第8章 第三節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血2

功能失調(diào)性

子宮出血Mail:5429317@目的要求了解功血的病因和病理生理、鑒別診斷。熟悉功血的臨床分類、臨床表現(xiàn)。掌握功血的診斷、治療。概述定義：調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變存在。功血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡，患者發(fā)生于絕經(jīng)前期占50%，育齡期占30％，青春期占20％。分類

無(wú)排卵性有雌激素分泌，卵泡能發(fā)育，但不成熟無(wú)排卵，沒(méi)有黃體形成排卵性黃體功能不全：有卵泡發(fā)育及排卵黃體期孕激素分泌不足

內(nèi)膜脫落不全：有排卵，黃體發(fā)育良好但黃體萎縮時(shí)間長(zhǎng)分類

約85％病因

青春期卵巢發(fā)育未成熟更年期卵巢功能衰退精神過(guò)度緊張環(huán)境改變、氣候驟變過(guò)度疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良全身性疾病、內(nèi)分泌疾病大腦神經(jīng)介質(zhì)干擾丘腦下部—垂體—卵巢軸之間相互調(diào)節(jié)

卵巢功能失調(diào)性激素分泌失常影響子宮內(nèi)膜正常周期性變化各類型月經(jīng)紊亂無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。無(wú)排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。全身性因素：包括不良精神創(chuàng)傷、應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌和代謝紊亂，如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。HPOA軸功能失調(diào)：包括生殖激素釋放節(jié)律紊亂、反饋功能失調(diào)、排卵和黃體功能障礙。子宮和子宮內(nèi)膜因素：包括螺旋小動(dòng)脈、微循環(huán)血管床結(jié)構(gòu)和功能異常，內(nèi)膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機(jī)制異常，和前列腺素分泌失調(diào)。醫(yī)源性因素：包括甾體類避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器干擾正常HPOA軸功能。某些全身疾病的藥物（尤以精神、神經(jīng)系）可經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)轉(zhuǎn)影響正常月經(jīng)功能。【病因?qū)W】【病理生理】絕經(jīng)過(guò)渡期：卵巢功能衰退，對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)酰傩韵偌に厮缴撸荒苄纬膳怕亚案叻澹雅莅l(fā)育到一定程度即發(fā)生退行性變，而至無(wú)排卵。青春期：HPOA軸激素間的反饋調(diào)節(jié)未成熟，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，LH無(wú)高峰形成。有成批的卵泡生長(zhǎng)，卵巢卻無(wú)排卵，卵泡發(fā)育到一定程度即發(fā)生退行性變，形成閉鎖卵泡。各種原因引起的無(wú)排卵性可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。突破出血有兩種情況：低水平雌激素維持在閾值水平，發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間長(zhǎng)；高水平雌激素維持在有效濃度，引起長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)，因無(wú)孕激素參與，內(nèi)膜厚但不牢固，易發(fā)生突破性出血，血量洶涌。異常子宮出血與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)。表現(xiàn)為：組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常（一）子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)癥簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)：腺體增生有輕至中度的結(jié)構(gòu)異常。復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)：腺體增生擁擠且結(jié)構(gòu)復(fù)雜。不典型增生過(guò)長(zhǎng)：即癌前期病變，腺上皮出現(xiàn)異型性改變。此類型不屬于功血范疇。【子宮內(nèi)膜的病理變化】根據(jù)血內(nèi)雌激素濃度的高低和作用時(shí)間的長(zhǎng)短，以及子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素反應(yīng)的敏感性，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)出不同程度的增生性變化，少數(shù)呈萎縮性改變。（二）增生期子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。（三）萎縮型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜萎縮變薄。【臨床表現(xiàn)】子宮不規(guī)則出血：特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。無(wú)腹痛及其它不適。貧血：出血多或時(shí)間長(zhǎng)者常見(jiàn)。婦檢：子宮大小正常，出血時(shí)子宮較軟。子宮不規(guī)則出血包括－－月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，或經(jīng)量過(guò)多；經(jīng)量過(guò)多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過(guò)多；子宮不規(guī)則過(guò)多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過(guò)多；子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)，經(jīng)量不太多。【診斷】——

