環杓關節脫位

妙手仁心如你，考驗大家的時候到啦！

根據下面兩張檢查結果，您看出什么端倪了么？2021/4/2612021/4/262沒有的話再看看患者的自述：2021/4/263“發聲困難”、“喝水都會嗆著”答案呼之欲出，沒錯，正是環杓關節脫位！下面就讓我們一起來學學相關知識吧！2021/4/264一、環杓關節的解剖：2021/4/265解剖定位2021/4/266解剖定位2021/4/267?結構決定功能，環杓關節的功能即為：通過兩側環杓關節的滑動及跨動來完成對聲門的的開閉，是一對靈活的關節。?但其“關節面淺，關節囊松弛”的解剖特點也使得其在外力作用下易引起脫位！2021/4/268二、環杓關節脫位(arytenoiddislocation，AD)

環杓關節脫位是罕見的氣管插管并發癥，發生率0.023%[1]。主要的臨床表現：聲嘶，咽下困難，喉痛，飲水嗆咳，甚至失聲。2021/4/2692021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:01PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3三、環杓關節脫位原因2021/4/26121病人因素喉軟化，喉部腫瘤侵入，長期皮質醇激素應用，肢端肥大癥，腎衰（伴糖尿病）[1]。1，PaulsenFP，Anesthesiology,1999.其他引起環杓關節韌帶退行性改變的疾病。（因環杓關節變性，韌帶張力變弱，易發生環杓關節脫位。）2021/4/26132.操作性因素氣管插管過程：1）鏡片顯露聲門，喉鏡牽拉會厭張力過大。2）尋求裂隙時導管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨。3）光棒、McCoy喉鏡應用及困難插管[1-3]。4）喉罩置入[4]。5）清醒或麻醉未充分下插管，喉部吞咽及嗆咳過度頻繁等動作導致喉頭上下牽拉，導致杓狀軟骨脫位。2021/4/2614氣管插管留置期間：鎮靜不全，吞咽動作、嗆咳動作強烈易出現環杓關節脫位，尤其在呼吸機治療人機對抗明顯時更容易誘發。2021/4/2615氣管導管拔除過程：1）病人清醒后難以承受痛苦而自行拔管。2）醫生操作不當，拔管時緊張，動作忙亂、粗暴，甚至忘記將導管氣囊放氣便拔管。?故而：氣管插管及拔管過程都可能造成環杓關節脫位！2021/4/26162021/4/2617McCoy喉鏡2021/4/2618McCoy喉鏡尖端25mm能翹起0~70度，作用于舌會厭韌帶進一步提起會厭。2021/4/2619胃管置入及留置：臺灣高雄義達醫院所做的回顧性研究發現：21634例麻醉，出現了10例環杓關節脫位，插管+插胃管組的病人組的環杓關節脫位發生率是0.9%，單純插管組為0.014%（P<0.001）2021/4/26202021/4/26212021/4/2622上圖可看出：除了插胃管，麻醉時間也是風險因素TEE探頭置入胃鏡置入2021/4/26233其他因素:頸部頓挫性外傷2021/4/2624四、環杓關節脫位類型▲解剖位置：左、右脫位▲脫位方向：前、后脫位▲脫位程度：環杓關節全脫位、半脫位2021/4/2625五、環杓關節脫位診斷臨床表現：發音改變，吞咽困難，及近期有插管史或頸部外傷史等。直接喉鏡和動態頻閃喉鏡檢查。CT及CT三維重建。喉肌電圖：鑒別聲帶麻痹與環杓關節脫位。但要注意：沒有診斷的金標準！2021/4/2626纖維喉鏡和動態頻閃喉鏡檢查動態喉鏡檢查又稱為頻閃喉鏡檢查，主要用于觀察發聲時聲帶的振動特性，是惟一能看到聲帶黏膜波移動方式的檢查。它可以觀察到聲帶的振動規律，聲門閉合程度發聲時由于聲帶振動極快，用普通喉鏡不能確定聲門真正閉合狀態，只能在動態喉鏡下才能予以確定。頻閃喉鏡檢查能更清楚地了解聲帶的運動，有利于鑒別環杓關節脫位和聲帶麻痹。2021/4/26272021/4/2628左前內脫位及右前內脫位，相應側的聲帶在吸氣時都變短且呈弓形。僅有33%的病人做了頻閃喉鏡檢查。動態頻閃喉鏡下環杓關節脫位可見正常的聲帶粘液波，雙側對稱，有周期性和規律性，振幅正常，而聲帶麻痹則相反。2021/4/2629CT及三維重建2021/4/26302021/4/2631但CT的缺陷是：不能區別麻痹與環杓關節脫位，因為二者的勺狀軟骨都不對稱。