2023年四川住院醫師-四川住院醫師外科學考試歷年高頻考點試題含答案

2023年四川住院醫師-四川住院醫師外科學考試歷年高頻考點試題含答案（圖片大小可自由調整）第1卷一.參考題庫(共50題)1.肛裂診斷要點2.結核性腹膜炎的實驗室和輔助檢查3.病歷摘要： 患者，男性，65歲，主訴：反復咳嗽咳痰15年，加重伴意識障礙2天。 患者于15年前開始每年入冬即出現咳嗽、咳黃痰，偶伴發熱、喘憋，在當地診所使用頭孢 類抗生素和氨茶堿治療，有一定效果，至第二年春暖時方可完全緩解。2天前患者受涼后咳嗽加重，伴發熱，38℃，咳黃黏痰，同時喘憋加重。自服頭孢氨芐不緩解，并逐漸出現意識障礙，嗜睡；今日家屬發現呼之不醒遂打"120"送來急診。發病以來，常出現雙下肢水腫，間斷服用利尿劑治療。既往：高血壓史8年，最高170/90mmHg，未規律服藥。吸煙史50余年，30支／日。 查體：生命體征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150/80mmHg。對聲音有反應，無 法對話。口唇發紺，球結膜水腫，頸靜脈充盤，雙肺可及散在哮鳴音，右下肺濕啰音，心（-）； 腹膨隆，肝脾未觸及，移動性濁音可疑；雙下肢脛前可凹性水腫，病理征未引出。 實驗室檢查：血常規：WBC11.2×109/L，N78%，Hb130g/L，PLT138×109/L；尿常規（-）；便常規（-）；血氣分析：pH7.28，PCO284mmHg，PO255mmHg。4.結核性心包炎治療原則5.燒傷現場急救應抓好哪三方面的處理？6.痔的臨床表現7.燒傷的分類。8.卵巢囊腫扭轉治療原則9.簡述休克的治療原則。10.治療顱高壓的要點有哪些？11.肛裂概述12.何謂急性壞死性筋膜炎，治療有什么特點？13.卵巢囊腫蒂扭轉的進一步檢查14.簡述敷料交換的意義和步驟。15.原發性肝癌鑒別診斷16.甲狀腺舌骨囊腫需要與哪些疾病鑒別？17.急性腎小球腎炎的臨床表現18.如圖所示，目前麻醉應用最廣的苯二氮卓類藥物是（） A、咪達唑侖B、地西泮C、去甲羥安定D、氯硝安定E、硝基安定19.簡述電擊傷的治療。20.試述結腸癌的診斷要點。21.何謂網膜囊腫？手術的注意事項。22.簡答凍傷的臨床表現。23.痔進一步檢查24.試述各種胰島細胞所產生的激素和可能發生的腫瘤名稱。25.試述胃、十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現。26.急性盆腔炎病例： 腹痛原因待查，消化道穿孔可能性大 病例摘要：患者，男性，28歲，間斷上腹痛1年，加重6小時，來急診。 患者于1年前出現空腹、餐后上腹痛，隱痛，進食后可緩解。6小時前晚餐后進食較多食物，餐后1小時出現劍突下偏左劇烈絞痛，持續性，伴惡心嘔吐，之后腹痛逐漸蔓延至全腹，服用胃藥后無明顯減輕來急診。發病以來，無嘔血，大小便正常，體重無明顯下降。 既往體健，無肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無手術、外傷等病史。不嗜煙酒。 查體：T38．1℃，P80次／分，R20次／分，BP110／80mmHg 一般狀況可，心肺（-），腹部呈板狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以劍突下為重， 腸鳴音活躍，Murphy征（-），麥氏點壓痛可疑。輸尿管走行的壓痛點均（-）。 實驗室檢查：WBC17×109／L，N86％，Hb130g／L。27.先天性髖脫位的類型及需鑒別的疾病？28.尿路感染進一步檢查29.甲狀腺腫瘤案例：病例摘要：患者，女性，46歲。發現右頸部包塊1個月。1個月前患者無意中發現右頸部有一無痛性包塊，隨吞咽上下活動，無聲嘶及飲水嗆咳。查體：右頸前直徑3cm類圓形包塊，光滑，界清，無壓痛，隨吞咽上下活動。超聲檢查示右甲狀腺直徑3cm包塊伴囊性變。30.腸結核的實驗室和輔助檢查31.小兒急性闌尾炎體格檢查的注意事項。