宮頸癌治療指南解讀

宮頸癌治療指南解讀第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日均采用FIGO2009臨床分期必須進行全面的盆腔檢查，罕有需要在麻醉下進行檢查。如果對某一特定患者的分期存在疑問時，必須歸于較早的分期。選擇：觸診、視診、陰道鏡、宮頸內膜診刮、宮腔鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈尿路造影以及肺和骨骼的X線檢查。血液檢查應包括：全血細胞計數、肝腎功能。由于要同患者討論相關高危因素，因此需要進行梅毒和艾滋的血清學檢查。第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點：影像學的作用CT/MR/PET可以了解淋巴結或全身擴散情況，但不是常規檢查。PET-CT能更精確地探測到直徑超過10mm的淋巴結轉移。對PET檢測到的孤立的、臨床難以解釋的病灶，應進一步行組織學檢查第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點：

主動脈旁淋巴結取樣的作用對主動脈旁淋巴結病灶的評估，手術切除比影像學評估更準確。對于晚期患者，可以考慮行主動脈旁淋巴結腹腔鏡下分期，以便制定治療方案。盡管手術分期對生存期沒有影響，但如果手術排除了的腹主動脈旁淋巴結累及，預示預后較好。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日浸潤癌的治療均根據臨床分期選擇治療方法IA1-IB1<2cm鱗癌，需保留生育功能者可選擇保留生育功能的手術不需保留生育功能的各期患者采用根治性手術或放療+化療第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日保留生育功能：IA1FIGO2012NCCN2015.1LVSI（-）錐切，切緣陰性，觀察。①錐切，整塊切除，切緣陰性3mm，觀察②切緣陽性再次錐切或宮頸廣泛LVSI（+）和IA2相同第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日保留生育功能：IA2FIGO2012NCCN2015.1大范圍宮頸錐切+腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術①錐切：整塊切除切緣陰性3mm+盆掃±主動脈旁取樣(2B)

②切緣陽性：再次錐切或宮頸廣泛+盆掃±主動脈旁取樣(2B)宮頸廣泛+腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術

宮頸廣泛+盆掃±主動脈旁取樣(2B)第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日保留生育功能：IB1FIGONCCN2015.1無推薦一般推薦≤2cm:宮頸廣泛±盆掃±主動脈旁取樣≤4cm:經腹、腔鏡或機器人第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日不保留生育功能：IA1FIGONCCNLVSI（-）經腹、經陰或腹腔鏡下全宮切除。陰道鏡檢查下生殖道，如果存在VAIN，切除相應陰道段。錐切切緣陰性并不適合手術者觀察；能手術者：筋膜外全宮錐切切緣陽性:CIN：筋膜外全宮癌：再次錐切或直接行次廣泛全宮+盆掃（2B）LVSI（+）同IA2第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日不保留生育功能：IA2FIGONCCNLVSI（-）筋膜外全全宮+盆掃

次廣泛全宮+盆掃±主動脈旁取樣（2B）或盆腔外照射+后裝LVSI（+）次廣泛全宮+盆掃第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日不保留生育功能：IB1、IIA1FIGONCCN手術和放療療效相當廣泛全宮+盆掃±主動脈旁淋巴結取樣（1類）或盆腔放療+后裝±同期含順鉑化療次廣泛或廣泛全宮+盆掃第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日IB2、IIA2FIGONCCN標準治療方案：同期放化療盆腔放療+含順鉑同期化療（指順鉑單藥或順鉑加5-FU）+后裝（1類）或廣泛全宮+盆掃±主動脈旁取樣（2B）或盆腔放療+含順鉑同期化療+后裝+全宮（3類）如手術，有50-85%患者術后需輔助放療或同期放化療第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日術后輔助治療“高危因素”：盆腔淋巴結陽性、切緣陽性和宮旁浸潤。具備任何一個“高危因素”均推薦術后補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據）±陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效。“中危因素”：淋巴脈管間隙浸潤、深層間質浸潤和原發腫瘤較大。主動脈旁淋巴結陽性：主動脈區放療+盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據）±陰道近距離放療。第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日“中危因素”術后放療指征脈管間質浸潤腫瘤大小（cm）+深1/3任何大小+中1/3≥2+淺1/3≥5-中或深1/3≥42015.1

NCCN宮頸癌指南新增推薦第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日IB2/IIA2、IIB?IVAFIGONCCN同期放化療影像學評估淋巴結陰性：放療淋巴結陽性：見后手術分期

