呼吸機使用技巧

第五章第四節一、呼吸機使用的生理學指標1、自主呼吸頻率大于正常成人3倍或小于正常1/3者（正常成人16-24次分；2、自主潮氣量小于正常1/3者（正常成人8-12ml/k3PCO2>50mmH（除開COP）PaO2<正常1/3(正常成人為95-100=100-年齡*0.04)二、機械通氣應用的適應征呼吸衰竭(如哮喘、ARDS、重癥肺炎等)、心肺復蘇、呼吸做功增加、呼吸肌疲勞、呼吸機模式無效導致的缺氧、術中麻醉、大手術后的支持三、機械通氣的禁忌征1、大咯血合并呼吸衰竭時：但在解除氣道阻塞的情況下可給予MV2、氣胸合并呼吸衰竭：在切開引流通暢的條件下，若仍有呼吸衰竭，則可使用MV。、多發性肋骨骨折：給予適當固定后若仍有呼吸衰竭可予MV5復前。三、常用的呼吸機模式1、間歇正壓通氣intermittentpositivepressureventilationIPP也可以稱為(Continuousmandatory2、間歇指令通氣(IMV)和同步間歇指令通氣(SIMV):IMV時預設的機械通氣頻SIMV率、氧濃度等參數，既可用于呼吸衰竭的治療，也可用于脫機過程。3(Bi-LevelBIPAP)除了促發靈敏度外，其重要的可調參數有P、T（高壓及高壓時間P、T（低壓及低壓時間，通過調整這四個參數，可演時，為壓時，相當于CPAP模式。因此，此種通氣模式也被稱為“萬能模式的脫機等整個MV過程。此外，此種通氣模式中，吸氣閥和呼氣閥在整個呼吸過程中均保持4、PSV：壓力支持模式，在患者自主呼吸時給予一定的支持的壓力，幫助克服啟動吸氣活瓣阻力和胸肺彈性回縮力，減少自主吸氣做功。常用于自主呼吸不足或脫機過程。5A/（輔助/控制通氣吸在一定時間內不發生時，機械通氣自動由輔助轉為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。五、常用的呼吸機參數的設置1、呼吸頻率呼吸頻率成人一般控制在12-20次/Mi，小于10kg的嬰幼兒控制在20-25次/12-15次/分，大潮氣量。對于限制性肺部疾病，主要表現為肺的順應性下降，適宜稍快而深的呼吸頻率（18-24次/分。2、潮氣量（V：一般情況下，可設為8-10ml/K，再結合動脈血氣的結果適當的調整,在神經外科，多數患者為非肺部疾病而采取機械通氣的病人，應采用大潮氣量低頻率ARDS6-8ml/Kg。3、每分通氣量則取決于潮氣量與呼吸頻率。4、呼吸比I:吸呼比例控制在1到：41：21:2-2.5較1:1-1.5。5、吸入氧濃度：至少達到空氣氧濃度以上，即21%至100%之間，在能滿足病人需1h。6、呼氣末正壓peepeep的應用以能恰好對抗肺泡或氣道陷閉為原則，一般選3-5cmH2Opeep，有利于防止肺不張，但peep血量及心排出量。最佳PEEP就是能夠在呼氣末保持所有肺泡均處在開放狀態的PEEP。7、吸氣壓：成人12-20cmH2O，小孩8-20cmH2O。8在40-60L/min床常用減速波或方波。9、觸發靈敏度調節：一般情況下，壓力觸發常為-0.5～-2.0cmH2O，流速觸發常為1～5L/min，合適的觸發靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協調。六、呼吸機的撤離（一、撤離的指針時解除，自主呼吸恢復，病情平穩后。、評價自主呼吸能力的指標：可通過Ｔ型管或低水平PSV（成人一般為兒童一般為10cmH2）或持續氣道正壓CPA，可以測定一些判斷患者自主呼吸能力的1）.最大吸氣負壓（MIP）＞20～30cmH2O。2）.肺活量（VC）＞10～15ml/kg，第一秒時間肺活量（FVC1.0）＞10ml/kg（理想體重。這兩項指標較前面幾項指標預計撤機成功率更高能力，刻意追求這兩項指標，可能使一部分病人喪失脫機的機會。3）.潮氣量（VT）＞3～5ml/kg（理想體重能衰竭患者撤機首先考慮的指標。理想狀態下，潮氣量測定應在CPAP模式下進行（設定CPAP=0cmH2PSV=0cmH2VT達5-10ml/K可較基礎狀態偏大。