32.肺結核胸廓改形術的適應證如何？33.原發性肝癌診斷要點34.感染性休克的治療有哪兩個主要目的？應如何正確處理兩者的關系？35.上呼吸道的三條軸線是（） A、口軸線B、咽軸線C、喉軸線D、鼻軸線E、氣管軸線36.右肱骨髁上骨折:女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運動正常。37.異位妊娠的概念38.血胸治療原則39.胃癌的進一步檢查40.心源性休克治療原則41.何謂創傷性窒息？其治療原則如何？42.簡述外科感染的演變與轉歸。43.試述重癥胰腺炎的近期并發癥。44.如圖，下列有關腎移植麻醉管理的敘述哪項錯誤（） A、呋塞米、甘露醇和小劑量多巴胺有利于尿量增加B、移植腎血管開放前給予甲基潑尼龍C、全麻首選丙泊酚和芬太尼D、移植循環建立后，重新開始記錄尿量E、血管吻合后應維持相對低血壓，防止出血45.治療顱高壓常用的脫水劑分為哪兩類？應用中有哪些注意點？46.簡述低滲性缺水的臨床表現和治療。47.直腸癌根治性手術有哪些常用術式？48.如圖所示，下列哪一項符合于半緊閉式裝置（） A、貯氣囊內的呼出氣無重復吸入B、用毛巾蓋在開放點滴的面罩上C、用充氣法使無重復呼吸D、部分呼出氣和部分二氧化碳被重復吸入E、呼出氣和二氧化碳全部被重復吸入49.試述肝、脾破裂的病理類型及兩者的不同點。50.腹部閉合性損傷患者，出現哪些癥狀體征時，應考慮腹內臟器損傷？第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 1.詢問肛門部疼痛的性質、程度及與排便的關系，糞便的性狀，是否帶血，有無便秘。 2.肛門視診注意肛管皮膚有無縱形裂隙（特別注意后方）及前哨痔，記錄其位置、數目。如有肛裂，暫不宜行直腸指診及肛門鏡檢查。2.正確答案: 1.常規檢查：病變活動時ESR增快，PPD強陽性有助于診斷。 2.腹腔積液檢查：草黃色滲出液，比重一般超過1.018，蛋白質含量在30g/L以上，白細胞計數超過500×106/L，以淋巴細胞為主，ADA升高。 3.腹部B超：可發現少量腹腔積液。 4.腹腔鏡檢查：對診斷困難者有確診價值。腹膜有廣泛粘連者屬禁忌。3.正確答案: 1.診斷及診斷依據：（8分） （1）診斷：（4分） ①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分） ②慢性肺源性心臟病。（0.5分） ③肺性腦病。（0.5分） ④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分） ⑤呼吸性酸中毒。（1分） ⑥高血壓病（極高危）。（0.5分） （2）診斷依據（4分） ①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分） ②患者間斷咳嗽，咳痰，雙下肢水腫15年，受涼后加重伴發熱，喘憋，意識障礙，嗜睡2天。（1分） ③既往吸煙50余年，30支／日，高血壓史8年。（0.5分） ④查體：T38.1℃，R25次／分，BP150/80mmHg。無法對話，口唇發紺，肺部哮鳴音和濕啰音；頸靜脈充盈，雙下肢水腫。（1分） ⑤輔助檢查WBC11.2×109/L，N78%。血氣分析：pH7.28，PCO284mmHg，PO255mmHg。（1分） 2.鑒別診斷：（6分） （1）肺癌：患者老年男性，長期吸煙，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，應注意除外本病。但患者病史較長，無明顯近期加重，伴乏力、消瘦等惡性腫瘤消耗性癥狀，建議查胸片，痰找腫瘤細胞等進一步除外。（1.5分） （2）支氣管哮喘：患者急性喘憋伴意識障礙，應注意除外本病。但患者起病年齡較大，長 期慢性咳嗽、咳痰，緩解期仍有一定癥狀，發作時未聞及兩肺廣泛的哮鳴音，無過敏史或過敏家族史，考慮本病可能性小，必要時可于緩解時行支氣管舒張試驗進一步除外。