歸被保險人所有。(4)代位追償原則的適用：

財產保險合同人身保險中涉及醫療費用的險種(5)代位追償的對象：我國的規定：保險人不得對被保險人的家庭成員或者其組成人員行使代位請求賠償的權利。【案情簡介】

1996年10月17日，一家工廠投保了企業財產保險，保險標的包括了流動資產和固定資產。1997年3月27日，該廠的一部分建筑物突然倒塌，原因是相鄰的另一家企業每年排放的廢水在流經該廠時對該建筑物的基礎造成了腐蝕侵潤。事故發生后，保戶立即向承保的保險公司報了案，保險公司的業務人員經過現場查勘定損，認定屬于保險事故，但是該事故的發生，是由于另一家企業違規排放污水所致，該損失應由這家企業承擔賠償責任，保險公司可以先賠償。