2023年臨床醫師考試題解答考點解析

臨床執業醫師考試：《答疑周刊》2023年第03期1.運動系統最重要的體征是A.腫脹B.波動C.腫塊D.壓痛E.運動受限【對的答案】D【答案解析】應當是壓痛，壓痛是感覺神經控制，運動受限是運動神經控制。在運動系統中當然是先感覺神經出現的體征，很符合生理情況。運動系統慢性損傷特定部位有一壓痛點或包塊，常伴有某種特殊的體征；壓痛點是診斷運動系統組織損傷的重要體征，同時，壓痛和叩擊痛也是運動系統急性損傷的重要表現，所以，本題選D。2.作子宮切除時，下列注意事項哪項是錯誤的A.推離膀胱腹膜反折時，避免損傷膀胱B.推離直腸子宮腹膜反折時，避免損傷直腸C.切除子宮骶骨韌帶時，避免損傷輸尿管D.切除闊韌帶時，避免損傷膀胱E.切斷子宮動脈時，注意勿損傷輸尿管【對的答案】D【答案解析】（1）子宮闊韌帶：位于子宮兩側，為呈冠狀位的雙層腹膜皺襞。上緣游離，包裹輸卵管，其外側端移行于卵巢懸韌帶。下緣和外側緣與盆底和盆側壁的腹膜較行，內側緣與子宮前、后面的腹膜相續。子宮闊韌帶可分三部分：①卵巢系膜，為卵巢前緣與子宮闊韌帶后葉間的部分，由闊韌帶后葉向后包裹卵巢所形成。②輸卵管系膜，為輸卵管與卵巢系膜根之間的部分。③子宮系膜，為子宮闊韌帶的其余部分，內含子宮血管、淋巴管、神經及大量疏松結締組織，稱之為子宮旁組織。子宮闊韌帶的作用是限制子宮向兩側移動。（由此描述可知，闊韌帶和膀胱并不相鄰）（2）子宮主韌帶：又稱子宮頸橫韌帶，位于子宮闊韌帶基底部，由結締組織和平滑肌纖維構成。連于子宮頸與盆側壁之間，呈扇形，向下與盆膈上筋膜愈著。子宮主韌帶是固定子宮頸，使其維持在坐骨棘平面以上的重要結構，損傷或牽拉導致該韌帶松弛后，容易引起子宮脫垂。（3）子宮圓韌帶：呈圓索狀，由結締組織和平滑肌纖維構成。長約12～14cm。起自子宮角，輸卵管附著部的前下方，在子宮闊韌帶前葉覆蓋下彎向盆側壁前行，越過髂外血管至腹壁下動脈外側，經深環入腹股溝管，出淺環附著于陰阜及大陰唇皮下，它是維持子宮前傾的重要結構。（4）骶子宮韌帶：由結締組織和平滑肌纖維構成，起自子宮頸后面，向后呈弓形繞過直腸外側，附著于骶骨前面。其表面有腹膜覆蓋，形成直腸子宮襞。該韌帶的作用是向后上方牽引子宮頸，防止子宮前移，使子宮維持前屈姿勢。（5）恥骨子宮韌帶：由結締組織構成，起自子宮頸前面，向前呈弓形繞過膀胱外側，附著于恥骨盆面，韌帶表面有腹膜覆蓋，形成膀胱子宮襞。恥骨子宮韌帶的作用是限制子宮后傾后屈。3.男性，70歲。吞咽困難3個月。食管鋇透：上段有3㎝的不規則食管充盈缺損，取活體組織病檢為鱗癌。心電圖有ST段下降，其治療方法為A.藥物療法B.根治性手術切除C.姑息性手術D.放射治療E.胃造瘺術【對的答案】D【答案解析】本題選D。食管癌對化癌療效果不好（對抗腫瘤藥物不敏感），放療有一定效果。題中患者年齡70歲，心肺功能不好，不能耐受手術。因此選擇放療。食管癌初期的治療應當是應當采用手術、放化療、中醫藥治療相結合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫保守治療。一、手術治療1.大型手術治療：外科手術是治療初期食管癌的首選方法。食管癌患者一經確診，身體條件允許即應采用手術治療。根據病情可分姑息手術和根治手術兩種。姑息手術重要對晚期不能根治或放療后的病人，為解決進食困難而采用食管胃轉流術、胃造瘺術、食管腔內置管術等。根治性手術根據病變部位和病人具體情況而定。原則上應切除食管大部分，食管切除范圍至少應距腫瘤5cm以上。下段癌腫手術切除率在90%，中段癌在50%，上段癌手術切除率平均在56.3%～92.9%。目前主張頸、上段食管癌首選放療，中段食管癌放療或者手術，下段食管癌首選手術。因頸、上段食管癌手術難度及風險較大，特別對一些老年患者，中段食管癌手術和放療療效相差不大，整體預后沒多大差別，而下段食管癌手術切除率較高，因此主張以手術為主。手術的禁忌癥為：①臨床x線等檢查證實食管病變廣泛并累及鄰近器官，如氣管、肺、縱隔、積極脈等。②有嚴重心肺或肝腎功能不全或惡病質不能耐受手術者。2.小型手術治療：一般臨床建議晚期患者（幾乎不能進食的患者或者僅能很少量流質的患者）進行食管支架置入術，把狹窄的食管撐開。二、放射治療食管癌放射治療的適應癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠處轉移，明顯惡液質，嚴重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，涉及根治性放療和姑息放療。1.適應證：（1）病人一般情況在中檔以上；（2）病變長度不超過8cm為宜；（3）無鎖骨上淋巴結轉移，無聲帶麻痹，無遠處轉移；（4）可進半流食或普食；（5）無穿孔前征象；（6）應有細胞學或病理學診斷，特別是表淺型食管癌?！ⅲ菏彻馨┐┛浊罢飨螅孩偌獯掏怀觯翰∽兲幖獯虪钔怀?，小者如毛刺，大者如楔形；②龕影形成：為一較大潰瘍；③憩室樣變：形成與一般食管憩室相似，多發生在放療后；④扭曲成角：食管壁失去正常走行，似長骨骨折后錯位同樣；⑤縱隔炎：縱隔陰影加寬，病人體溫升高，脈搏加快，胸背痛。穿孔后預后很差，大部病人于數月內死亡。2.照射劑量及時間：通常照射腫瘤量為60Gy～70Gy/6～7周。3.外照射的反映（1）食管反映：照射腫瘤量達10～20Gy/1～2周時，有輕度的食管黏膜反映，30～40Gy/3～4周時，食管黏膜充血、水腫進一步加重，表現為咽下困難、吞咽痛加重，輕者可不作解決，重者予抗菌素激素減輕反映治療，必要時補液營養支持治療，個別嚴重者需暫停放療，此時需對患者及家人做好解釋工作，避免誤解病情加重。（2）氣管反映：咳嗽，多為干咳，痰少，以對癥處是為主。4.合并癥（1）出血：發生率約為1%。應在選擇病人時，對那些有明顯潰瘍，特別是有毛刺狀突出的較深潰瘍者，應特別謹慎，減少每次照射劑量，延長總治療時間，在放療過程中，應經常X線鋇餐觀測。（2）穿孔：發生率約為3%，可穿入氣管，形成食管氣管瘺或穿入縱隔，導致縱隔炎癥。（3）放射性脊髓?。悍派湫约顾璨∈穷^、頸、胸部惡