（1.5分） （3）肺結核：本病多有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結核中毒表現，常伴咯血；與本患者不符，可查胸片，痰找結核桿菌，痰培養以進一步除外。（1.5分） （4）腦血管疾病：患者老年男性，長期吸煙，高血壓病史，意識障礙，嗜睡2天，應注意除外本類疾病。但是本病多起病較急，一般不伴明顯咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系統表現，多有神經系統定位體征，與患者不符，可查頭顱CT進一步除外。（1.5分） 3.進一步檢查（4分） （1）電解質，肝腎功。（1分） （2）心電圖，心肌酶，BNP。（0.5分） （3）胸片。（0.5分） （4）痰涂片，痰培養。（0.5分） （5）痰找結核桿菌，結核桿菌培養。（0.5分） （6）頭顱CT。（0.5分） （7）病情穩定后，肺功能檢查，超聲心動檢查。（0.5分） 4.治療原則（4分） （1）呼吸支持：機械通氣。（1分） （2）合理氧療。（0.5分） （3）抗感染治療。（0.5分） （4）合理應用支氣管擴張劑。（0.5分） （5）合理利尿。（0.5分） （6）糾正酸堿平衡紊亂。（0.5分） （7）防治消化道出血，營養支持，對癥治療。（0.5分）4.正確答案: 1.對確診或高度懷疑結核性心包炎者，治療原則同肺結核。 2.心包積液中纖維素滲出嚴重者可適當輔以皮質激素治療。 3.當有心包填塞時應行心包穿刺抽液或引流。 4.出現縮窄性心包炎或心包鈣化，靜脈壓持續升高或心包填塞者應行心包切開或剝脫術治療。5.正確答案: （1）保護好受傷部位，避免再損傷和污染。 （2）穩定傷員情緒，酌情使用鎮靜止痛劑。 （3）正確處理復合傷。對呼吸道吸入性損傷者，應十分重視呼吸道通暢，必要時做氣管切開。昏迷者應保持呼吸道通暢。6.正確答案: （1）便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內痔或混合痔早期的常見癥狀。表現為便時滴血或便紙上帶血，少數呈噴射狀出血，可自行停止。 （2）痔塊脫出。 （3）疼痛：單純性內痔無疼痛，可有墜脹感。當合并有血栓形成、嵌頓、感染等情況時，才感到疼痛。 （4）瘙癢：痔塊脫出時常有黏液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚，引起瘙癢。7.正確答案: （1）輕度燒傷：總面積小于10％的Ⅱ度燒傷。 （2）中度燒傷：總面積為11％～20％，Ⅲ度燒傷面積少于5％或主要以頭面、手足及會陰部為主的Ⅱ度燒傷。 （3）重度燒傷：燒傷總面積為21％～50％，Ⅲ度燒傷面積為5％～15％，或總面積不到20％，但全身病情較重，伴有骨折，腎功能衰竭，休克或呼吸道、面部等特殊部位燒傷。 （4）特重燒傷：燒傷總面積大于50％，Ⅲ度燒傷面積大于15％。8.正確答案: 一旦診斷，應該盡快手術，可以選擇經腹、腹腔鏡手術，手術時不可以扭轉回復，以防栓子脫落。如果完全扭轉、壞死，應該在蒂根部鉗夾后再切除。9.正確答案: 休克的治療原則是： （1）一般緊急治療：取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°體位。建立靜脈通路，維持血壓，吸氧，保溫。 （2）補充血容量：先晶體液后膠體液，必要時輸血。 （3）積極處理原發病：如內臟大出血的控制、壞死腸袢的切除、消化道穿孔修補和膿液引流等。 （4）糾正酸堿平衡失調：不主張早期使用堿性藥物，寧酸毋堿。根本措施是改善組織灌注，并適時適量地給予堿性藥物。 （5）血管活性藥物的應用：血管收縮劑、血管擴張劑、強心藥等。 （6）治療DIC改善微循環：可用肝素抗凝。 （7）皮質類固醇和其他藥物的應用：皮質類固醇可用于感染性休克和其他較嚴重的休克。 （8）加強營養代謝支持和免疫調節治療，適當的腸內和腸外營養，可加用生長激素和谷氨酰胺。10.