抗精神失常藥講解

pharmacology抗精神病藥第一節抗精神病藥精神分裂癥以情感行為之間不協調思維精神活動與現實分離為主要特征的最常見精神病。第一節抗精神病藥根據臨床癥狀，可將其分為兩型，即Ⅰ型和Ⅱ型。前者以陽性癥狀（幻覺、妄想和思維紊亂）為主。后者則以陰性癥狀（感情淡漠、思維貧乏和主動性缺乏）為主。抗精神病藥大多是強效多巴胺受體拮抗劑，在發揮治療作用的同時，大多數藥物可引起情緒冷漠、精神運動遲緩和運動障礙等不良反應。人類中樞多巴胺通路可分為4個系統1.黑質——紋狀體系統該系統是錐體外系運動功能的高級中樞。2.中樞——邊緣系統3.中腦——皮質系統中腦——邊緣系統與中腦——皮質系統主要調節人類的精神活動，目前認為Ⅰ型精神分裂癥主要與這兩個系統功能亢進有關。人類中樞多巴胺通路可分為4個系統4.結節——漏斗系統該系統主要調節垂體激素的分泌。目前認為氯丙嗪等抗精神病藥物是通過阻斷中樞多巴胺受體而發揮抗精神分裂癥的作用。抗精神病藥按作用機制的分類主要通過阻斷中腦-邊緣系統通路和中腦-皮層通路多巴胺D2受體而發揮抗精神病作用，以改善陽性癥狀和控制興奮、躁動為主，不良反應較明顯，尤其是錐體外系反應和催乳素水平升高等，代表藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。第一代抗精神病藥又稱典型抗精神病藥抗精神病藥按作用機制的分類主要阻斷腦內5-HT2受體和D2受體，除對陽性癥狀有效外，對陰性癥狀、伴發的抑郁癥狀、認知障礙等也有明顯改善作用，較少引起錐體外系反應和催乳素水平升高等不良反應，目前已作為治療精神分裂癥的一線藥物，代表藥物有氯氮平、利培酮等。第二代抗精神病藥又稱非典型抗精神病藥一、吩噻嗪類【體內過程】氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠靈）個體差異大，口服相同劑量，不同個體血藥濃度可相差10倍以上，故給藥劑量應個體化。肌注吸收迅速，但刺激性強，宜深部注射。12因脂溶性高，易透過血腦屏障，腦內濃度可達血漿濃度的10倍。3一、吩噻嗪類1.中樞神經系統【藥理作用】鎮靜、安定和抗精神病氯丙嗪能競爭性地阻斷DA受體，且對四條通路中DA受體無選擇性抗精神病機制：阻斷中腦-邊緣系統通路、中腦-皮層通路DA受體。一、吩噻嗪類1.中樞神經系統鎮吐：強大機制：小劑量阻斷延髓催吐化學感受區（CTZ）DA受體；大劑量直接抑制嘔吐中樞。對前庭刺激引起的嘔吐無效。【藥理作用】一、吩噻嗪類1.中樞神經系統鎮吐：強大對頑固性呃逆有一定作用。機制：可能是抑制位于延髓CTZ旁的呃逆調節中樞。【藥理作用】一、吩噻嗪類1.中樞神經系統對下丘腦體溫調節中樞有很強的抑制作用，使體溫調節功能失靈。既可抑制產熱過程，又可抑制散熱過程，使體溫隨環境溫度的變化而變。影響體溫調節【藥理作用】一、吩噻嗪類1.中樞神經系統影響體溫調節在低溫環境中：不僅能使發熱者體溫降低，還能使正常人的體溫降低。在高溫條件下：則可使體溫升高。

增強中樞抑制藥的作用【藥理作用】一、吩噻嗪類2.自主神經系統α受體阻斷作用：能翻轉腎上腺素的升壓效應。M受體阻斷作用：可引起口干、便秘、視物模糊等，無臨床治療意義。【藥理作用】一、吩噻嗪類3.內分泌系統阻斷結節-漏斗通路DA受體抑制催乳素釋放抑制因子的釋放催乳乳↑（乳房腫大、泌乳）抑制促性腺激素釋放激素的釋放卵泡刺激素↓黃體生成素↓（排卵延遲）【藥理作用】一、吩噻嗪類3.