醫學教材 瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇詳解

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇詳解瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇詳解瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇詳解瘢痕子宮的定義產科既往剖宮產史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術中）子宮破裂史剖宮產史是目前瘢痕子宮的主要原因瘢痕子宮的定義22021/1/12瘢痕子宮的定義產科既往剖宮產史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術中）子宮破裂史剖宮產史是目前瘢痕子宮的主要原因瘢痕子宮的定義2021/1/122

幾個概念剖宮產術后陰道試產(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)擇期重復剖宮產(ERCS,electiverepeatcesareansection)，成功的剖宮產術后經陰道分娩(VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section)包括自然分娩發動和人工引產后陰道分娩不成功的VBAC則指在試產過程中急診改行剖宮產。2021/1/123全球化剖宮產率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避。由于瘢痕造成了子宮肌壁的薄弱，使妊娠和分娩風險增加，瘢痕子宮再次妊娠不可忽視。眾所周知我國近年來剖宮產率明顯增加，加之人口政策的調整，瘢痕子宮再次妊娠問題需要特別關注和重視。引產概念引產概念瘢痕子宮再次妊娠和分娩受到關注？

2021/1/124瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇歷程90多年前：EdwardCraigin理論：即“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀點古典式剖宮產時代：子宮破裂的幾率大約為3%~5%，且多為全層破裂20世紀30-40年代：子宮下段橫切口剖宮產逐漸普遍，發生子宮破裂的風險降低10倍，部分婦女同志有勇氣去嘗試陰道分娩20世紀70-80年代：大型病例研究報道，在合理的監護下子宮下段橫切口剖宮產術后陰道分娩是安全和合理的選擇2021/1/125結果：子宮破裂并由此導致孕產婦及胎兒死亡的報道越來越多，對剖宮產術后陰道分娩再次敲響警鐘-----何去何從？?醫患關系緊張的當今：受患者意愿及醫療糾紛等壓力影響----一些醫院害怕擔負責任，禁止剖宮產術后陰道分娩。2021/1/126

國外目前觀點美國國立衛生研究院（2010)美國婦產科醫師協會（2010)加拿大婦產科醫師協會（2005)

英國皇家婦產科學院（2005）

VBAC可行成功率60-80%機械引產成功率54-69%近期益處產后出血需要輸血的風險少于剖宮產；住院時間短；血栓性疾病發生率低遠期益處減少孕產婦多次剖宮產所造成遠期的胎盤異常問題前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等2021/1/127

主要風險---子宮破裂2021/1/128剖宮產術后陰道試產（TOLAC)的禁忌癥(2016)

醫療單位不具備施行緊急剖宮產的條件已有2次及以上子宮手術史前次剖宮產術為古典式剖宮產，子宮下段縱切口或T形切口存在前次剖宮產指征既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史前次剖宮產有子宮切口合并癥超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處2021/1/129剖宮產術后陰道試產（TOLAC)的禁忌癥(2016)

估計胎兒體重為4000g或者以上不適宜陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥2021/1/1210剖宮產術后陰道試產（TOLAC)的適應癥(2016)

孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件醫療機構有搶救VBAC并發癥的條件和相應的應急預案既往有1次子宮下段橫切口剖宮產史，且前次剖宮產手術順利，無切口撕裂，如期恢復，無晚期產后出血，產后感染等；除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕不存在前次剖宮產指征，也未出現新的剖宮產指征2次分娩的間隔大于或者等于18個月B超檢查子宮前壁下段肌層連續估計胎兒體重應小于4000g2021/1/1211四個問題