正確答案: （1）減輕腦水腫；采用高滲性脫水劑（甘露醇或甘油果糖）與利尿性脫水劑（呋塞米）、濃縮人血白蛋白等。 （2）減少腦脊液量：行閉式或持續性控制性腦室、腦脊液外引流或分流術。 （3）維持腦灌注壓在70mmHg左右：腦灌注壓等于平均動脈壓減去顱內壓。要維持正常腦灌注壓，必須降低顱內壓，降低PaCO2，提高PaO2，除采用上述（1）、（2）兩項措施外，尚需進行過度換氣；氣管內分泌物多，需早期行氣管切開；要維持血壓相對正常，血壓過高，要降低血壓使之接近正常；血壓過低，則需增加血容量或采取升血壓措施。 （4）病因治療：對顱內占位性病變應盡早手術切除或采取去骨瓣減壓；炎性病變應予大劑量抗生素控制顱內感染灶。 （5）激素：對腦腫瘤、腦膿腫或中毒、感染，用激素治療有效，如地塞米松、10mg靜脈注射或靜脈滴注，每8小時一次（成人劑量），但對顱腦損傷有不少人認為激素無效。 （6）巴比妥類藥物治療。 （7）水電解質平衡：及時糾正Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+紊亂情況，不能因應用脫水劑或／和利尿劑而造成明顯脫水，要及時補充等滲液體。 （8）冬眠低溫，或亞低溫療法，防治發熱。 （9）預防感染。 （10）足夠的營養熱量供應，使血中膠體滲透壓維持正常。11.正確答案: 1.概念肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，長0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。多見于青中年人。絕大多數肛裂位于肛管的后正中線上，也可在前正中線上，側方出現肛裂極少。若側方出現肛裂應想到腸道炎性疾病（如結核、潰瘍性結腸炎及cmhn病等）或腫瘤的可能。 2.原因肛裂的病因尚不清楚，可能與多種因素有關。長期便秘、糞便干結引起的排便時機械性創傷是大多數肛裂形成的直接原因。肛管外括約肌淺部在肛管后方形成的肛尾韌帶伸縮性差、較堅硬，此區域血供亦差；肛管與直腸成角相延續，排便時，肛管后壁承受壓力最大，故后正中線處易受損傷。12.正確答案: 急性壞死性筋膜炎是表現在皮下組織和筋膜廣泛壞死伴全身中毒癥狀的軟組織感染。該病早期診斷難，病情發展快，確診后應立即切開清創引流，并予營養支持、維持水電解質平衡、足量抗生素治療。13.正確答案:（1）血常規。（2）血β-HCG。（3）B型超聲檢查。（4）術前常規化驗。14.正確答案: 敷料交換簡稱換藥，是用于創傷的感染傷口及其他感染傷口、潰瘍、瘺口等。目的是保持引流順利和促使肉芽組織生長，使傷口形成瘢痕組織，或者經過植皮達到愈合。步驟： 1、傷口檢查，注意傷口分泌物性狀、肉芽組織生長情況、傷口邊緣情況； 2、局部消毒，傷口周圍皮膚應從外周向內消毒； 3、引流處理，采用適當的引流方法； 4、藥物應用，根據不同的感染，應用不同的藥物。15.正確答案: 1.肝血管瘤多無肝炎病史。甲胎蛋白陰性。B超、增強CT、血管造影、肝臟放射性核素掃描等可以鑒別。 2.肝良性腫瘤甲胎蛋白陰性。B超、增強CT、血管造影等可幫助鑒別。肝臟穿刺活檢可以明確診斷。 3.肝硬化除慢性活動性肝炎癥狀外，有腹腔積液、肝脾腫大、脾亢、食道胃底靜脈曲張。血清白蛋白低、A／G倒置、γ球蛋白高、Ⅳ型膠原病。B超、CT等可鑒別。 4.轉移性肝癌有原發腫瘤征象，肝內病灶常為多發灶、散布在兩肝，一般無肝硬化，甲胎蛋白多陰性。影像學及肝活檢可鑒別。 5.慢性活動性肝炎肝區不適、乏力、食欲不振、消瘦、低熱、部分有黃疸，癥狀持續6個月以上，肝炎的病毒學指標可陽性，有時有免疫學血清改變。B超、CT等可鑒別。可行肝活檢鑒別。16.正確答案: （1）皮樣囊腫：囊腫位置表淺，與皮膚粘連，在吞咽與伸舌時無移動，查組織學檢查后能鑒別。 （2）頦下淋巴結炎：皮膚紅腫，有壓痛，質軟，可以形成膿腫，與感染的甲狀舌囊腫很難區別。但頦下淋巴結炎的位置較高，可位于頜骨下緣的后方，有時在口腔或下唇找到感染病灶。 （3）鰓源性囊腫與瘺管：多偏離中線，位于胸鎖乳突肌的前緣，不隨吞咽而移動，瘺管沿胸鎖乳突肌斜行，走向頸內、外動脈分叉出，開口于咽隱窩。17.正確答案: 急性腎炎多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅感染后1～3周（平均10天左右）起病，臨床上幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約40%患者可有肉眼血尿，80%以上患者均有水腫，約80%患者出現一過性輕、中度高血壓，腎小球功能可一過性受損，為輕度氮質血癥。此外還有免疫學檢查異常，起病初期血清C3及總補體下降，于8周內漸恢復正常，患者血清抗鏈球菌溶血素"O"效價可升高，提示近期內曾有過鏈球菌感染。18.正確答案:A19.正確答案: 電擊傷的治療措施： （1）現場急救：立即切斷電源，或用不導電的物體撥離電源；呼吸心跳驟停者，立即進行心肺復蘇；復蘇后還應注意心電監護。 （2）液體復蘇：補液量不能根據其表面燒傷面積計算，對深部組織損傷應充分估計。由于肌肉和紅細胞的廣泛損害，必將釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸血癥的情況下，很易沉積于腎小管，導致急性腎衰。為此，早期補液量應高于一般燒傷；補充碳酸氫鈉以堿化尿液；還可用甘露醇利尿，每小時尿量應高于一般燒傷的標準。 （3）清創時特應注意切開減張，包括筋膜切開減壓。盡管高壓電燒傷早期壞死范圍不易確定，仍應盡早作較徹底的探查，切除壞死組織，包括可疑的間生態組織（肌肉顏色改變，切割時收縮性減弱），當組織缺損多，肌腱、神經、血管、骨骼已暴露者，在徹底清創后，應用皮瓣修復。對壞死范圍難以確定，可以異體皮或異種皮暫時覆蓋，2～3天后，再行探查，繼續清創，創造條件植皮。在觀察過程中，應密切注意繼發性出血。床旁常備止血帶與止血包，因這類病人可在靜臥或熟睡時，血管悄然破裂，大量出血而致休克。遇此情況，應找到破裂血管，在其近心端高位健康血管處結扎。 （4）早期全身應用較大劑量的抗生素，應特別警惕厭氧菌感染，局部應暴露，過氧化氫溶液沖洗、濕敷。 （5）注射破傷風抗毒素是絕對指征。20.正確答案: （1）近期內出現排便習慣改變或持續性腹部不適，如隱痛、腹脹等。 （2）糞便帶血、膿或粘液。 （3）進行性貧血、體重減輕和乏力等。 （4）腹部腫塊。凡有上述表現者，應警惕結腸癌的可能，需作以下檢查確診：①乙狀結腸鏡檢查；②結腸X線氣鋇雙重對比造影；⑧纖維結腸鏡檢及活檢。21.正確答案: 由先天性淋巴管的發育障礙所致，常為單房性，囊壁菲薄，多位于大小網膜或臟器附近的韌帶。真性網膜囊腫系淋巴管發育異常引起，繼發性網膜囊腫繼發于外傷、炎癥或出血。手術的注意事項：網膜和囊腫一并切除。如囊腫和周圍臟器粘連緊密，可以切除部分囊壁。手術進入腹腔后應緩慢抽吸囊腔內液體，不能突然將囊腫移往腹壁外，迅速減輕壓力可以發生門靜脈床淤血，導致有效循環血量減少，引起低血流量休克。術后應在較長時間內使用腹帶，防止腹腔臟器下垂。22.正確答案: 局部凍傷后，先有針刺樣痛，皮膚蒼白發涼，麻木或喪失知覺，復溫凍融后，依損傷程度分為四度Ⅰ度凍傷：傷及表皮層，局部自感發熱，紅、腫、癢和刺痛，數日后脫悄愈合，不留瘢痕。Ⅱ度凍傷：傷及真皮，局部明顯紅、腫、痛，有水泡形成（泡液呈血清樣或血性），知覺遲鈍遲鈍，2~3周脫閘，少留或不留瘢痕。Ⅲ度凍傷：傷及皮膚全層或皮下組織，創面知覺喪失，顏色由蒼白轉為藍色或黑色（為干閘），創周紅、腫、痛及水泡形成，4~6周后壞死組織脫落，遺留肉芽潰瘍面，愈合后留有瘢痕，局部溫度較低、輕度紫紺或長期感覺過敏疼痛。Ⅳ度凍傷：損傷深達肌肉、骨骼甚至肢體壞死，容易并發濕性壞疽。病人常伴發冷發熱，愈合后留有功能障礙或致殘。全身凍傷時，先有寒戰、發紺、疲憊等，繼而肢體僵硬、意識障礙、心律失常、呼吸抑制，終于心跳呼吸停止，如能得到搶救，復溫復蘇后，仍常有低血壓、休克、肺水腫、腎功能衰竭等并發癥。23.正確答案: 1.肛門指診。 