兒科病區運用PDCA降低抗菌藥物使用率持續改進案例

4.5.7.1-運用PDCA降低住院患者抗菌藥物使用率兒科3病區抗菌藥物濫用的危害不僅導致藥品不良事件和藥源性疾病的發生，而且必然加快細菌耐藥性的產生，嚴重威脅著人類的生命。很多醫院存在抗菌藥物的不合理應用現象，加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥，具有重要意義。我院三甲醫院復審中抗菌藥物使用管理規定：住院患者使用率不超過60%，住院患者抗菌藥物使用強度不超過40DDD，且對抗菌藥物的聯合運用提出了明確的用藥指征。太和醫院兒科3病區2014年的抗菌藥物的平均使用率為85%，2015年上半年醫院實行抗菌藥物管理質控，兒科3病區抗菌藥物使用率考核要求為80%。一、P-plan按照PDCA循環管理方案，我們對我科出院病人2015.01-2015.02抗菌藥物使用的情況進行了調查，存在問題如下：1.盲目應用抗菌藥物，由兒科家屬對抗菌藥認識不夠，心情焦慮，醫師對抗菌藥物毒理、藥物動力學特點了解不夠，存在經驗醫藥，習慣用藥，對病源學檢查不夠重視。2.抗菌藥物使用不規范，沒有遵守其藥代動力學特點。3.存在不合理用藥，盲目的聯合用藥，抗菌藥物使用時間過長。1.從我科本身特點出發分析影響兒科3病區抗菌藥物使用率的因素：包括醫生因素、家屬因素、制度因素等。使用魚骨圖對問題原因進行分析如圖1.圖1影響抗菌藥物使用率的因素分析制度醫師原因制度醫師原因醫學知識水平不高醫學知識水平不高對特殊級抗菌藥物沒有質控小組進行管理抗菌藥物相關知識不夠存在價高藥好觀念藥品廣告避重就輕兒童疾病發展的特殊性沒有掌握抗菌藥使用指征對合理使用抗菌藥認識不夠抗菌藥物使用監管混亂科室缺乏抗菌藥物考核制度住院患者抗菌藥物使用率高其它對特殊級抗菌藥物沒有質控小組進行管理抗菌藥物相關知識不夠存在價高藥好觀念藥品廣告避重就輕兒童疾病發展的特殊性沒有掌握抗菌藥使用指征對合理使用抗菌藥認識不夠抗菌藥物使用監管混亂科室缺乏抗菌藥物考核制度住院患者抗菌藥物使用率高其它患兒家屬學歷層次低患兒家屬學歷層次低患者家屬原因患者家屬原因2.對1-2月份在院病例進行每月抽檢在院病例50份對抗菌藥物使用情況進行檢查分析檢查情況及改進計劃，見表1，表2，圖2，圖3。兒科3病區住院病歷抗菌藥物使用專項檢查表1住院患者姓名病例號疾病診斷：感染診斷得分：編號項目檢查內容分值評分方法得分扣分理由1抗菌藥物使用指征使用抗菌藥物指征25□無（扣25分），□感染治療（不扣），□有指征預防用藥（不扣），□可疑（以專家共識為準，按可疑程度相應扣分，最高扣15分）使用二、三線藥物指征15從專業分析有無使用二、三線藥物指征（以專家共識為準）：無指征每個二線藥物扣7.5分，每個三線藥物扣15分；可疑情況（以專家共識為準，按可疑程度每個二線藥物扣1-5分，每個三線藥物扣1-7分，最多合計扣10分）聯合用藥指征5□無（扣5分），□有（不扣），□可疑（以專家共識為準，按可疑程度相應扣分，最高扣3分）2使用分級管理二、三線抗菌藥物使用的分級管理15查是否符合醫院對二、三線抗菌藥物使用的具體分級管理規定。不符合規定每一個二線藥品扣7.5分，每一個三線藥品扣15分，最多15分扣完為止3病歷分析記錄首次使用8有符合省“指導方案”分級管理規定的相應級別醫生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類及選擇依據、使用方法的具體記錄），并有其親筆簽名(醫囑上或病程錄上簽名均可)，每缺1項扣2分，分析不合理每項扣1分更改抗菌藥物10有符合省“指導方案”分級管理規定的相應級別醫生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類及選擇依據、使用方法的具體記錄），并有其親筆簽名(醫囑上或病程錄上簽名均可)，每缺1次更改記錄扣5分，每次每缺1項扣0.5分，最多10分扣完為止停用抗菌藥物2最后停用需有病程記錄，缺扣2分，未說明停用理由扣1分4病原學送檢抗菌藥物首次使用前10確實無樣可采或采樣在首劑抗菌藥物進入人體前不扣分，醫囑在抗菌藥物醫囑前或同時但在首劑抗菌藥物進入人體后采樣扣5分，有樣不采扣10分使用期間5更改抗菌藥物前根據病情需要及時復查病原學檢查(有樣必采)，每缺1次扣2.5分，扣完為止病原學檢查報告的分析和用藥調整5查病原學檢查報告單和病程記錄，對病原學檢查報告作出合理分析，需要時按藥敏結果進行必要的調整。未作合理調整每次扣2分，不合理調整每次扣1分，最多扣完5分為止表2.抗菌藥物使用率不合理缺陷住院患者抗菌藥物使用率高次數累計百分比1、使用指征不合理4641.07%2、聯合用藥指征不合理3269.64%3、二、三線抗菌藥物分級管理不到位2087.49%4、更換抗菌藥物依據995.52%5、抗菌藥物種類選擇不合理5100%合計112圖2住院患者抗菌藥物使用不合理原因分析圖3.改進措施計劃（甘特圖）月份

計劃項目2015年責任人3月4月5月6月7月8月9月組織全科人員討論加強抗菌藥物使用培訓學習質控小組進行每月抽查抗菌藥物使用情況對質控情況進行反饋總結，不合理用藥進行反饋建立病原學送檢標準化流程，建立二級質控體系，落實檢查二、改進措施實施情況（D）立即組織全科人員展開討論，針對抗菌藥物使用率高，抗菌藥物使用強度大進行原因分析，提出整改措施；開展抗菌藥物合理使用及抗菌藥物分級使用等相關知識的培訓，對所有新入院的病人使用抗菌藥物的進行病原學送檢，并進行流程后送檢加；成立科室抗菌藥物管理小組，每月抽50在院運行病例進行抗菌藥物的檢查，每月反饋檢查情況。對需要使用特殊級抗菌藥物進行討論，確實需要的進行討論后使用。健全抗菌藥物使用的制度，使用信息化進行監測抗菌藥物的使用；建立病房二級質控管理體系，質控員每周不定時對病區合理用藥、臨床專科質量管理等方面進行檢查，提出問題并有記錄，定時在每月科室質控會上進行反饋并提出整改意見。三、檢查改進效果（C）針對抗菌藥物使用情況的分析，多部門配合落實相關措施，取得了明顯的效果，從2015年03月至2015年09月半年的時間里抗菌藥物使用率逐漸下降，見圖4。圖4.2015年3-9月兒科3病區抗菌藥物使用情況匯總四、改進成效總結（A）標準化：制定兒3科抗菌藥物管理質控小組；雷尚兵雷尚兵張仕超顧堅聶穎蔣勇柯輝汪莎莎羅新兵胡燕萍圖5.兒3科抗菌藥物管理質控小組結構圖2.無形成果：PDCA方法的應用；醫師對抗菌藥物合理使用、臨床藥物代謝動力