ICU中的腹瀉 課件

ICU的腹瀉問題概述

腹瀉（diarrhea）:是一種癥狀，指排便次數比原來增多，糞便稀薄并帶有粘液、膿血或未消化食物，并常伴肛門部不適感。正常人一般每天排便一次；個別人每2~3天排便一次或每天2~3次，而糞便成形，性狀正常，不應列為腹瀉。在直腸便秘時，由于糞便嵌塞于直腸腔內，刺激直腸粘膜，亦可有排便次數增加，常伴里急后重感，也不應列為腹瀉。 病程＞2月者為慢性腹瀉。腹瀉的發病機理和病理生理分類滲透性腹瀉osmoticdiarrhea滲出性腹瀉exudativediarrhea分泌性腹瀉secretorydiarrhea腸運動紊亂motilitydisturbances滲出性腹瀉由于腸粘膜的完整性因炎癥，潰瘍等病變受到破壞，造成大量滲出而引起的腹瀉。機制：1.炎性滲出物可增高腸內滲透壓；2.腸粘膜損傷，水、電解質、溶質吸收障礙； 3.粘膜炎癥產生PGs，刺激分泌，增加腸的動力。特點：1.糞便可含有粘液、膿血；2.腹瀉和全身癥狀、體征的嚴重程度取決于腸受損的程度分泌性腹瀉是由于胃腸道水與電解質分泌過多或吸收受抑制而引起的腹瀉。特點腸粘膜組織學基本正常；糞便量多，水樣，無膿血，一般無腹痛；糞便液體的離子含量與血漿類似，PH偏堿或中性；禁食后腹瀉仍持續或加重。胃腸運動紊亂

因胃腸蠕動增快，以致食糜沒有中夠的時間被消化和吸收引起的腹瀉。原因：1.藥物性腹瀉：如心得安、奎尼丁； 2.甲亢；3.胃大部或全胃切除術后的傾倒綜合征； 4.類癌綜合征；5.腸易激惹綜合征。特點：1.糞便多稀爛或水樣，無滲出物2.伴有腸鳴音亢進，腹痛可有可無。

ICU腹瀉問題據長期在ICU臨床觀察，入住ICU的危重患者發生腹瀉的比例較高，這即加重了患者的病情，延長了病程，又增加了患者的經濟負擔，同時也加大了醫護人員的工作量，造成了醫療資源的浪費。為了解綜合ICU腹瀉患者的原因和特點，我們對2001年1月~2002年12月入住我院綜合ICU前無腹瀉，入住24h后發生腹瀉的86例患者，進行了分析。

一般資料

2001年1月~2002年12月入住我院綜合ICU患者共735例，其中男425例，女310例，年齡6~91歲，平均（46.23±11.20）歲，入住前無腹瀉，入住24h內進行急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分

腹瀉的診斷標準

腹瀉的診斷依據潘國宗的《現代胃腸病學》，并且入住ICU前無腹瀉，入住24h后發生腹瀉。（1）腸內營養引起的腹瀉診斷標準為應用腸內營養2天后，患者出現不同程度的腹脹、腹瀉，經調節營養液溫度及輸注速度，降低營養液濃度，減少輸注量，并應用止瀉藥物后癥狀緩解。（2）腸道感染性腹瀉的診斷標準為患者出現發熱、腹脹、腹痛、腸鳴音亢進，稀便或粘液樣便，大便常規檢查：鏡檢有膿細胞或紅細胞，大便培養查到葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌、霉菌等，經應用抗菌藥物治療后腹瀉停止。（3）抗生素相關性腹瀉(AAD)診斷符合衛生部文件衛醫發(2001)《醫院感染診斷標準(試行)》。（4）胃腸動力藥物引起腹瀉的診斷標準為應用胃腸動力藥物后，病人出現腹瀉，大便常規：鏡檢（－），大便培養（－），停用藥物后腹瀉自行消失。（5）機械通氣引起的腹瀉診斷標準為患者上機前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應用機械通氣超過48h，病人出現腹瀉。ICU腹瀉常見原因

腹瀉原因腹瀉例數所占比例（％）不適當腸內營養5159.30腸道感染1820.93廣譜抗生素1517.44胃腸動力性藥物1112.79機械通氣55.81討論（一）

本組資料表明，綜合ICU患者腹瀉的發生與年齡、APACHEⅡ評分及住ICU時間有明顯相關性，均較同期住綜合ICU未發生腹瀉的患者要高（p<0.05）.提示年齡越大、病情越重、住ICU時間越長越容易發生腹瀉。患者年齡大，各臟器功能代償能力差，基礎病變多，全身免疫力低下，在同等條件下更易發生腹瀉；APACHEⅡ評分的高低與病情的危重程度呈正相關，評分高的患者，應激反應較強，應激性胃腸損傷也就越重，同時腹瀉也可以作為多器官功能不全綜合征（MODS）的一個臨床表現存在；住ICU時間長也提示了病情的危重程度。

討論（二）ICU的特殊性也決定了其腹瀉發生的原因與普通病房的以胃腸道炎癥、炎癥性腸病和腸道腫瘤等為主的有所不同。本組資料的主要原因是因腸內營養應用不當引起，其次是腸道感染，廣譜抗生素和胃腸動力藥物的應用，部分病人與機械通氣有關。

綜合ICU腸道感染的特點綜合ICU引起腹瀉的第二位因素才是腸道感染，占20.93%，胃腸道是臟器中最大的貯菌庫，當組織缺血、缺氧、氧自由基損傷及炎癥介質釋放時，胃腸粘膜又是最敏感最先受累的部位[5]，胃腸粘膜受損，腸道內的細菌及毒素繁殖，引起腸道感染導致腹瀉。危重患者住院時間長，加之侵襲性操作如鼻飼飲食、灌腸術都影響了腸道正常菌群，這些都是誘發因素，增加醫院感染機會，導致感染性腹瀉發生。

ICU的抗生素相關性腹瀉(AAD)有文獻報道AAD的發生率為5％-25%，本組占17.44%。其發生原因主要有：⑴抗生素應用后菌群失調所致的致病菌異常生長，致病菌中發生率最高的是難辨梭菌(CD)，檢出率為10％－20%，主要致病物質是其分泌的A毒素和B毒素，兩者都能引起腸道粘膜的損傷和炎癥反應，出現腹瀉；⑵糖和膽汁的代謝異常，由于廣譜抗生素的應用，破壞了腸道正常菌群，使腸道生理性細菌明顯減少，口服的多糖發酵戌短鏈脂肪酸減少，未經發酵的多糖不易被吸收，帶留于腸道而引起滲透性腹瀉，由于正常菌群的破壞，糖類不能被發酵成易吸收的短鏈脂肪酸，初級膽汁酸不能生成次級膽汁酸積滯在腸腔內可致滲透性腹瀉；⑶抗生素的變態反應、毒性作用對粘膜的直接作用使粘膜絨毛縮短，嗜酸細胞浸潤上皮腺泡損傷等，也可導致腹瀉。

與胃腸動力藥物有關的腹瀉本組與應用胃腸動力藥有關的腹瀉有11例，占12.79%。ICU危重病人均臥床不能活動，加之多伴有胃腸功能衰竭，而有資料研究表明西沙比利治療危重癥并胃腸功能衰竭療效明顯,死亡率下降，因此臨床常給病人應用一些胃腸動力藥如西沙比例、嗎叮啉等。最近一些實驗和臨床研究也證明中藥大黃對胃腸功能衰竭的治療具有明顯療效