2.特殊檢查直腸鏡檢查。治療原則：1）血栓性外痔輕者用熱水坐浴或熱敷治療；重者可在局麻下切開其表面皮膚，取出（外痔部分剝離切除、內痔部分縫扎切除）。每次切除不超過3個，每個手術切除部位之間應有足夠的正常黏膜，可減少術后肛門狹窄等并發癥。嚴重的環狀混合痔，可采用痔環形切除術。2）內痔及混合痔的治療：按患者具體情況選用下述方法：（1）內痔注射療法。（2）小膠圈套扎法。（3）有條件時對內痔可選用冷凍、微波或激光療法。（4）手術切除混合痔（特別是外痔為主的混合痔）及較大內痔，可采用外剝內扎術（外痔部分剝離切除、內痔部分縫扎切除）。每次切除不超過3個，每個手術切除部位之間應有足夠的正常黏膜，可減少術后肛門狹窄等到并發癥。嚴重的環狀混合痔，可采用痔環形切除術。3）妊娠患者以非手術療法為主。4）痔脫垂并有水腫及感染者，一般先行非手術療法。5）治療后應矯正便秘習慣，減少復發。24.正確答案: （1）β細胞產生胰島素，可發生胰島素瘤。 （2）A1G細胞產生胃泌素，可發生胃泌素瘤。 （3）A2細胞分泌胰高血糖素，可發生胰高血糖素瘤。 （4）D1細胞分泌血管性腸肽，可發生血管性腸肽瘤。 （5）D細胞分泌抑生長素，可發生胰抑生長素瘤。25.正確答案: ①患者多有潰瘍病史（10％病人在穿孔前無明顯潰瘍病史）；②突起上腹劇痛；③早期可出現休克；④體查腹膜炎明顯；⑤腹部透視或照片，80％病例膈下可見游離氣體；⑥腹膜炎嚴重者，腹腔穿刺可抽出混濁液體。26.正確答案: 1.診斷和診斷依據本例初步印象：腹痛原因待查，消化道穿孔可能性大。其診斷依據是：（1）多數有潰瘍癥狀或潰瘍病史，而且近期有潰瘍病活動的特征。（2）臨床表現多數在飲食不當或清晨空腹時發生，穿孔后表現為急劇的腹痛，劇烈呈刀割樣或燒灼樣持續性疼痛，疼痛起初多在上腹部，而后迅速蔓延至全腹，可以伴有發熱，嚴重時可能出現感染性休克。（3）查體顯著的腹膜刺激征為該病的特點，表現為腹部的壓痛、反跳痛和肌緊張，腹部拒按。 2.鑒別診斷（1）急性胰腺炎臨床癥狀相似，腹痛不如潰瘍穿孔急驟，腹痛有由輕及重的過程，疼痛部位位于上腹偏左及背部，血清淀粉酶明顯升高。（2）膽石癥、急性膽囊炎多數有膽囊結石的病史，疼痛為陣發性絞痛，位于右上腹，查體Murphy征常為陽性，B超檢查常可明確診斷。（3）急性闌尾炎潰瘍穿孔后，胃、十二指腸內容物常可沿升結腸旁溝或小腸系膜根部流至右下腹，仔細詢問病史和開始疼痛的特點和部位應可診斷。（4）胃癌穿孔因為與潰瘍穿孔的情況相似，術前常難以鑒別。老年患者，尤其是無潰瘍病病史而近期有胃部不適、消化不良、消瘦及惡病質等癥狀者，當出現潰瘍病急性穿孔癥狀及體征時，應考慮到胃癌穿孔的可能。 3.進一步檢查（1）血液檢查血常規、肝功能、胰腺淀粉酶等。（2）腹部X線臥立位腹平片檢查是否有膈下游離氣體，但約20％左右的患者穿孔后可無氣腹表現。（3）腹部B超明確腹腔是否有滲出、腹腔積液，胰腺周圍輪廓和滲出情況、胰管是否擴張，膽囊回聲、囊壁厚度、膽囊管及膽總管的直徑、膽囊內及膽總管內是否有異常回聲。（4）腹部CT注意盆腔、腹腔的積液、占位、胰腺周圍的情況、胰管是否擴張以及膽總管是否擴張。 4.治療原則（1）首先是終止胃腸內容物的繼續滲入腹腔包括胃腸減壓、補液、維持水電解質平衡、抑制胃酸分泌等。（2）因患者有腹膜炎癥狀，有手術探查指征。（3）穿孔縫合術為治療穿孔的主要手段。27.正確答案: 髖脫位由于病變程度不同，可分三型：①髖關節發育不良，指髖臼發育差，髖臼指數＞25°。②髖關節半脫位。指股骨頭向外上方移位，但未完全脫離髖臼。③髖關節脫位。最常見，股骨頭已明顯脫離髖臼。先天性髖脫位需與先天性髖內翻、病理性髖脫位、麻痹性髖脫位相鑒別。28.正確答案:通過影像學檢查如尿路X線平片、排泄性尿路造影、B超等檢查明確有無泌尿系畸形、梗等易導致泌尿系感染的因素；細菌培養和藥敏試驗也非常重要，可明確病原體、選擇敏感的抗生素。29.正確答案: 1.診斷及診斷依據本例甲狀腺腫物待查，根據病史和檢查，初步印象是甲狀腺腺瘤可能性大，其診斷依據是：（1）中年女性，發現頸部包塊1個月。