內分泌系統阻斷結節-漏斗通路DA受體抑制促腎上腺皮質激素釋放激素的釋放促皮質素（ACTH）↓抑制生長激素釋放因子的釋放生長激素（GH）↓【藥理作用】一、吩噻嗪類各型精神分裂癥（伴有興奮、躁動、緊張、幻覺和妄想等癥狀）陽性癥狀——療效顯著；急性患者——療效顯著。陰性癥狀——療效不顯著；慢性患者——療效較差。無根治作用，必須長期用藥，甚至終生治療。臨床用途精神病躁狂癥其他精神病一、吩噻嗪類臨床用途止吐、頑固性呃逆1可用于尿毒癥、惡性腫瘤、放射病、胃腸炎及某些藥物引起的嘔吐，對妊娠嘔吐也有效。2暈動病嘔吐無效。3也用于頑固性呃逆。一、吩噻嗪類臨床用途人工冬眠、低溫麻醉配合物理降溫，氯丙嗪可使體溫降至正常以下。人工冬眠合劑：氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶用于嚴重創傷、感染性休克、甲狀腺危象、中樞性高熱、高熱驚厥等的輔助治療。可用于低溫麻醉。不良反應一、吩噻嗪類一般不良反應常見：中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、乏力等）α受體阻斷癥狀（鼻塞、體位性低血壓、反射性心動過速等）M受體阻斷癥狀（口干、便秘、眼壓升高、視力模糊等）內分泌紊亂癥狀（乳房腫大、泌乳、閉經、兒童生長減慢等）不良反應一、吩噻嗪類一般不良反應常見：中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、乏力等）刺激性較強：不宜作皮下注射，宜深部肌內注射靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，應稀釋后緩慢注射為防止體位性低血壓，注射給藥后宜臥床休息1~2h后再緩慢起立，一旦出現應用NA解救，禁用AD。

不良反應一、吩噻嗪類錐體外系反應（EPS）帕金森病：肌張力增高、面容呆板（面具臉）、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等；用藥后數周或數月發生，女性比男性更常見。急性肌張力障礙：強迫性張口、伸舌、斜頸、眼上翻、頭后仰、呼吸運動障礙及吞咽困難。多出現在用藥后的第1~5天，男性和青少年比女性更常見。靜坐不能：患者坐立不安、反復徘徊。一般較帕金森病出現早，在治療1~2周后最為常見。長期大量應用最常見不良反應一、吩噻嗪類錐體外系反應（EPS）長期大量應用最常見遲發性運動障礙：特殊、持久。主要表現為口-面部不自主的刻板運動，出現吸吮、舐舌、咀嚼等口-舌-頰三聯征，也可表現為廣泛性舞蹈樣手足徐動癥。發生機制：DA受體敏感性↑或DA釋放↑。防治措施：若早期發現、及時停藥，部分患者可恢復，但仍有部分患者停藥后仍持久存在甚至惡化難以治療，抗膽堿藥反使之加重，抗DA藥可使之減輕。不良反應一、吩噻嗪類精神異常興奮、躁動、幻覺、妄想或萎靡、淡漠、消極、抑郁、意識障礙等。應與原有疾病相鑒別。一旦發生應立即減量或停藥。不良反應一、吩噻嗪類驚厥與癲癇局部或全身抽搐，腦電有癲癇樣放電。有驚厥或癲癇史者更易發生，應慎用。必要時加用抗癲癇藥。不良反應一、吩噻嗪類過敏反應常見：皮疹、接觸性皮炎。偶見：光敏性皮炎。少數：肝細胞內微膽管阻塞性黃疸、急性粒細胞減少、溶血性貧血、再生障礙性貧血，應立即停藥。不良反應一、吩噻嗪類急性中毒一次吞服大量（1~2g）。表現：昏睡、血壓下降至休克水平、心律失常、心電圖異常等。解救：立即對癥治療，升壓可用NA，禁用AD。

