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安全評價機構資質申請書（初次□ 延續□ 變更業務范圍□）單位名稱（蓋章）：填表日期： 年 月 日申請單位基本情況單位名稱注冊地址辦公地址資質證書編號統一社會信用代碼（初次申請不填）信息公開網址法定代表人及電話 傳真固定資產總值聯系人及電話（萬元）工作場所建筑面積 檔案室面積注冊安全工程師專職安全評價師數量數量□金屬、非金屬礦及其他礦采選業□陸地石油和天然氣開采業擬申請的法定 □陸上油氣管道運輸業安全評價業務范圍 □石油加工業，化學原料、化學品及醫藥制造業□煙花爆竹制造業□金屬冶煉單位基本情況介紹（可附頁）申請單位法定代表人承諾書本人

是

法定代表人，現代表我單位承諾如下：一、我單位自愿申請安全評價機構資質。本人已經認真學習、了解并掌握《安全生產法》《行政許可法》《行政處罰法》及《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》等法律法規的相關規定，知悉開展安全評價工作的法律責任、義務、權力和風險。二、本人承諾（單位）滿足《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》所規定的資質條件要求，本人及單位三年內無重大違法失信行為，申請資質所提交的有關材料真實、合法、有效，并對其真實性、合法性承擔相應法律責任，接受并配合有關部門對本單位開展的專業能力審查。三、如能獲準資質，本單位將嚴格按照法律法規、規章標準的要求開展安全評價活動，遵守執業準則和職業道德，并對作出的安全評價報告結果承擔法律責任，自覺接受應急管理部門的監督檢查。法定代表人：（簽名）（單位蓋章）年 月 日管理人員基本情況匯總表職業（執業）資格等級姓名 職務 專業能力及證書編號說明：本表填寫范圍為申請單位各部門負責人、專職技術負責人、過程控制負責人和其他相關管理人員；若有多名，請逐一填寫。專職安全評價師基本情況匯總表姓名職稱專業能力職業資格等級是否具有注冊安全及證書編號工程師資格注：1.一級、二級和三級專職安全評價師請分表、逐一填寫。專職安全評價師具有注冊安全工程師執業資格證書的，請注明證書編號。安全評價師簡歷表姓名性別出生日期現住址辦公地址職業資格等級注冊安全工程及證書號碼師證書編號身份證件號碼聯系電話全日制畢業院校學歷教育及專業學位在職畢業院校教育及專業出版學術專著、專利、科技發明、獲得科技進步獎、發表學術論文等情況自我申報的專業能力及認定方式申報專業能力證明材料主要學習工作經歷：簽字：年 月 日從業機構確認意見（蓋章）年 月 日注：1.專職安全評價師應全部填寫；專業能力證明材

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