（2）無甲狀腺功能亢進（甲亢）相關臨床癥狀，無聲嘶及飲水嗆咳等腫瘤侵犯或腫塊壓迫表現。（3）查體示包塊和甲狀腺關系密切。直徑3cm類圓形包塊，光滑，界清，無壓痛，性質為良性可能性大。（4）超聲檢查示右甲狀腺直徑3cm包塊伴囊性變。 2.鑒別診斷主要與甲狀腺惡性腫瘤相鑒別。患者無無聲嘶及飲水嗆咳等腫瘤侵犯表現，查體包塊光滑，界清，無壓痛，超聲檢查示右甲狀腺直徑3cm包塊伴囊性變。提示良性可能性大，明確診斷需依靠手術病理。 3.進一步檢查（1）甲狀腺核素掃描。（2）三大常規、心肺相關檢查。（3）氣管像。 4.治療原則積極準備，手術切除，術中病理決定手術范圍。30.正確答案: 1.常規檢查：ESR多明顯增快，便潛血可呈陽性，PPD試驗可為強陽性。 2.X線檢查：潰瘍型腸結核可出現激惹征、跳躍征，病變處黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規則，有時呈鋸齒狀。可見腸腔變窄，腸段縮短變形，回腸盲腸正常角度消失。 3.結腸鏡：病變主要在回盲部，內鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環形，邊緣呈鼠咬狀），炎癥息肉，腸腔變窄。活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫具有確診意義。31.正確答案: 體檢時應從無疼痛部位開始，由淺入深，由輕到重，最后檢查右下腹，腹部觸診應分層進行，淺層摸診可了解皮膚有無敏感區，有闌尾蛔蟲癥時腹部皮膚較敏感；中層摸診要觀察壓痛部位和腹肌緊張；深層檢查判斷局部有無炎性包塊和膿腫。直腸指檢和咽部檢查應放在最后。32.正確答案: （1）上葉空洞型肺結核不宜切除治療者。 （2）一側廣泛性肺結核并有明顯癥狀，或活動性肺結核痰菌陽性及細菌耐藥，一般情況較差，估計病肺切除有較大危險者。 （3）肺切除術后并發膿胸或支氣管胸膜瘺，可施行改良性胸廓改形術，即不切除第一肋或橫突，一期手術消滅殘腔。33.正確答案: 原發性肝癌早期缺乏典型癥狀，因此早期診斷常很困難。對于中、青年或中、老年有肝炎病史的患者應該定期進行健康檢查。 1.既往病史可有乙型肝炎、肝硬化病史 2.臨床癥狀肝區疼痛，當腫瘤長大或接近肝被膜時疼痛會較明顯；位于右葉頂部靠近膈肌的肝癌會有呼吸牽涉痛或右肩背痛；當腫瘤破裂時會引起突發性右上腹甚至全腹痛。全身和消化道癥狀，主要表現為食欲不振、乏力、消瘦、發熱和腹脹等；部分患者可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等；晚期出現貧血、黃疸、腹腔積液、下肢水腫、皮下出血及惡病質等。 3.查體可發現皮膚和鞏膜黃染、淺表淋巴結腫大。肝腫大，為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％；肝臟進行性腫大，質地硬，邊緣不規則，表面凹凸不平、呈大小結節或巨塊；癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升；肝腫大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，右季肋部明顯隆起。肝區叩痛，有腹腔積液時移動性濁音陽性。 4.甲胎蛋白（AFP）AFP>500ng／ml持續4周，或>200ng／ml且持續8周及以上，或進行性增高。 5.可出現肝昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血、繼發感染等并發癥。34.正確答案: 感染性休克的治療主要有兩個目的，一是迅速控制感染，二是糾正血流動力學異常，即治療休克。在休克未糾正前，應著重治療休克，同時治療感染}在休克糾正后.應著重治療感染。原發病灶應及早處理，才能糾正休克和鞏固_療效。