慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理精品課件教學(xué)課件

慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理2021/7/91本課要求了解肺心病的概念熟悉肺心病的發(fā)病機(jī)理掌握肺心病的臨床表現(xiàn)掌握肺心病的診斷掌握肺心病急性加重期的治療原則肺心病2021/7/92

概念

慢性肺原性心臟病（簡(jiǎn)稱肺心病）是指由肺部、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚或右心衰竭的一類心臟病。肺心病2021/7/93

病因慢性支氣管疾病肺纖維化和肉芽腫肺血管疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺心病2021/7/94病因（一）支氣管、肺疾病

COPD約占80%～90%

、哮喘、肺結(jié)核、支擴(kuò)、塵肺（二）胸廓病變：畸形、胸膜增厚粘連（三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足睡眠呼吸暫停低通氣綜合征2021/7/95流行病學(xué)患病率：4‰住院率：占住院心臟病的38.5～46%地區(qū)：北方>南方，農(nóng)村>城市年齡：>40歲，隨年齡增高而增加性別：男女無(wú)明顯差異季節(jié)：冬、春季節(jié)氣候驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因2021/7/96

發(fā)病機(jī)理

肺阻力血管增高

解剖學(xué)因素

炎癥肺氣腫

↓

肺小動(dòng)脈肺泡內(nèi)壓↑肺泡壁的破壞管壁增厚↓

↓壓迫肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管網(wǎng)毀損

管腔狹窄

閉塞毛細(xì)血管床↓

肺循環(huán)阻力↑

肺心病2021/7/97

發(fā)病機(jī)理

血容量增多和血液粘稠度增加

慢性缺氧高碳酸血癥

↓

↓繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥交感神經(jīng)興奮

腎小動(dòng)脈收縮血液的粘稠度↑

↓血容量↑心排血量↑腎血流↓

↓

水、鈉潴留↑血流阻力↑

肺血流量↑

肺動(dòng)脈高壓肺心病2021/7/98發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成心臟病變和心衰其他重要臟器的損害循環(huán)、呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)2021/7/99臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期肺、心功能失代償期并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血、DIC等2021/7/9109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:08PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911

臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期

此期主要為原發(fā)病慢阻肺的表現(xiàn)。

癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促明顯、乏力和勞動(dòng)時(shí)耐力下降、活動(dòng)后感心悸。

體征以肺氣腫體征為主，包括:

視診:桶狀胸

觸診:呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫減弱叩診:肺部呈過(guò)清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，甚至消失.

聽(tīng)診:呼吸音減弱、肺底部可有干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下有心臟收縮期搏動(dòng)。部分病例可見(jiàn)輕度頸靜脈怒張但靜脈壓無(wú)明顯增高。肺心病2021/7/912

臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期

呼吸衰竭

呼吸衰竭常先表現(xiàn)為缺氧為主的癥狀，進(jìn)一步發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要癥狀是氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當(dāng)Pa02低于5．33kPa（40mmHg）時(shí)，可出現(xiàn)明顯紫紺。嚴(yán)重缺氧可引起腦的損傷，表現(xiàn)為譫妄、抽搐、甚至昏迷。二氧化碳潴留早期可無(wú)癥狀，當(dāng)PaCO2超過(guò)8kPa（60mmHg）或急劇上升時(shí)，癥狀就較明顯。最初出現(xiàn)頭痛、頭脹、多汗、失眠等。重者發(fā)生肺性腦病。肺心病2021/7/913

臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期

心力衰竭

以右心衰竭為主。

癥狀有心悸，心率增快。呼吸困難和紫紺進(jìn)一步加重，上腹脹痛、食欲不振，少尿。

體征有頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流陽(yáng)性，可出現(xiàn)腹水，下肢有明顯浮腫。在胸骨左緣第4、5肋間隙可聽(tīng)到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律。可出現(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。肺心病2021/7/914

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室及其它檢查血液檢查X線檢查心電圖檢查心電向量圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查血?dú)夥治龇涡牟?021/7/915

臨床表現(xiàn)