病史一般情況：年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施。全身情況：有無(wú)慢性病史以及其他疾病。個(gè)人史：有無(wú)精神、情緒等影響因素。病程經(jīng)過(guò)發(fā)病時(shí)間流血前后情況治療經(jīng)過(guò)異常子宮出血的類型月經(jīng)過(guò)多月經(jīng)頻發(fā)子宮不規(guī)則出血子宮不規(guī)則過(guò)多出血【診斷】——體格檢查全身檢查婦科檢查全身性疾病生殖道器質(zhì)性病變無(wú)【診斷】——輔助診斷診斷性刮宮：排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血內(nèi)膜病檢為增生期變化或增生過(guò)長(zhǎng)，無(wú)分泌期改變超聲檢查：子宮鏡檢查：見(jiàn)子宮內(nèi)膜增厚基礎(chǔ)體溫測(cè)定：呈單相型激素測(cè)定：妊娠試驗(yàn)：宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：為中、高度雌激素影響，即上皮細(xì)胞增生和角化宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：血液檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血凝功能【鑒別診斷

】全身性疾病：如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。生殖器官感染：生殖器官腫瘤：性激素類藥物使用不當(dāng)：如口服避孕藥或其他性激素類藥。【治療】——一般治療治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身情況補(bǔ)充鐵劑，糾正貧血給予抗生素預(yù)防感染應(yīng)用凝血藥物以減少出血量【治療】——藥物治療1.止血原則青春期育齡期圍絕經(jīng)期止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量防止子宮內(nèi)膜病變藥物性激素抗前列腺素其他止血、調(diào)整周期、促排卵★性激素治療時(shí)應(yīng)周密計(jì)劃，制定合理方案。★對(duì)出血量少者使用最低有效劑量，減少藥物副用，以免性激素應(yīng)用不當(dāng)而引起出血。★對(duì)大量出血患者，要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，24~48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在。性激素治療——注意事項(xiàng)性激素治療——聯(lián)合用藥青春期以孕激素＋雌激素，防止突破性出血。藥物及用法：口服避孕藥1片，每6小時(shí)一次，血止后每3日遞減總量的1/3至維持量，每日1片，共20日停藥。圍絕經(jīng)期在孕激素止血基礎(chǔ)上配伍雌、雄激素藥物及用法：三合激素(黃體酮12．5mg，雌二醇1．25mg，睪酮25mg)2ml肌注，每12小時(shí)1次，血止后遞減至每3日1次，共20日停藥。性激素治療——雌激素機(jī)理：促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，修復(fù)創(chuàng)面而止血適用：內(nèi)源性雌激素不足的青春期功血藥物：妊馬雌酮己烯雌酚甲羥孕酮注意：血止后2周開(kāi)始加用孕激素有利于子宮內(nèi)膜同步脫落雌激素副反應(yīng)雌激素孕激素用法：略具體用法：口服戊酸雌二醇2mg，6hQ，血止后每3日遞減原用量的1/3，至維持量1mg，從血止日期起用21日停藥，最后10日加用孕激素，黃體酮100mg每日一次，停藥后一周左右撤退性出血。性激素治療——孕激素機(jī)理：使處于增生期或增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期適用：體內(nèi)已有一定水平雌激素的患者藥物：炔諾酮(婦康片)甲地孕酮（婦寧片）甲孕酮（安宮黃體酮）用法：略藥物遞減示意表：例婦康片0.625mg

８～10片Q6h，血止后婦康片0.625mg

８～10片Q8h，用3日婦康片0.625mg6～7片Q8h，用3日婦康片0.625mg7片Q12h，用3日或5片Q8h，用3日婦康片0.625mg5～6片Q12h用約10～12日性激素治療——雄激素作用：拮抗雌激素，增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。藥物：丙酸睪丸酮甲基睪丸素注意：藥物總量（月）不能超過(guò)300mg不能單獨(dú)使用抗前列腺素藥物：出血期間服用前列腺素合成酶抑制劑如氟芬那酸200mg，每日3次，可使子宮內(nèi)膜剝脫時(shí)出血減少。其他止血藥：有減少出血量的輔助作用安絡(luò)血和止血敏可減少微血管通透性氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等可抑制纖維蛋白溶酶【治療】——藥物治療雌、孕激素序貫療法：適用于青春期功血或育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者。雌、孕激素合并應(yīng)用：適用于育齡期雌激素水平較高者。后半周期療法：適用于絕經(jīng)過(guò)度期功血。２調(diào)整月經(jīng)周期雌、孕激素序貫療法示意圖出血撤藥性出血雌激素人工周期日數(shù)59141925用藥日數(shù)

15101521孕激素【治療】——藥物治療３促進(jìn)排卵適用于青春期功血和育齡期功血尤其不孕患者。氯米芬（CC）