藥物相互作用一、吩噻嗪類可增強其他中樞抑制藥的作用，如乙醇、鎮靜催眠藥、抗組胺藥、鎮痛藥等，聯合使用應注意調整劑量。與嗎啡、哌替等合用時要注意呼吸抑制和血壓降低。12藥物相互作用一、吩噻嗪類能抑制多巴胺受體激動藥、左旋多巴的作用。某些肝藥酶誘導劑如苯妥英鈉、卡馬西平等可加速氯丙嗪的代謝，應注意適當調整劑量。34藥物相互作用一、吩噻嗪類奮乃靜氟奮乃靜三氟拉嗪perphenazinefluphenazinetrifluoperazine藥物相互作用一、吩噻嗪類共同特點抗精神病作用強。鎮靜作用弱。錐體外系反應明顯。藥物相互作用一、吩噻嗪類共同特點奮乃靜控制興奮躁動作用不如氯丙嗪，對慢性精神分裂癥的療效則高于氯丙嗪。氟奮乃靜和三氟拉嗪有興奮和激活作用，行為退縮、情感淡漠等癥狀有較好療效。藥物相互作用一、吩噻嗪類硫利達嗪Thioridazine甲硫達嗪抗精神病療效不如氯丙嗪。鎮靜作用強。錐體外系反應少，老年人易耐受。特點二、硫雜蒽類氯普噻噸Chlorprothixene氯丙硫蒽，泰爾登抗精神分裂癥、抗幻覺和妄想作用比氯丙嗪弱。鎮靜作用強。α、M受體阻斷作用弱。化學結構似三環類抗抑郁藥，故兼有抗抑郁和抗焦慮作用。特點二、硫雜蒽類適用于伴有焦慮或抑郁的精神分裂癥，也可用于焦慮性神經官能癥、更年期抑郁癥等。不良反應與氯丙嗪相似但較輕，錐體外系反應也較少。特點氯普噻噸Chlorprothixene氯丙硫蒽，泰爾登二、硫雜蒽類氟哌噻噸Flupenthixol三氟噻噸抗精神病作用與氯丙嗪相似。鎮靜作用弱，有特殊的激動效應，故禁用于躁狂癥病人。低劑量有一定的抗抑郁焦慮作用，也用于治療抑郁癥或伴焦慮的抑郁癥。錐體外系反應常見。二、硫雜蒽類氟哌啶醇haloperidol抗精神病作用強于氯丙嗪，因抗躁狂、抗幻覺、抗妄想作用顯著。鎮靜、降溫、降壓作用較弱。止吐作用強可用于疾病和藥物引起的嘔吐和頑固性呃逆。錐體外系反應發生率高、程度嚴重，以急性肌張力障礙和靜坐不能多見。特點三、丁酰苯類氟哌利多Droperidol氟哌啶作用與氟哌啶醇相似，但作用更快、更強、更短。是目前臨床麻醉中應用最廣的強安定藥常與強效鎮痛劑芬太尼合用于“神經安定鎮痛術”，用于外科小手術的麻醉也用于麻醉前給藥、鎮吐、控制精神病人的攻擊行為。三、丁酰苯類氯氮平Clozapine氯扎平奧氮平olanzepine屬苯二氮卓類為非典型抗精神病藥，能特異性阻斷中腦-邊緣系統及中腦-皮層通路的DA受體，也阻斷5-HT2受體。三、丁酰苯類氯氮平Clozapine氯扎平氯氮平的作用特點抗精神病作用快而強，對精神分裂癥的療效與氯丙嗪接近，但見效迅速，多在一周內見效，且對陽性癥狀和陰性癥狀都有治療作用，尤其對其他藥物無效的病例仍有效，也適用于慢性患者。突出優點是幾乎無錐體外系反應。三、丁酰苯類氯氮平氯氮平的作用特點嚴重的不良反應為粒細胞減少，嚴重者可致粒細胞缺乏。用藥前及用藥期間須做白細胞計數檢查。主要用于其他抗精神病藥無效或錐體外系反應過強的病人，也可用于長期應用氯丙嗪等抗精神病藥引起的遲發性運動障礙。Clozapine氯扎平三、丁酰苯類奧氮平olanzepine嚴重陽性癥狀或陰性癥狀的精神分裂癥其他精神病的急性期及維持期主要用于四、其他抗精神病藥五氟利多penfluridol作用特點長效，每周口服一次。有較強的抗精神病作用，療效與氟哌啶醇相似適用于急、慢性精神分裂癥，尤其適用于慢性患者的維持與鞏固療效，對幻覺、妄想、退縮均有較好療效。屬二苯基丁酰哌啶類無明顯鎮靜作用。錐體外系反應常見。四、其他抗精神病藥舒必利Sulpiride止嘔靈作用特點抗木僵、退縮、幻覺、妄想作用強，適用于急、慢性精神分裂癥，對長期應用其他藥物無效的難治性病例也有一定療效。屬苯甲酰胺類鎮吐作用強于氯丙嗪，臨床可作為強效中樞性止吐藥應用。