家庭醫生簽約服務考核表

202X年XXX區家庭醫生簽約服務項目半年核查表（一）核查對象：中心（鎮）衛生院/街道社區衛生服務中心（蓋章）核查時間：年月日核查指標核查內容及標準評分標準核查記錄得分備注及扣分原因特殊人群簽約服務（20）脫貧戶簽約服務管理（10分）1.202X年脫貧戶簽約一覽表。2.核查全國健康扶貧動態管理系統。3.核查家醫簽約服務系統。1.有202X年脫貧戶簽約一覽表，在家且有意愿簽約率100%。（4分）2.有流出區內脫貧戶簽約臺賬，在家且有意愿簽約率達100%（4分）。未簽約：戶籍地無追蹤、無交接記錄扣戶籍地醫院0.1分/例；戶籍地有追蹤、有交接記錄扣居住地0.1分/例；扣完為止。（交接記錄以QQ、微信截圖為準，有交有接）3.定期維護全國健康扶貧動態管理系統（2分）。每月中旬為系統集中維護時間，每月末慢病簽約救治覆蓋率、應簽盡簽完成率未達100%以及未簽約未反饋信息，被市級通報一次，此項不得分，被區級通報一次，一次扣0.5分，扣完為止。（數據核查時間段截止為考核日期）1.在家脫貧戶簽約率（），未達100%按完成率標得分。2.抽查10名流入區內未簽約脫貧戶，其中戶籍地原因（）人；居住地原因（）人，分別是（）醫院。抽查10是否被通報是￡否□市級通報（）次區級通報（)次有康復需求的持證殘疾人簽約服務管理（5分）核查家醫簽約服務系統。核查持證殘疾人簽約服務臺賬3.202X年區殘聯提供的數據為基數。有持證殘疾人簽約臺賬，臺賬體現有康復需求的持證殘疾人簽約信息，在家且有簽約意愿的有康復需求的持證殘疾人簽約率100%。（3分）有流出區內有康復需求的持證殘疾人簽約臺賬，在家（流出區內）且有意愿簽約率達100%（2分）。未簽約：戶籍地無追蹤、無交接記錄扣戶籍地醫院0.1分/例；戶籍地有追蹤、有交接記錄扣居住地0.1分/例；扣完為止。（交接記錄以QQ、微信截圖為準，有交有接）（數據核查時間段截止為考核日期）1.在家且有簽約意愿的有康復需求的持證殘疾人簽約率（）。達到100%，得3分；未達到100%計算方法：得分=實際簽約率×3。2.抽查10名流入區內未簽約有康復需求的持證殘疾人，其中戶籍地原因（）人；居住地原因（）人，分別是（）醫院計生特殊家庭簽約服務管理（5分）1.核查家醫簽約服務系統。2.核查計生特殊家庭成員簽約服務臺賬3.以202X年衛健委獎扶科提供的數據為基數。1.計生特殊家庭成員簽約臺賬，在家且有簽約意愿的計生特殊家庭成員簽約率100%，（3分）2.有流區內的計生特殊家庭成員簽約臺賬，在家（流出區內）且有意愿簽約率達100%（2分）未簽約：戶籍地無追蹤、無交接記錄扣戶籍地醫院0.1分/例；戶籍地有追蹤、有交接記錄扣居住地0.1分/例；扣完為止。（交接記錄以QQ、微信截圖為準，有交有接）（數據核查時間段截止為考核日期）在家且有意愿簽約的計生特殊家庭成員簽約率（）。簽約率達到100%，得3分；未達到100%計算方法：得分=實際簽約率×3。2.抽查10名流入區內未簽約計生特殊家庭成員，其中戶籍地原因（）人；居住地原因（）人，分別是（）醫院202X年XXX區家庭醫生簽約服務工作半年核查表（二）核查對象：中心（鎮）衛生院/街道社區衛生服務中心（蓋章）核查時間：年月日說明：1.樣本來源：從全國健康扶貧動態管理系統中抽取脫貧戶4份，其他人群在家醫簽約系統中隨機抽取6每份樣本，其中精品家庭醫生團隊抽2份，其他團隊抽4份（共10份），每份按80分計算，該評估表最后得分取10份樣本的平均分。核查指標核查內容檔案1檔案2檔案3檔案4檔案5檔案6檔案7檔案8檔案9檔案10基礎信息人群類別①脫貧戶（抽4份）（扶貧系統抽樣，家醫系統核查）②計生特殊家庭③有康復需求的持證殘疾人（任意抽1份樣本）；④老年人⑤高血壓⑥糖尿病⑦孕產婦；⑧0-6歲兒童⑨肺結核⑩嚴重精神障礙患者（任意抽4份樣本）。停機、關機、無人接聽、已接電話不是本人且不清楚情況擴樣，擴樣不超過總樣本的20%。人群類別序號姓名性別聯系方式簽約規范性30分簽約規范性：①有電子協議②協議無空項③有服務對象簽名（協議：電子簽名或拍照上傳）。缺任意一項視為不規范，該項不得分。規范：（√）不規范：（×）注明不規范內容編號及原因得分履約規范性50分電話核查服務真實性（40分）：①您簽約了家庭醫生嗎？（10分）②您知道自已的家庭醫生是誰嗎？（5分）③您簽約的時候，家庭醫生是否給您做了健康體檢？（5分）④今年，您接收過家庭醫生的服務嗎？（10分）⑤您對家庭醫生的服務滿意嗎？（10分）（不滿意的要注明原因）?；卮稹笆恰钡孟鄳姆种?，“否”扣相應的分值。是：填寫相應序號否：填寫相應序號得分履約規范性（10分）：1.脫貧戶、計生特殊家庭、有康復需求的持證殘疾人有巡診記錄表并填寫完整、有巡診記錄圖片，至少體現團隊長和服務對象。缺1項視為不規范，該項不得分；簽約后外出未做巡診服務經電話核實屬實的和簽約未滿1個月未做服務的此項不扣分。2.重點人群（老、高、糖、婦、兒、精等）該項不扣分。（規范打√，不規范打×并注明原因）規范：（√）不規范：（×）得分得分核查人：陪檢人員：被核查單位領導簽字：總得分：說明：1.脫貧戶應簽盡簽率計算，扶貧系統中查看總數及應簽盡簽人數，脫貧戶簽約一覽表中查看在家（在XXX）人數，簡稱“在家”；家庭醫生簽服務系統（PC）查看已簽約數，查看流入臺賬中簽約人數，流出區內臺賬中查看已簽約人數，在家醫系統中抽查核實流出區內已簽約是否屬實，若有不實的情況按比例計算簽約人數，已簽約總人數=家醫系統已簽約人數-流入簽約人數+流出區內簽約人數；查看流出區外簽約臺賬，電話抽查10分樣本，查看長期外出區外是否屬實，不屬實的視為在家，在家（流出區外不實的）=不屬實樣本人數/10*流出區外總人數。脫貧戶簽約率=已簽約總人數/在家總人數*100%已簽約總人數=家醫系統已簽約人數-流入簽約人數+流出區內簽約人數在家總人數=在家人數（一覽表中在家人數）+流出區外不實的人數有康復需求的持證殘疾人、計生特殊家庭成員簽約