醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)報(bào)銷醫(yī)療行業(yè)工作總結(jié)含內(nèi)容模板兩篇

社會(huì)保險(xiǎn)知識(shí)大全醫(yī)療、生育保險(xiǎn)主講人：xxx時(shí)間：xx年xx月xx日01.醫(yī)療保險(xiǎn)02.生育保險(xiǎn)CONTENTS1醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療和大病醫(yī)療

險(xiǎn)種養(yǎng)老工傷失業(yè)生育基本醫(yī)療大病醫(yī)療單位10％0.2%-0.8%0.5%0.7％6％2％個(gè)人8％－－城鎮(zhèn)0.5％農(nóng)村0－－2％－－基本醫(yī)療個(gè)人帳戶（IC卡）個(gè)人帳戶用于支付本人、參保人配偶、父母或子女的門診醫(yī)療費(fèi)用及住院起付標(biāo)準(zhǔn)、核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的自付部分，也可用于預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用（按規(guī)定免費(fèi)的除外）。憑社會(huì)保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病。類別劃入額充卡45歲以下繳費(fèi)工資的4%卡內(nèi)金額用完后，由個(gè)人用現(xiàn)金墊付。卡內(nèi)金額有節(jié)余時(shí)，屬基本醫(yī)療范圍的費(fèi)用，憑社保卡、收據(jù)及門診病歷、付方、檢查報(bào)告單等有關(guān)就醫(yī)資料，到社保基金中心辦理個(gè)人帳戶充兌現(xiàn)金手續(xù)（簡(jiǎn)稱充卡）45歲-退休繳費(fèi)工資的5%退休退休金的6%參加大病醫(yī)療的外來(lái)工無(wú)門診報(bào)銷病種報(bào)銷個(gè)人帳戶年度額用完后（參加大病醫(yī)療的超過(guò)年社平4%以上），符合病種的，進(jìn)行門診病種首次或年度審核后，可進(jìn)入報(bào)銷可報(bào)病種：25種－中額費(fèi)用病種22種－高額費(fèi)用病種3種門診病種審核認(rèn)定程序經(jīng)社保中心確認(rèn)的醫(yī)療門診專家，可開(kāi)具本專科病種《市醫(yī)療保險(xiǎn)門診病種審核認(rèn)定書(shū)》（簡(jiǎn)稱《認(rèn)定書(shū)》），《認(rèn)定書(shū)》需經(jīng)專家填寫(xiě)簽名、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。自2008年10月6日起，各醫(yī)院使用的診斷證明書(shū)不再做為門診報(bào)銷病種認(rèn)定和年度審核的依據(jù)。門診病種22種中額病種如下結(jié)核病（活動(dòng)型）慢性阻塞性肺氣腫并感染肺心病、風(fēng)濕性心脹病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常冠心病（反復(fù)心絞痛或心肌梗塞）高血壓病II期以上（含II期）慢性腎炎慢性腎功能衰竭子宮內(nèi)膜異位癥腦血管病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞糖尿病慢性肝炎（中度或以上）肝硬化潰瘍性結(jié)腸炎精神分裂或躁狂抑郁癥肌萎縮側(cè)索硬化系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)多發(fā)性肌炎多發(fā)性硬化重癥肌無(wú)力震顫麻痹中額費(fèi)用病種22種高額費(fèi)用病種3種限額5500元（含個(gè)人自付部分，下同），合并二個(gè)中額病種的，限額為7000元各種惡性腫瘤11000元（大病醫(yī)療保險(xiǎn)的上限為9000元）骨髓移植術(shù)后50000元腎移植術(shù)后55000元核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在職50%退休60%在職80%退休85%職工醫(yī)保門診報(bào)銷舉例例：一退休人員每月劃入個(gè)人賬戶50元，一年共劃入個(gè)人賬戶600元，患有糖尿病和痛風(fēng)，一年共花費(fèi)門診醫(yī)療費(fèi)8600元，則他可報(bào)銷多少元？解：該職工超過(guò)一年個(gè)人賬戶的門診醫(yī)療費(fèi)為：8600－600=8000（元），他患有兩個(gè)中額費(fèi)用病種，一年最高報(bào)銷限額為7000元，則他可報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用：7000×60%=4200（元）住院費(fèi)用的報(bào)銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分自付住院費(fèi)用的最高支付限額參保時(shí)長(zhǎng)支付限額參保<6個(gè)月職工社會(huì)平均工資的5倍6個(gè)月≤參保<12個(gè)月職工社會(huì)平均工資的15倍參保≥12個(gè)月25萬(wàn)/社保年度注意：中斷繳費(fèi)2個(gè)月或以上再次繳費(fèi)時(shí)，視同新參保職工醫(yī)保住院報(bào)銷舉例一在職職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)繳費(fèi)1年以上，在廣東省中醫(yī)院珠海分院住院治療，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用10700元，全部為符合規(guī)定的核準(zhǔn)基本醫(yī)療費(fèi)用，則統(tǒng)籌基金應(yīng)支付多少元？個(gè)人需自付多少元？例廣東省中醫(yī)院珠海分院屬三級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，報(bào)銷比例為92%，則，統(tǒng)籌基金支付：（10700－700）×92%=9200元個(gè)人需自付：（10700－700）×8%＋700=1500元解住院費(fèi)用結(jié)算辦法參保職工從繳費(fèi)的次月開(kāi)始享受住院時(shí)，出示本人的社保卡和身份證，并按定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定預(yù)付押金出院時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)院計(jì)算出住院費(fèi)用總額和個(gè)人自付及自費(fèi)部分，自付和自費(fèi)由個(gè)人自付，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。市外轉(zhuǎn)院診治危重傷病者，轉(zhuǎn)院才能搶救的；經(jīng)多次檢查會(huì)診，診斷仍不明確的；專科疾病，首診醫(yī)院無(wú)條件繼續(xù)診治的；因病情需做某項(xiàng)檢查治療，本市未開(kāi)展該項(xiàng)業(yè)務(wù)的轉(zhuǎn)院條件由本市三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的主管醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表，科室負(fù)責(zé)人簽名同意，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，院長(zhǎng)簽字，報(bào)市社保基金中心核準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)往省內(nèi)的上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院審批程序2生育保險(xiǎn)生育待遇生育待遇分為“生育醫(yī)療費(fèi)”（即女職工在孕期、產(chǎn)期內(nèi)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用）和“一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)”兩部分。生育醫(yī)療費(fèi)順產(chǎn)4350元難產(chǎn)5340元剖腹產(chǎn)7320元多胞胎每多一胎增付規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%一次性分娩營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)按全市上年度在崗職工月平均工資的50%計(jì)發(fā)。（2218×50%=1109）