四、其他抗精神病藥舒必利Sulpiride止嘔靈作用特點無鎮靜及α、M受體阻斷作用。屬苯甲酰胺類對黑質-紋狀體通路的DA受體親和力較低，故錐體外系反應少。兼有一定的抗抑郁作用。四、其他抗精神病藥利培酮risperidone屬苯并異噁唑衍生物為非典型抗精神病藥，對5-HT2受體和DA受體均有阻斷作用，但對前者的阻斷作用顯著強于后者。四、其他抗精神病藥利培酮risperidone作用特點對精神分裂癥的陽性癥狀和陰性癥狀均有良效，適于治療首發急性病人和慢性病人。對精神分裂癥病人的認知功能障礙和繼發性抑郁也具有治療作用。四、其他抗精神病藥利培酮risperidone有效劑量小、用藥方便、見效快、錐體外系反應輕、抗膽堿及鎮靜作用弱，易被病人耐受，治療依從性優于其他抗精神病藥，已成為治療精神分裂癥的一線藥物。作用特點四、其他抗精神病藥其他新型抗精神病藥奎硫平quetiapine洛沙平loxapine阿立哌唑aripiprazole四、其他抗精神病藥其他新型抗精神病藥齊哌西酮ziprazidone舍吲哚sertindole第二節抗躁狂、抑郁癥藥躁狂癥和抑郁癥一種以病態情感為主要癥狀的精神失常，表現為情緒高漲或情緒低落，或單獨反復發作（單相型），或兩者交替發作（雙相型）。第二節抗躁狂、抑郁癥藥發病可能與腦內單胺類遞質水平改變有關，但5-羥色胺能神經遞質（5-HT）缺乏是共同的生化基礎。在此基礎上，去甲腎上腺素能神經功能亢進為躁狂癥（發作時患者情緒高漲、煩躁不安、活動過度），去甲腎上腺素能神經功能不足為抑郁癥（表現為情緒低落、言語減少、自責自罪，甚至企圖自殺）。躁狂癥和抑郁癥一、抗躁狂癥藥鋰鹽（最常用）抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奧氮平等）抗癲癇藥（卡馬西平、丙戊酸鈉等）碳酸鋰（lithiumcarbonate）藥理作用躁狂癥正常人顯著療效。精神活動無明顯影響。機制主要通過Li+發揮作用抑制腦內NA和DA的釋放、促進再攝取、增加滅活。碳酸鋰（lithiumcarbonate）臨床用途躁狂癥（首選）既可用于躁狂的急性發作，也可用于緩解期的維持治療。對急性躁狂和輕度躁狂療效顯著，對抑郁癥也有效。“心境穩定藥”、“情緒穩定藥”。躁狂抑郁癥不僅可減少躁狂復發，對預防抑郁復發也有相當的療效。碳酸鋰（lithiumcarbonate）臨床用途難治性抑郁癥抗抑郁藥與碳酸鋰合用治療難治性抑郁癥是目前公認的較好的辦法。躁狂抑郁癥對精神分裂癥的興奮躁動癥狀也有效。二、抗抑郁癥藥三環類抗抑郁藥TCAs丙米嗪Imipramine米帕明二、抗抑郁癥藥作用及應用奏效慢（2~3周見效），不可作為應急藥物使用。機制：阻斷中樞神經末梢對5-HT和NA的再攝取。正常人：鎮靜抑郁癥病人：顯著抗抑郁二、抗抑郁癥藥作用及應用小兒遺尿癥恐懼癥抑郁癥內源性、更年期抑郁癥：療效較好。反應性抑郁癥：療效次之。精神分裂癥的抑郁狀態：療效較差。伴有焦慮的抑郁癥：療效顯著。二、抗抑郁癥藥作用及應用口干、視物模糊、眼壓升高、便秘、尿潴留、心動過速。青光眼、前列腺肥大患者禁用。阿托品樣副作用低血壓或體位性低血壓，大劑量可致心律失常或心肌損。用藥期間應查心電圖，若有異常，應立即停藥。心血管系統反應二、抗抑郁癥藥作用及應用乏力、震顫，大劑量可引起精神興奮、躁狂、癲癇樣發作。少數雙相型抑郁癥患者用藥后可轉為躁狂狀態，故只用于單相型抑郁癥。中樞神經系統反應二、抗抑郁癥藥其他三環類藥物desipramine去甲丙米嗪amitriptyline依拉維doxep