另一方面，若平掃的厚度過厚則查不出，據報導，有18%的病例在喉鏡下顯示異常而在CT上正常。2021/4/2632六、與聲帶麻痹的鑒別診斷喉肌電圖：環杓關節脫位電位正常動態頻閃喉鏡：環杓關節脫位聲帶振動存在2021/4/2633七、環杓關節脫位治療環杓關節閉合復位術（杓狀軟骨撥動術）?時機：診斷明確后早期（24-48h）治療，但是診斷較晚時仍可復位[1]。?次數：局麻下1周1次，1次3-5min,不超過4次[2]。2021/4/26342021/4/2635?環杓關節閉合復位術效果1)2011年ByronK綜述報導58%接受閉合復位的患者得到了立即的效果改善[1]。2)2016年Cao報導了33例接受閉合復位的病人，78.79%的病人得到了滿意的效果[2]。（1個月后評估效果）3)有脫位99天仍復位成功的報導,效果取決于手術者的手術經驗和脫位后時間的長短，一般預后較好。時間長易導致關節囊的僵化不利于復位。也有報導指出13-26天復位效果最好，他們認為早期局部炎癥，疼痛，粘膜的腫脹，血腫等都會影響復位效果。2021/4/2636肉毒桿菌毒素注射：選擇性地支持環杓軟骨的特定肌肉，矯正環杓軟骨復位到正常位置。全麻下復位2021/4/2637Teflon注射：使環杓關節固定而使一側聲帶固定于正中位。手術治療：僅用于閉合復位失敗或者檢查環杓關節軟骨后認為有必要手術治療，開放復位。發聲訓練：部分患者通過訓練后可自動復位，或經對側聲帶待償后，其大部分功能均能恢復正常。2021/4/2638八、預后2021/4/2639病例分析：基本病情：?女患，55歲，因“雙眼視物模糊伴重影半年余”入院。?入院診斷為：1.重癥肌無力；2.胸腺瘤？3.甲狀腺相關眼病；4.橋本甲狀腺炎；5.雙眼翼狀胬肉。?既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認過敏史，自確診重癥肌無力，長期口服激素及溴吡斯的明治療，病情反復。2021/4/2640診療經過：●2017-08-13日：在全麻下行“劍突入路胸腔鏡胸腺擴大切除術，插管過程順利，術中平穩，術后帶管回ICU，術后當日置入胃管，并進行拔管。●2017-08-16日：訴聲嘶，輕微咳嗽，請耳鼻喉會診。●2017-08-17日：動態電子喉鏡檢查：環杓關節脫位●2017-08-21及28日：分別于耳鼻喉門診行閉合復位術，兩次復位后效果欠佳。2021/4/26412021/4/2642病例總結：確診：環杓關節脫位（左）診斷依據：1，臨床表現：聲嘶，飲水嗆咳。2，近期有插管史及胃管置入史。3，動態電子喉鏡檢查結果支持診斷。2021/4/2643病因分析：1）病人因素：重癥肌無力可能喉部肌肉受影響，長期口服糖皮質激素，關節囊松弛。2）操作性因素：氣管插管過程，氣管導管留置過程，氣管拔管過程，胃管置入過程均按醫療診療常規進行，考慮病人自身因素。復位后效果不佳分析：①患者本身因素：重癥肌無力病人及長期服用糖皮質激素病人環杓關節囊韌帶薄弱，即使復位成功后易發生再次脫位。②從實施復位到投訴日期，未達到恢復日期。2021/4/2644閉合復位后恢復正常的時間：2021/4/2645浙江大學附屬第二醫院，34例環杓關節脫位病人，根據診斷到治療的時間分為3組，結果發現從13-26天的病人接受閉合復位恢復到正常的時間是最短的，平均是15.07天。2021/4/2646九、預防

選擇合適的氣管導管，外面潤滑油減少摩擦；

插管過程應在麻醉充分下進行，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力；

正規操作，避免暴力插管，喉鏡不要置入過深。

禁忌不適當的喉外按壓。

有插管困難的病人，術后隨訪，及時發現早期治療。

拔管過程要把氣囊抽盡。2021/4/26479、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:34:01PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26489、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:01PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、