“計(jì)劃生育手術(shù)待遇”實(shí)行定額給付放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元皮下埋植術(shù)300元流產(chǎn)術(shù)600元引產(chǎn)術(shù)（其中懷孕滿24周以上的按順產(chǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付）2380元輸精管結(jié)扎術(shù)600元輸卵管結(jié)扎術(shù)990元輸精管復(fù)通術(shù)2980元輸卵管復(fù)通術(shù)3570元其中“生育醫(yī)療費(fèi)”實(shí)行定額給付，一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)按全市上年度在崗職工月平均工資的一定比例計(jì)發(fā)。領(lǐng)取生育保險(xiǎn)待遇的條件生育保險(xiǎn)基金不予支付的情形超過(guò)18個(gè)月才來(lái)申領(lǐng)生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)相關(guān)費(fèi)用的（以生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的時(shí)間起算）違反國(guó)家、省、市計(jì)劃生育政策的生育費(fèi)用國(guó)家、省、市有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形參保人自用人單位繳費(fèi)次月1日起可享受生育保險(xiǎn)待遇。其中享受生育待遇的，還須同時(shí)具備以下條件：符合國(guó)家、省、市計(jì)劃生育政策生育時(shí)在保。參保人可享受的生育待遇按本人繳費(fèi)時(shí)間確定生育當(dāng)月累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間1年以下的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的30%支付生育當(dāng)月累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿1年及以上的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的100%支付申領(lǐng)待遇提供的材料注：異地或境外剖腹產(chǎn)的須提供社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育情況證明或提供生育所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)電腦打印的住院費(fèi)用明細(xì)清單和出院證明；難產(chǎn)的須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)囑復(fù)印件申領(lǐng)生育待遇申領(lǐng)計(jì)劃生育手術(shù)待遇參保人本人戶籍所在地出具的《計(jì)劃生育證明》施行手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的診斷證明或手術(shù)證明新生兒出生醫(yī)學(xué)證明（死亡、流產(chǎn)證明）或戶口簿參保人本人身份證參保人本人身份證費(fèi)用憑據(jù)診斷證明及費(fèi)用憑據(jù)(注)代為申領(lǐng)的，代領(lǐng)人須提供其本人身份證注意問(wèn)題享受了生育保險(xiǎn)待遇的參保人在同一用人單位必須繼續(xù)參加生育保險(xiǎn)01生育而引起的合并癥、并發(fā)癥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行02用人單位欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)期間，參保人發(fā)生符合本辦法規(guī)定的費(fèi)用，由用人單位墊付咨詢電話：1233303THANKS醫(yī)保政策培訓(xùn)officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣講人：時(shí)間：20XX.XX目錄01醫(yī)保政策概述02各類醫(yī)療政策03存在主要問(wèn)題04醫(yī)保管理要求醫(yī)保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘人。目前能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)）。醫(yī)保政策概述各類醫(yī)療政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄各類醫(yī)療政策統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。二次（含二次）以上住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。3、參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半。各類醫(yī)療政策基本醫(yī)療個(gè)人自付大額醫(yī)療個(gè)人自付醫(yī)院等級(jí)人員類別起付線甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注三級(jí)在職800元14%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；20萬(wàn)以上。（最高賠付30萬(wàn)元）2%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；退休11.2%二級(jí)在職600元11%退休8.8%一級(jí)在職400元8%退休6.4%定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用在10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的（含20萬(wàn)元）4%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）

醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%

30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)個(gè)人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%各類醫(yī)療政策費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注4.5萬(wàn)元到10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）6%乙類項(xiàng)目先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用全部自費(fèi)。10萬(wàn)元到20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）4%20萬(wàn)元以上2%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付家庭（個(gè)人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付個(gè)人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療等級(jí)在職職工退休職工一級(jí)醫(yī)院10%8%二級(jí)醫(yī)院13%10.4%三級(jí)醫(yī)院16%12.8%各類醫(yī)療政策年度內(nèi)住院次數(shù)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各類醫(yī)療政策參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個(gè)參保年度內(nèi))大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬(wàn)元以下94%6%10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)20萬(wàn)元以下96%4%20萬(wàn)元以上98%2%各類醫(yī)療政策存在主要問(wèn)題第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立項(xiàng)目：更換床單，收取一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)×。2、Ⅰ級(jí)護(hù)理Ⅰ護(hù)到底：患者從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級(jí)護(hù)理。3、無(wú)醫(yī)囑亂收費(fèi)：深靜脈置管、使用呼吸機(jī)回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護(hù)理、電子生物反饋療法。×4、亂收費(fèi)：靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療：輸血收取。×5、醫(yī)囑、報(bào)告單與收費(fèi)不符：如彩超報(bào)告2張，收費(fèi)4次；×6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費(fèi)，不應(yīng)按小時(shí)收費(fèi)、大量收取60毫升注射器。×7、出院帶藥超量：慢性病超過(guò)15天量。×8、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單。×9、無(wú)指征用藥：大量、長(zhǎng)期使用高檔抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月×10、不合理用藥：考慮結(jié)核且無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，無(wú)需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院。×存在主要問(wèn)題醫(yī)保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年醫(yī)療服務(wù)信用等級(jí)評(píng)定實(shí)施方案》及《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。二、嚴(yán)格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)范》及《標(biāo)準(zhǔn)考核》。三、嚴(yán)格履行我院與各類醫(yī)療保險(xiǎn)單位簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度及相關(guān)管理規(guī)范。醫(yī)保管理要求住院患者：（1）履行使用乙類藥品、自費(fèi)藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。（2）不得過(guò)度檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療。（3）不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原則，超品種、超劑量等過(guò)度醫(yī)療行為