因此，有的病例經過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉，必要時也應進行手術，處理原發感染病灶。35.正確答案:A,B,C36.正確答案: 一、診斷及診斷依據 （一）診斷右肱骨髁上骨折（伸直型） （二）診斷依據1.好發年齡（10歲以下）2.典型受傷機制3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端4.肘后三角關系正常 二、鑒別診斷：肘關節后脫位 三、進一步檢查：右肘側位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況 四、治療原則：手法復位，屈肘位后側石膏托固定4-5周37.正確答案:異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，又叫宮外孕。宮外孕發生部位為輸卵管、卵巢、闊韌帶、子宮頸及殘角子宮等，最常見的部位為輸卵管，占90%以上。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，其發病率高，并有導致孕產婦死亡的危險，一直被視為具有高度危險的妊娠早期并發癥。38.正確答案: 血胸的主要治療原則是防治休克，對活動性出血積極進行止血，及時清除胸腔內積血，防治感染，處理血胸引起的并發癥，防止血胸機化引起呼吸功能障礙。 1.胸腔引流適用于中等以上血胸，旨在抽出血液、病情監測。 2.開胸探查適用于持續出血、臨床癥狀加重，旨在直視出血情況，采取止血措施。 3.凝固性血胸清除術。39.正確答案: （1）纖維胃鏡檢查：胃鏡檢查結合黏膜活檢是目前可靠的診斷手段。 （2）B超與CT：了解病變侵犯范圍，有無肝、腹腔淋巴結的轉移等，為制定治療方案作準備。40.正確答案: 尿和擴血管，在低血壓的情況下首先考慮維持血壓和增加心輸出量，再考慮利尿藥物。針對原發病的治療對于急性冠脈綜合征，需要盡快進行冠狀動脈的再血管化。嚴重的性心律失常需要緊急電轉復。急性瓣膜病變則考慮病情相對穩定后外科手術修復或更換瓣膜。41.正確答案: 創傷性窒息又稱胸部擠壓傷。常見于車禍、塌方、房屋倒塌或擾亂中遭踩踏。在胸部擠壓瞬息間受傷者聲門突然緊閉，氣道和肺內空氣不能外溢，胸腔內壓力驟升，迫使靜脈血擠回上半身，引起毛細血管破裂，血液向頭、肩、上胸組織外溢.造成點狀出血。除頭頸部皮膚出現紫紅斑外，肩部、上胸部亦可有瘀斑和出血點。眼結合膜和口腔粘膜均可見出血斑點。可有鼻、耳道出血，鼓膜穿破，耳鳴和暫時性耳聾。有時亦可有視網膜或視神經出血，造成視力障礙，乃致失明。顱內靜脈破裂時可發生昏迷。重傷者甚至可發生窒息和心搏驟停。治療：呼吸阻難者給氧治療。皮下組織瘀斑及出血點多能自行恢復，無需特殊處理。疑有腦水腫時，應進行脫水療法。窒息者立即行輔助呼吸，心搏驟停者，應立即行心臟復蘇搶救。胸部其他損傷應予相應處理。42.正確答案: 外科感染的演變取決于病原菌的毒性、機體抵抗力以及治療措施是否得當。可能出現以下幾種情況： （1）炎癥好轉：藥物治療有效，免疫系統能較快清除細菌。 （2）局部化膿：人體抵抗力占優勢，感染局限化，形成膿腫，小的膿腫可吸收消散，大的膿腫需引流。 （3）炎癥擴展：病菌毒性大、數量多和宿主抵抗力明顯不足，引起菌血癥和膿毒血癥。 （4）轉為慢性炎癥：病菌僅少量殘存，急性炎性細胞浸潤減少而轉為慢性，條件適宜時感染可重新急性發作。43.正確答案:（1）休克：在發病早期或后期均可發生。（2）化膿性感染：如胰周膿腫、腹膜炎、敗血癥等。（3）多器官功能衰竭：多在休克和感染的基礎上發生。如腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、中毒性腦病等。44.正確答案:E45.正確答案:（1）高滲性脫水劑：如甘露醇。其作用機制在于快速靜脈注入后，迅速使血漿滲透壓增高，在血腦屏障正常情況下，通過血－腦、血-腦脊液間的滲透壓差，使腦組織中的水分移向血液中，經腎排出，從而減少