1.你去的醫療機構具備條件？2.疤痕怎么樣？3.上次為啥剖的？4.有沒有其他原因非剖不可？2021/1/1212剖宮產瘢痕超聲測量可靠嗎？超聲無法準確分辨中晚孕期子宮瘢痕與肌層界限。尚無充分數據證實超聲測量中晚孕期子宮下段厚度的準確性。現有的設計比較嚴謹的相關文獻并沒有證實瘢痕測量可預測子宮破裂，事實上根本不可能避開醫學倫理學進行隨機對照研究來預測什么樣的瘢痕會破裂不建議常規測量子宮下段厚度，以免給臨床帶來不必要的困惑。2021/1/1213中山大學附屬第一醫院近8年完全子宮破裂病例10例，大部分為有子宮肌瘤剔除術病史，僅有一例為有剖宮產病史+肌瘤剔除史，破裂部位為后壁而非瘢痕處。有人認為比起有剖宮產史的瘢痕子宮，有較大肌瘤剔除病史的瘢痕子宮破裂更應引起臨床注意。

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患者能提供詳盡的病史嗎？缺乏術前的詳細告知，患者基本不了解前次剖宮產術、肌瘤剔除術的詳細信息；手術記錄不詳細，既往手術出院記錄中無手術重要信息醫生無法獲得其他醫院的手術記錄醫生對疤痕子宮再次妊娠的風險，特別是子宮破裂的風險評估困難2021/1/1215VBAC的產程觀察和處理——第一產程VBAC屬于陰道分娩的高危人群，產程觀察應格外仔細，認真宮縮的觀察（掌握臨產開始的時間、宮縮強弱、間隔、持續時間）胎心音觀察（最好胎兒監護儀連續監測胎心率）母體生命體征的觀察產程進展情況（宮口開大、先露高低）、胎方位、羊水性狀、尿色的觀察2021/1/1216VBAC的產程觀察和處理——第一產程發現目標產程進展異常及可能原因胎兒宮內窘迫 子宮破裂的先兆癥狀和體征

2021/1/1217VBAC的產程觀察和處理——第一產程處理措施一旦進入產程，應建立有效靜脈通道如產婦有需要，分娩鎮痛不是禁忌癥產程進展異常時應認真分析原因，確因宮縮乏力時可使用縮宮素（必須謹慎，權衡利弊，充分醫患溝通的前提下）；如果宮縮改善但產程進展仍不順利，應果斷行剖宮產產程中若出現宮縮過強，伴子宮下段持續性撕裂樣疼痛及血尿癥狀，應立即使用宮縮抑制劑并緊急剖宮產2021/1/1218

VBAC中子宮破裂的早期識別最常見的是胎心異常（70-80%）：特別是胎兒心動過緩、變異減速和晚期減速等。胎心監護中輕度和重度的變異減速在子宮破裂的患者中更常見。劇烈腹痛（50%）伴隨撕裂感，尤其在宮縮間歇期持續存在的腹痛子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛、陰道出血或血尿胎先露升高（腹腔）或消失腹痛、胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或者吸氣時疼痛（血液刺激膈肌）孕婦心動過速、低血壓、暈厥或者休克腹部輪廓改變，在以往的位置不能探及胎心2021/1/1219VBAC的產程觀察和處理——第二產程母體生命體征的觀察胎兒宮內安全的監護第二產程是子宮下段承受壓力最大時期，應盡量縮短如果出現第二產程延長，且先露位置較高，陰道助產困難，應果斷決定剖宮產如果胎頭位于盆底，可在會陰側切下行胎吸或出口產鉗助產2021/1/1220VABC的產程觀察和處理——第三產程

第三產程的處理沒有特殊區別，只是胎盤娩出后要不要常規徒手探查宮腔以進一步確認子宮的完整性。目前認為，通過徒手探查宮腔診斷子宮完全破裂和不全破裂的準確性低，對無癥狀的子宮破裂常規手術修補并不能改善結局，只有伴隨癥狀如出血的子宮破裂才考慮手術修補。

2021/1/1221VABC的產程觀察和處理——第三產程

若出現子低血容量癥狀、宮輪廓不清、陰道流血較多、明顯下腹部壓痛等，需積極尋找產后出血原因，應警惕子宮破裂可能，在監測生命體征、開放靜脈的同時進行陰道檢查或盆腔超聲檢查。產后監測血紅蛋白、紅細胞壓積變化情況，判斷有無活動性出血。

2021/1/1222結束語

VBAC的選擇和處理的精髓就在于避免極端，盲目的宣