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老年人居家適老化改造需求評估表縣鄉（鎮）居（村）委會

老人姓名聯系方式身份證號改造住址住宅狀況適老化改造需求改造方案設計改造項目改造內容預估費用（元）地面入室衛生間其他居室預估費用合計元設計人（簽章）：年月日評估確認本人（是□/否口）認同上述評估結果，同意按設計方案進行施工改造，愿意承擔因施工改造產生的一切后果。老年人（親屬）簽字：年月日社區（村）意見簽字（章）：年月日鄉（鎮）意見簽字（章）：年月日縣民政局意見簽字（章）：年月日

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