高血壓腦出血臨床路徑

高血壓腦出血,,,,,,

時間,執行科室,執行崗位,衛生部路徑,醫院執行路徑,醫療護理操作,表現形式

住院第一日（手術當天）,神經外科療區,診療,□病史采集，體格檢查,□病史采集，體格檢查,病史詢問、體格檢查,病歷書寫完成

,,,□完成病歷書寫、相關檢查,□完成病歷書寫、相關檢查,書寫住院病歷,

,,,□制定治療方案,□制定治療方案,,

,,,□術前準備,□術前準備,下達醫囑,醫囑單、知情同意書

,,,□向患者和/或家屬交代病情，簽手術知情同意書,□向患者和/或家屬交代病情，簽手術知情同意書,向病人家屬交代病情并簽字,

,,,□急診手術,□急診手術,,

,,,□臨床觀察神經系統功能情況,□臨床觀察神經系統功能情況,書寫病歷,病歷書寫完成

,,,長期醫囑：,長期醫囑：,下達長期醫囑,長期醫囑單

,,,□一級護理,□一級護理,,

,,,□術前禁食、禁水,□術前禁食水,,

,,,□監測血壓,□多功能監測,,

,,,,□吸氧,,

,,,,□留置導尿及護理,,

,,,,□持續胃腸減壓（必要時）,,

,,,,□應用降壓藥物（必要時）,,

,,,臨時醫囑：,臨時醫囑：,下達臨時醫囑,醫囑完成

,,,□血常規、血型,□血常規、血型、Rh血型,,

,,,□凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查,□凝血常規,,

,,,,□肝功、腎功、血糖、血脂、血離子,,

,,,,□乙肝三對,,

,,,,□丙肝,,

,,,,□梅毒,,

,,,,□艾滋病,,

,,,,□尿常規,,

,,,□胸部X線片、心電圖、顱腦CT,□床頭心電圖,,

,,,,□胸部X線片,,

,,,,□顱腦CT,,

,,,,□全腦CTA（必要時）,,

,,,□心、肺功能檢查（酌情）,□心、肺功能檢查（酌情）,,

,,,,□剃頭、備皮,,

,,,,□擬急診在全麻下行腦內血腫清除術（必要時去骨瓣減壓、氣管切開）,,

,,,,□抗菌素試敏,,

,,,,□應用止血藥物,,

,,,,□應用脫水藥物,,

,,,,□術前30分應用抗菌素,,

,,,術后長期醫囑,術后長期醫囑：,下達術后長期醫囑,

,,,,□術后特級護理,,

,,,,□禁食水,,

,,,,□多功能監測,,

,,,,□吸氧,,

,,,,□放置腦內引流管（必要時）,,

,,,,□放置頭皮下切口引流管,,

,,,,□留置導尿及護理,,

,,,,□持續胃腸減壓,,

,,,,□應用降壓藥物,,

,,,,□預防血管痙攣治療,,

,,,術后臨時醫囑：,術后臨時醫囑：,下達術后臨時醫囑,

,,,,□血氣分析,,

,,,,□止血藥物（必要時）,,

,,,,□補液治療,,

,,護理,□入院宣教,□入院宣教,護士執行醫囑宣教,完成護理記錄

,,,□觀察患者一般狀況及神經系統狀況,□觀察患者一般狀況及神經系統狀況,,

,,,□觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征,□觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征,,

,,,□完成術前準備,□完成術前準備,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

","病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

",,

住院第二天（術后第1天）,神經外科療區,診療,□臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況,□臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況,書寫病歷,病歷完成

,,,□復查頭CT，評價結果并行相應措施,□復查頭CT，評價結果并行相應措施,下醫囑,醫囑完成

,,,□復查血生化及血常規,□復查血生化及血常規,,

,,,□根據病情考慮是否需要氣管切開,□根據病情考慮是否需要氣管切開,書寫病歷,病歷完成

,,,□觀察切口敷料情況，傷口換藥,□觀察切口敷料情況，傷口換藥,,

,,,□完成病程記錄,□完成病程記錄,,

,,,長期醫囑：,長期醫囑：,下醫囑,醫囑完成

,,,□一級護理,□一級護理,,

,,,□術后流食或鼻飼腸道內營養,□術后流食或鼻飼腸道內營養,,

,,,,□吸氧,,

,,,□監測生命體征,□多功能監測,,

,,,,□留置導尿及護理,,

,,,□脫水,□脫水,,

,,,,□抗菌藥物,,

,,,□營養支持對癥等治療,□營養腦神經藥物,,

,,,,□降壓藥物,,

,,,,□預防血管痙攣藥物,,

,,,,□調整血糖藥物（必要時）,,

,,,,□預防應激性潰瘍藥物,,

,,,,□化痰藥物,,

,,,臨時醫囑：,臨時醫囑：,,

,,,□顱腦CT,□顱腦CT,,

,,,□血常規及血生化,□血常規,,

,,,,□肝功、腎功、血糖,,

,,,,□補液治療,,

,,,,□止血藥物（必要時）,,

,,,,□局麻下行氣管切開（未做氣管切開的）,,

,,,,□輸血（必要時）,,

,,,,□腰穿（必要時）,,

,,護理,□觀察患者一般狀況及神經系統狀況,□觀察患者一般狀況及神經系統狀況,書寫護理記錄,完成護理記錄

,,,□觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征,□觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征,,

,,,□觀察引流液性狀及記量,□觀察引流液性狀及記量,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

","病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

",,

住院第三天（術后2天,神經外科療區,診療,□臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況,□臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況,觀察病情變化、神經功能恢復情況、手術切口、引流性狀、引流量并記錄,完成病歷書寫

,,,□觀察切口敷料情況，手術切口換藥,□觀察切口敷料情況，手術切口換藥,,

,,,□如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應予以拔除,□如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應予以拔除,,