4）.靜息分鐘通氣量（MV）＜10L/min，最大分鐘通氣量（MVV）＞2×MV。5）.呼吸頻率（RR）＜25～35次。如果不拌有腦干損傷或中樞性呼吸抑制，通氣/換氣功能不全通常表現為呼吸頻率加快，通常大于30次/25次/80～105，105YangTobin通過對某些指標進行預測撤機后果f/VT具有最好的預測價值78%95%。0.1秒末閉合氣道壓cm。過度增高提示呼吸系統處于應狀態或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發放沖動來促進呼吸肌收縮。8）.呼吸功（WOB）<0.75J/L時脫機多能成功。除上述指標外，最大跨膈壓PDIma，膈肌肌電圖EM有助于對呼吸功能作出判斷。）.撤機前PaO60mmH（FiO＜4％PaO2/FiO2200。10）.撤機前PaCO2達基本正常范圍（30～50mmHg）或在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中達緩解期水平。撤機中CO2分壓下降幅度＜8mmHg。11）.pH值在正常范圍，撤機中無顯著降低。（二撤離呼吸機的方法：1、呼吸機撤離的難易取決于原先肺功能狀況與是否有肺部并發癥。直接撤離主要對象是肺功能狀況好的患者，方法是先逐步降低呼吸機條件，如PEEP和PSVFiO2分次或間斷撤離主要對象是原有慢性肺功能不全、原發病對肺功能損害嚴重、（腹式呼吸SIMVSIMV5～8次／min時，如能較好地維持通氣和氧合，意味脫機已有一定的把握。應用PSV時，逐漸增加PSV的壓力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨脹，做被動性的肺功能鍛煉；以后逐漸降低PSV壓力，降至一定水平或完全PSVMMVMVVCPAP可以單獨應用，也可與SIMV+PSV()PSV基本相同，壓力逐漸降低；自主呼吸頻2、脫機困難的原因和處理六、呼吸機撤離失敗的主要原因有：撤機方式選擇不當呼吸機依賴心理因素機械通氣患者由于不能說話等原因普遍存在著一些不良心理：緊張、恐懼引起呼衰原因長期得不到解決，會使病人對呼吸機產生依賴。如肺部嚴重病損、功呼吸機依賴最常見的原因為慢性阻塞性肺疾病(COPD)。支氣管肺泡灌洗術(BAC)可直接清呼吸肌疲勞使呼吸肌作功能力減退，呼吸肌“泵”衰竭。呼吸肌疲勞是指呼吸肌收縮產生的力量和耐力不能對抗呼吸肌負擔下內徑過細的氣管插管和過高的吸氧流速，使呼吸功增加；③營養和儀器使()。營養不良在呼吸機使用的病人中普遍存在，它使膈肌功八、呼吸機報警的常見原因低壓報警:(1),充氣或更換高壓報警:(1)患者咳嗽、疼痛、缺氧、吸入氣體溫度過高等刺激引(3(4胸肺順應性下降導致人機對抗5,氣胸、肺不張、支氣管痙攣等6）氣管插管過深，進入一側主支氣管）導管中分泌物（8）高壓報警值設置太低。處理:(1吸痰(2調整使管路通暢(3調報警上限（4）控制原發病，解除氣道痙攣。每分通氣量過低報警：每分通氣量為潮氣量與呼吸頻率的乘積，因此潮氣量低或(1(2(3（4）（）通暢，如呼吸道分泌物過多，氣道痙攣等，宜加強吸痰，應用解痙藥物等死腔過大，）報警設置不當。(1,(2報警限設置不當（）潮氣量過高。未能與氧氣充分接觸；氧濃度低限設置不當。壓縮空氣的壓力不足；氧濃度高限設置不當；無意將氧濃度改變，如吸痰前調氧濃度為100%后忘記調回。到，治療方法為積極處理原發病，并進行控制通氣。九、機械通氣的并發癥潮氣量偏小，可造成通氣不足；自主呼吸與呼吸機拮抗時，通氣量也下降。導致PaCO2驟降和呼吸性堿中毒。低血壓：機械通氣時，因心輸出量的下降可發生低血壓。對血壓明顯下降的患者，/呼之比及選用最佳PEEP外，還可選用下述措施：①適當補充血容巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強心肌收縮力。肺部氣壓傷：機械通氣時，如氣道壓力過高或潮氣量過大，或患者肺部順應性差、原患肺氣腫、肺大皰等，易發生肺部