血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高紅細(xì)胞壓積正常或偏高全血粘度和血漿粘度常增加紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng)合并呼吸道感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加部分患者可有肝、腎功能異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮或肌酐增高隨病情不同階段和酸堿平衡變化電解質(zhì)可出現(xiàn)異常如:高鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。

肺心病2021/7/916右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈突出心尖上凸X線檢查

2021/7/917【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問(wèn)？有無(wú)COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張病史。？吸煙史和慢性咳嗽、咳痰病史。？發(fā)病是否與寒冷季節(jié)或氣候變化有關(guān)。2021/7/918【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況（1）肺、心功能代償期：主要為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)，逐步出現(xiàn)心悸、乏力、呼吸困難。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下見(jiàn)心尖搏動(dòng)，提示右心室肥大。2021/7/9192021/7/9202021/7/921【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況3．并發(fā)癥

肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常及休克。肺性腦病：是肺心病死亡的首要原因。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、言語(yǔ)障礙，并有幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂、抽搐或震顫等。2021/7/922【護(hù)理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況

由于病程長(zhǎng)、療效差、長(zhǎng)期治療增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；家屬對(duì)病人的關(guān)心和支持不足，以及醫(yī)療費(fèi)用保障不足，會(huì)使病人產(chǎn)生悲觀、絕望等心理。2021/7/923【護(hù)理評(píng)估】（四）輔助檢查

1．血常規(guī)

RBC↑，HB↑。感染時(shí)WBC↑，N↑。2．X線檢查

除有原發(fā)疾病的X線表現(xiàn)外，可見(jiàn)右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段凸出，右心室擴(kuò)大，心影呈垂直狀。2021/7/924【護(hù)理評(píng)估】（四）輔助檢查

3．心電圖檢查

右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波4．動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭5．超聲心動(dòng)圖檢查2021/7/925

臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龀霈F(xiàn)呼吸衰竭時(shí)PaO2＜8.0kPa（60mmHg）PaCO2＞6.67kPa（50mmHg)pH值正常、降低或升高肺心病2021/7/926治療原則積極控制感染，是治療的關(guān)鍵通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺O(jiān)2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并發(fā)癥治肺為主、治心為輔2021/7/927治療要點(diǎn)治療原則措施急性加重期緩解期控制感染：治療呼衰：治療心衰：

敏感抗生素/經(jīng)驗(yàn)用藥用藥原則10～14天暢通呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留

利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜（慎）控制心律失常治療肺性腦病加強(qiáng)護(hù)理2021/7/928

治療

控制呼吸道感染

呼吸道感染是肺心病發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見(jiàn)誘因，故應(yīng)積極用藥予以控制。慢阻肺肺部感染常見(jiàn)致病菌多為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等。治療主張聯(lián)合用藥或用抗菌譜范圍廣的抗生素。最好根據(jù)痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)選用針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物。較為常用者有青霉素類與氨基糖甙類抗生素。肺心病2021/7/929

治療

改善通氣、糾正缺氧

保持呼吸道通暢

是改善通氣功能的重要措施。包括:應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴(kuò)張劑緩解支氣管痙攣；用祛痰藥物、霧化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞，改善通氣；必要時(shí)，需進(jìn)行氣管插管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)輔助呼吸促進(jìn)通氣，糾正呼吸衰竭。

氧療

肺心病患者的氧療應(yīng)采用低濃度（25～30％）、低流量（l～1.5升／分）給氧。通氣不足伴有明顯缺氧和二氧化碳潴留，應(yīng)用氧療的同時(shí)，可考慮應(yīng)用呼吸興奮劑。肺心病2021/7/930

控制心力衰竭

積極控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量增多，浮腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，無(wú)需特殊治療。但較重的患者或經(jīng)治療無(wú)效者則需選用利尿劑和強(qiáng)心劑。利尿劑

宜選用作用緩和的制劑，小劑量、短療程，用藥期間注意血?dú)夂碗娊赓|(zhì)的變化。使用排鉀利尿劑時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)充鉀及氯離子。強(qiáng)心劑

肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，故應(yīng)掌握好應(yīng)用指征。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明（芐胺唑啉）是a-腎上腺素能受體阻滯劑，有緩解支氣管平滑肌痙攣、降低氣道阻力的作用；能改善通氣功能，降低PaCO2，提高PaO2；擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低右心室舒張末期壓；使肺血流阻力降低，周圍靜脈容量增高，減輕心臟前、后負(fù)荷；降低氧耗量；增加心肌收縮力。對(duì)部分頑固心衰者可能起到降低肺動(dòng)脈壓，改善心力衰竭的良好作用。肺心病2021/7/931

治療

控制心律失常

一般房性異位心律，隨著病情好轉(zhuǎn)，多可迅速消失，室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)可誘發(fā)或加重心力衰竭，經(jīng)治療感染，糾正缺氧等仍不消失時(shí)，未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小劑量西地蘭或地高辛治療。對(duì)頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速者，可選用利多卡因、雙異丙吡胺、胺碘酮等藥物。洋地黃中毒所致的心律失常，則按洋地黃中毒處理。肺心病2021/7/932

治療

緩解期的治療防治原發(fā)病及急性呼吸道感染，促進(jìn)肺、心功能恢復(fù)，防止或減少、減輕急性發(fā)作，延緩病情進(jìn)一步發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施。肺心病2021/7/933

治療

并發(fā)癥的處理酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂消化道出血休克彌散性血管內(nèi)凝血肺性腦病呼衰心衰

肺心病2021/7/934【護(hù)理問(wèn)題】1．氣體交換受損

與氣道阻塞、分泌物過(guò)多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2．清理呼吸道無(wú)效

與痰多、黏稠及咳嗽無(wú)效有關(guān)。3．活動(dòng)無(wú)耐力

與心肺功能減退有關(guān)。4．體液過(guò)多

與右心功能不全，體循環(huán)瘀血有關(guān)。5．焦慮

與病程長(zhǎng)、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。2021/7/935其他護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)周圍組織灌注改變皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥肺心病護(hù)理2021/7/936【護(hù)理目標(biāo)】

病人呼吸困難減輕或消失；能有效咳痰；活動(dòng)耐力增加；尿量增加，水腫減輕或消失；營(yíng)養(yǎng)狀況改善；情緒穩(wěn)定。2021/7/937實(shí)施依據(jù)環(huán)境調(diào)整避免誘因合理氧療飲食護(hù)理病情觀察防止病菌傳播促進(jìn)有效排痰用藥護(hù)理肺心病護(hù)理深呼吸和有效咳嗽濕化和霧化療法胸部叩擊和震蕩體位引流機(jī)械吸痰2021/7/938【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．休息與體位

肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2．飲食護(hù)理

高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。2021/7/939【護(hù)理措施】（二）病情觀察監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓Ｃ芮杏^察病人有無(wú)頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。2021/7/940【護(hù)理措施】（三）治療配合1、氧療護(hù)理

遵醫(yī)囑給予氧療。Ⅱ型呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧氣急發(fā)紺者，4～6L/min2021/7/941【護(hù)理措施】2．用藥護(hù)理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無(wú)惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③使用排鉀利尿劑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，有無(wú)腹脹、四肢無(wú)力。④洋地黃類藥物：持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧，用藥后是否出現(xiàn)中毒反應(yīng)。⑤血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化。⑥抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。2021/7/942【護(hù)理措施】（四）心理護(hù)理

護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過(guò)程，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。

2021/7/943【護(hù)理措施】（五）健康指導(dǎo)囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染教會(huì)患者呼吸功能訓(xùn)練療法，并囑其長(zhǎng)期堅(jiān)持合理飲食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)定期門診隨訪。2021/7/944【護(hù)理評(píng)價(jià)】

病人呼吸困難是否減輕；咳嗽是否減輕，能否有效咳痰；活動(dòng)耐力是否增加；水腫是否減輕或消失，尿量是否正常；病人食欲是否增加，營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善；焦慮是否減輕或消失。2021/7/9459、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:42:08PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/7/9469、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:42:08PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/7/9479、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:42:08PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/7/948