,,,□完成病程記錄,□完成病程記錄,,

,,,長期醫囑：,長期醫囑：,下醫囑,醫囑完成

,,,□一級護理,□一級護理,,

,,,□術后流食或鼻飼腸道內營養,□術后流食或鼻飼腸道內營養,,

,,,,□吸氧,,

,,,□監測生命體征,□多功能監測,,

,,,,□留置導尿及護理,,

,,,□脫水等對癥支持治療,□脫水,,

,,,,□抗菌藥物,,

,,,,□營養腦神經藥物,,

,,,,□降壓藥物,,

,,,,□預防血管痙攣藥物,,

,,,,□調整血糖藥物（必要時）,,

,,,,□預防應激性潰瘍藥物（必要時）,,

,,,,□化痰藥物（必要時）,,

,,,臨時醫囑：,臨時醫囑：,,

,,,,□痰培養和藥敏試驗（必要時）,,

,,,,□腰穿（必要時）,,

,,,,□切口換藥、拔管,,

,,,,□補液治療,,

,,護理,□觀察患者一般狀況及神經系統狀況,□觀察患者一般狀況及神經系統狀況,書寫護理記錄,完成護理記錄

,,,□觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征,□觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征,,

,,,□觀察引流液性狀及記量,□觀察引流液性狀及記量,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

","病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

",,

住院第四天（術后3天）,神經外科療區,診療,□臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況,□臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況,觀察病情變化、神經功能恢復情況、手術切口敷料情況并記錄,完成病歷書寫

,,,□觀察切口敷料情況,□觀察切口敷料情況,,

,,,□完成病程記錄,□完成病程記錄,,

,,,□根據患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據藥敏試驗結果調整藥物,□根據患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據藥敏試驗結果調整藥物,,

,,,長期醫囑：,長期醫囑：,下醫囑,醫囑完成

,,,□一級護理,□一級護理,,

,,,□根據病情更改飲食及增加腸道內營養,□根據病情更改飲食及增加腸道內營養,,

,,,,□吸氧（必要時）,,

,,,□監測生命體征,□多功能監測,,

,,,,□留置導尿及護理,,

,,,□脫水等對癥支持治療,□脫水,,

,,,,□抗菌藥物（必要時）,,

,,,,□營養腦神經藥物,,

,,,,□降壓藥物,,

,,,,□預防血管痙攣藥物,,

,,,,□調整血糖藥物（必要時）,,

,,,,□預防應激性潰瘍藥物,,

,,,,□化痰藥物,,

,,,臨時醫囑：,臨時醫囑：,,

,,,,□痰培養和藥敏試驗（必要時）,,

,,,,□腰穿（必要時）,,

,,,,□切口換藥、拔管（未拔管者）,,

,,,,□補液治療,,

,,,,□血常規,,

,,,,□凝血常規,,

,,,,□電解質、血糖,,

,,護理,□觀察患者一般狀況及神經系統狀況,□觀察患者一般狀況及神經系統狀況,書寫護理記錄,完成護理記錄

,,,□觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征,□觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

","病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

",,

住院第5-10天（術后4-9天,神經外科療區,診療,□臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況,□臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況,觀察病情變化、神經功能恢復情況、手術切口愈合情況并記錄,完成病歷

,,,□觀察切口敷料情況，手術切口換藥、拆線,□觀察切口敷料情況，手術切口換藥、拆線,,

,,,□完成病程記錄,□完成病程記錄,,

,,,□必要時復查頭部CT,□必要時復查頭部CT,,

,,,□復查實驗室檢查，如血常規、血生化、肝功能、腎功能,□復查實驗室檢查，如血常規、血生化、肝功能、腎功能,,

,,,長期醫囑：,長期醫囑：,下醫囑,醫囑完成

,,,□一級護理,□一級護理,,

,,,□根據病情更改飲食及增加腸道內營養,□根據病情更改飲食及增加腸道內營養,,

,,,,□吸氧（必要時）,,

,,,□監測生命體征,□監測血壓,,

,,,,□留置導尿及護理,,

,,,,□抗菌藥物（必要時）,,

,,,□脫水等對癥支持治療,□脫水,,

,,,,□預防血管痙攣藥物（必要時）,,

,,,,□營養腦神經藥物,,

,,,,□降壓藥物,,

,,,,□化痰藥物,,

,,,臨時醫囑：,臨時醫囑：,,

,,,,□腰穿（必要時）,,

,,,,□補液治療,,

,,,,□切口換藥、拆線,,

,,,□血常規、肝功能、腎功能、凝血功能,□血常規,,

,,,,□電解質、血糖,,

,,,□顱腦CT（必要時）,□顱腦CT（必要時）,,

,,護理,□觀察患者一般狀況及神經系統狀況,□觀察患者一般狀況及神經系統狀況,書寫護理記錄,完成護理記錄

,,,□觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征,□觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

","病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

",,

住院第11-21日（出院日）,療區,診療,□確定患者能否出院,□確定患者能否出院,查房、確定患者能夠出院，開出院診斷書，完成出院病歷,出院病歷、出院診斷書

,,,□向患者交代出院注意事項、復查日期,□向患者交代出院注意事項、復查日期,,

,,,□通知出院處,□通知出院處,,

,,,□開出院診斷書,□開出院診斷書,,

,,,□完成出院記錄,□完成出院記錄,,

,,,出院醫囑：,出院醫囑：,下達出院醫囑,出院醫囑單

,,,□通知出院,□通知出院,,

,,護理,□幫助患者辦理出院手續,□幫助患者辦理出院手續,指導病人辦理出院,辦理出院結束

,,病情變異記錄,"病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

","病情變異記錄□無□有，原因：

1.

2.

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