病例分析作業管理

病例分析作業管理山東省千佛山醫院牟燕2病例分析的特點、目的、功能病例分析是患者住院治療過程中一次治療事件的描述，住院或門診病例均可以，一般應有結果體現，強調其精彩性，具有可讀性、引導啟發性可以與病人治療同步，也可以是回顧性目的提高臨床藥師及學員的專業能力，文獻檢索能力，分析、歸納與總結問題的能力培養職業敏感性功能強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識專業視野與職業敏感性的培養病例分析是一項很重要的培訓內容師資培訓內容查房教學用藥教育文獻閱讀組織指導病例討論組織藥歷書寫及點評病例分析書寫及點評理論考核試題設計臨床實踐考核……學員培訓內容查房用藥教育文獻閱讀病例討論藥歷書寫病例分析書寫……病例分析作業培訓要求數量要求學員培訓：10份師資培訓：自己書寫1份，批改學員5份質量要求選題、題目、內容病例分析質量缺陷評價表一、病例分析基本結構及書寫要點二、病例分析的質量點評三、帶教管理重點一、病例分析基本結構及書寫要求題目前言病史摘要分析討論小結（總結體會）參考文獻題目要求要突出重點問題，言簡意賅，告訴讀者討論的重點1例伏立康唑引起他克莫司血藥濃度升高的病例分析1例極晚期支架內血栓形成患者的抗血小板治療方案分析1例ERCP術后胰腺炎的抗菌藥物治療分析1例高血壓合并局灶性Castleman病致腎損害治療方案的探討1例甲癌術后TSH抑制治療利與弊的病例分析……前言書寫要求交代主要背景，引出討論話題、說明寫作目的說明所討論病例的特點、重點及藥師關注方向等病史摘要書寫要求病人一般信息、陽性體征及相關檢查檢驗結果概括、簡略只簡要介紹與所討論問題相關的疾病情況，盡可能反映臨床藥師的作用，介紹臨床藥師的參與及干預情況其他與討論問題無關的病史資料、實驗室檢查及治療過程等可不涉及或簡寫分析討論部分書寫要求是病例分析的重點部分，能給讀者以啟發和學習圍繞選定問題展開討論結合引用的文獻與患者實際情況分析對比體現藥師的邏輯思維與分析思路考察藥師的概括、分析、總結能力小結（總結體會）書寫要求對病例分析進行總結歸納，評價藥師工作寫出在病例分析中的具體體會，忌空話大話參考文獻要求時效性與權威性中英文兼顧著錄格式規范二、病例分析的質量點評點評內容（根據“病例分析質量缺陷評價表”）基本要求病史摘要部分分析討論部分總結部分病例分析質量缺陷評價表項目缺陷內容

基本要求（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀（重度缺陷）

（2）有證據證明系拷貝行為導致的原則性錯誤（重度缺陷）

（3）專業用語不規范（5）

（4）藥物名稱未使用通用名（重度缺陷）

（5）未針對明確的藥物治療事件展開討論（重度缺陷）

（6）主要參考文獻未注明（2）

病史摘要（7）病史介紹內容與討論問題要點不能緊密結合（5）

（8）疾病發展變化過程描述不清（5）

（9）相關藥物治療情況描述不清（2）

（10）遺漏主要陽性體征（2）

（11）遺漏主要檢查結果（2）

（12）無關信息未加處理、內容過于冗長，不夠簡明扼要（5）

分析討論（13）選擇的討論問題過多或偏于宏觀，不利于展開深入分析討論（5）

（14）討論論據不充分（5）

（15）討論內容邏輯關系混亂（2）

（16）討論未能較好地體現循證醫學（循證藥學）基本原則（5）

總結（17）總結內容與分析討論內容不能緊密結合（5）

（18）對臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結（5）

（19）缺體會內容（5）

扣分總計

每份病例分析扣分<15分為優秀；扣分16－30分為合格；扣分>31分為不合格。每份病例分析發生任何一項重度缺陷，則該病例分析為不合格。基本要求（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀（重度缺陷）

（2）有證據證明系拷貝行為導致的原則性錯誤（重度缺陷）

（3）專業用語不規范（5）

（4）藥物名稱未使用通用名（重度缺陷）

（5）未針對明確的藥物治療事件展開討論（重度缺陷）

（6）主要參考文獻未注明（2）

病史摘要（7）病史介紹內容與討論問題要點不能緊密結合（5）

（8）疾病發展變化過程描述不清（5）

（9）相關藥物治療情況描述不清（2）

（10）遺漏主要陽性體征（2）

（11）遺漏主要檢查結果（2）

（12）無關信息未加處理、內容過于冗長，不夠簡明扼要（5）

分析討論（13）選擇的討論問題過多或偏于宏觀，不利于展開深入分析討論（5）

（14）討論論據不充分（5）

（15）討論內容邏輯關系混亂（2）

（16）討論未能較好地體現循證醫學（循證藥學）基本原則（5）

總結（17）總結內容與分析討論內容不能緊密結合（5）

（18）對臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結（5）

（19）缺體會內容（5）

每份病例分析扣分<15分為優秀；扣分16－30分為合格；扣分>31分為不合格；每份病例分析發生任何一項重度缺陷，則該病例分析為不合格。三、病例分析的帶教管理重點選題--治療事件的選定病例分析書寫細節病例分析的帶教重點之一選題--治療事件的選定來源于臨床藥學實踐圍繞藥物治療各類問題處方問題藥物治療評價相關問題藥物治療的不良反應問題監測問題病人相關問題病人教育問題重點討論一個問題學員較難掌握有的學員選不出明確的藥物治療事件，不知道什么事件該寫帶教時提示學員抓住治療事件例：患者2年前植入支架，按照臨床指南推薦足劑量、足療程規律服用阿司匹林、氯吡格雷再次出現癥狀，經檢查支架內血栓形成，支架完全閉塞，并再次植入支架臨床藥師思考該患者支架內血栓形成的可能原因，查閱有關文獻資料，對2次支架術后抗血小板治療方案提出建議學員選擇該患者的抗血小板治療作為分析點選該病例進行寫作，在選題方面：關注熱點問題、捕捉到臨床藥物治療的焦點事件冠心病介入治療的患者較多，但支架植入后并非高枕無憂支架內血栓形成問題的存在，是一個難題，引起高度重視對支架內血栓形成的影響因素、解決辦法是研究的熱點問題病例分析的帶教重點之二病例分析書寫細節題目前言病史摘要分析討論小結參考文獻常見問題：寬泛，沒有突出討論重點1.有的沒有前言2.概括不夠，前言過長，將后面部分的內容拷貝在此1.無關內容過多，沖淡主要內容，病史資料以滿足分析需要