：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除淋巴結陰性：放療淋巴結陽性：見后

IVA未侵犯到盆壁，尤其是合并膀胱或直腸陰道瘺:可考慮盆腔臟器廓清術第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類)±主動脈旁淋巴結放療腹膜后淋巴結切除主動脈旁陰性：盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類)主動脈旁陽性：延伸野放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療影像學盆腔陽性/主動脈旁陰性第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日考慮腹膜后淋巴結切除，術后延伸野放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠處轉移：可疑處活檢，全身治療±個體化放療

影像學盆腔和主動脈旁均陽性第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日手術發現淋巴結轉移的處理盆腔陽性/主動脈旁陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療主動脈旁陽性：先做全身影像學檢查無遠處轉移：盆腔放療+主動脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠處轉移：可疑處活檢活檢陰性：盆腔放療+主動脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療活檢陽性：全身治療±個體化放療

第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日IVBFIGONCCN全身治療：化療局部放療：緩解癥狀支持治療多病灶或不可切除化療支持治療可切除考慮切除+術中放療同期放化療化療第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點：遠處轉移患者的全身治療尚沒有隨機試驗對比化療和最好的支持治療對IVB期患者的療效。制定治療計劃時應考慮到患者的中位生存期大約為7個月。盡管作用有限，順鉑仍然是標準化療藥物。同期放化療后再單用順鉑反應率較低，最近證據支持以順鉑類為基礎的雙藥化療順鉑可以和紫杉醇、拓撲替康、吉西他濱或者長春瑞濱聯用。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日NCCN推薦化療方案一線聯合化療一線單藥化療二線化療順鉑/紫杉醇/貝伐單抗順鉑貝伐單抗順鉑/紫杉醇卡鉑多西紫杉醇卡鉑/紫杉醇紫杉醇5-FU順鉑/拓撲替康吉西他濱拓撲替康/紫杉醇異環磷酰胺拓撲替康/紫杉醇/貝伐單抗伊立替康順鉑/吉西他濱絲裂霉素拓撲替康培美曲塞長春瑞濱第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點:手術的優點能提供更準確的分期信息。切除了原發瘤灶，避免了腔內近距離放療。放療對直徑2-3cm的轉移淋巴結作用有限，手術切除了增大的轉移淋巴結可能有益。從病理上明確淋巴結是否有轉移，準確選擇輔助治療方法。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點:手術的缺點

術后為了降低局部復發的風險，如切緣陽性或宮旁浸潤或淋巴結轉移，淋巴脈管間隙和宮頸間質深層浸潤，可能需要增加輔助治療。經過初始手術治療后，50%-85%的IB2-IIA期患者術后需要行輔助放療或同期放化療。聯合采用手術和放療者，并發癥更高。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO新的提法IB1期患者發生淋巴結轉移的風險大概為16%。盆腔淋巴結轉移率隨著腫瘤直徑的增加而上升，從6%（腫瘤小于2cm）到36%（腫瘤大于4cm）不等。對于腫瘤直徑超過3cm者，為了最大程度降低術后放化療以及聯合治療所帶來的并發癥，通常不推薦手術治療作為初始治療的方法。第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點：

小病灶宮頸癌縮小手術范圍的趨勢低風險浸潤癌包括：IA2-IB1期、腫瘤直徑<2cm、宮頸間質浸潤<50%、MR/CT提示淋巴結陰性。低危患者除了可以選擇廣泛子宮加盆掃外，單純全子宮切除或宮頸切除術加盆掃或前哨淋巴結評估也可以作為另一種選擇。手術病理研究提示腫瘤直徑≤2cm且無脈管間隙浸潤者的宮旁轉移發生率相當低，可以考慮行范圍較小的根治性手術。

證據等級D第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點

關于新輔助化療后手術（1）理論上來講，新輔助化療可以減少術后輔助治療的高危因素。但是，新輔助化療是否足夠尚不清楚。尚無比較新輔助化療后手術與同期放化療的療效差別的隨機數據。在有些國家較多采用新輔助化療聯合手術，但是NACT的作用仍然不確定。對目前已有的文獻回顧分析發現，NACT加手術并不比手術后聯合輔助治療的效果好。第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日FIGO觀點

關于新輔助化療后手術（2）許多被隨機分配到NACT后手術組的患者中，要么在化療后不能進行隨后的根治性手術（40%），要么在手術后需要額外的輔助治療（26%）。大病灶或腺癌患者對NACT的反應率較低，選擇NACT聯合手術應慎重。NACT可混淆手術切除標本