腦梗塞護理查房

腦堵塞的護理查房

ICU三區答應第一頁，共27頁。查房目的通過本次護理查房，讓大家掌握腦堵塞的概念、臨床表現和護理要點。

第二頁，共27頁。查房的內容病例匯報相關疾病知識提出護理問題施行護理措施安康指導第三頁，共27頁。病例匯報患者，周余志，男，60歲，因呼吸困難于年10月9日15:40由神內四區平車送入我科。入科查體T37，

P76次/分，R24次/分BP154/81mmHg，神志清楚，左側瞳孔直徑約2mm，對光反射靈敏，右側瞳孔直徑約2mm，對光反射靈敏，兩肺呼吸音粗，雙肺干濕啰音，心律齊，，腹平軟，左側肢體肌力0級，肌張力高，右側肢體肌力4級，肌張力高。入科后給予:抗感染，解痙平喘，化痰、護胃、護腦，營養支持等對癥治療。第四頁，共27頁。治療經過10-920:30患者因呼吸費力，痰多不能咳出，為緩解患者呼吸困難保障痰液引流給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸10-12

9:00行氣管切開術10-13

9:30丁瓊蕾醫生予停呼吸機，改氣管切開內氧氣吸入3L/分。10-14

10:00患者意識變差，昏睡狀態，雙側瞳孔不等大，右側瞳孔3mm對光反射靈敏，左側瞳孔2mm對光反射靈敏。報告醫生后考慮腦疝的發生，立即準備手術。

12:50在全麻插管下行去骨瓣減壓術。16:40術后回房，予呼吸機輔助呼吸。10-15

11:00停呼吸機，予氣管切開導管氧氣吸入10-16

9:00

更換金屬氣管切開導管第五頁，共27頁。目前病情及治療:

患者神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓2mm，對光反射靈敏，心電監護示：P70次/分，R22次/分，BP122/70mmHg，連續發熱，最高體溫39.8℃每日尿量約2200ml，頭部傷口引流管共引流出血性液體20ml，于10月15日16:30拔管。兩肺聞及少許濕啰音，心律齊，心音可，腹平軟，雙下肢無浮腫，繼續抗感染，護腦，止血，等對癥支持治療。第六頁，共27頁。輔助檢查：血常規：白細胞計數

11.49*109/L-6.78*109/L

，紅細胞計數

5.07*1012/L

血紅蛋白

151g/L

血小板計數

175*109/L

。血氣分析結果入科生化結果：鉀，總膽紅素，直接膽紅素，其余無明顯異常；

第七頁，共27頁。影像學檢查

CT結果：1.右側額顳島葉腦堵塞2.左側基底節區多發腔隙性梗死術前CT結果：右側額顳島葉腦梗死范圍較前擴大，內部有滲血，腦疝形成術后CT結果：腦堵塞術后改變

第八頁，共27頁。相關疾病知識第九頁，共27頁。什么是腦堵塞？是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使部分血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧壞死，神經功能障礙的一種腦血管病。第十頁，共27頁。腦血栓形成腦栓塞腔隙性堵塞臨床常見類型第十一頁，共27頁。高脂血癥高血壓病冠心病

糖尿病體重超重

許多病人有家族史

（45—70歲多見）腦梗塞的主要因素第十二頁，共27頁。臨床表現1靜息狀態下或睡眠中發病，有的一覺醒來，發現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子。2部分病人發病前有短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續時間短暫，常常被人忽視。3肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動（可以升高或偏低）等第十三頁，共27頁。x圖片第十四頁，共27頁。調整血壓早期溶栓血管擴張劑防腦水腫抗感染治療原那么第十五頁，共27頁。輔助降溫呼吸機輔助通氣血管內介入治療高壓氧治療腦保護治療治療原那么第十六頁，共27頁。主要的護理問題1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳嗽無力有關2.氣體交換受損：3.意識障礙：與多發性腔隙性腦堵塞有關4體溫失調：與感染和體溫調節中樞受損有關。5.感染：與患者意識障礙、長期臥床有關。6.營養失調：低于機體需要量，與分解代謝增強、嘔吐、昏迷不能進食有關。7.有皮膚完好性受損的危險：與活動障礙、長期臥床有關。8.軀體挪動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關第十七頁，共27頁。一、清理呼吸道無效護理措施：1.保持呼吸道通暢，給予翻身拍背和胸部物理治。2.聽診病人肺部呼吸音，理解病人呼吸狀態。3.保持病室空氣新穎，每日通風兩次，室溫控制在18-20℃,濕度在60％。4.按需吸痰，觀察和記錄痰液的量、顏色、氣味及粘稠度。5.使用氣道濕化，降低分泌物的粘稠度。6.遵醫囑應用抗痰、化痰的藥物。第十八頁，共27頁。二、氣體交換受損1遵醫囑給予氧療，注意觀察患者的呼吸頻率和血氧飽和度變化。2加強氣管切開護理：及時吸痰，患者痰液粘稠，多做霧化，加強胸部物理治療和體位引流。3吸痰注意無菌操作，動作要輕柔。4腸內營養要預防誤吸。5加強口腔護理。第十九頁，共27頁。三、意識障礙預期目的：病人意識障礙程度減輕。護理措施:監測神志呼吸道通暢預防繼發性損傷做好生活護理體位舒適第二十頁，共27頁。四、體溫過高預期目的：病人體溫控制在正常范圍護理措施：1.監測體溫每4小時一次2.體溫>38.5°C，即采取降溫措施。3.降溫30分鐘后復測體溫并記錄。4.經上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療。5.降溫過程中應隨時更換汗濕的衣被，保持床單枯燥，防止病人受涼。6.遵醫囑使用抗生素控制感染。第二十一頁，共27頁。五、感染預期目的：肺部感染好轉或控制護理措施患者感染得到控制抬高床頭清除分泌物及痰液胸部物理治療口腔護理加強營養抗生素第二十二頁，共27頁。六、營養失調預期目的：病人保持良好的營養狀態

護理措施固定胃管鼻飼腸內營養液脂肪乳氨基酸丙球白蛋白第二十三頁，共27頁。七、皮膚完好性受損的危險預期目的：皮膚完好無破損護理措施：加強營養翻身拍背使用氣墊床床單元整潔做好晨晚間護理第二十四頁，共27頁。八、軀體挪動障礙預期目的：病人軀體活動才能增強護理措施:舒適體位，患肢保持功能位1

肢體被動鍛煉23

密切觀察肢體肌力變化4

針灸理療第二十五頁，共27頁。安康宣教1、絕對臥床休息兩周。2、保持環境安靜，減少探視，保持情緒穩定。3、長期臥床，防止發生壓瘡。4、肢體放置功能位1、煩躁不安、躁動患者，保護性約束。2、服用降壓藥物要按時定量。3、控制高血壓，一般以維持在150-160/90-100mmhg為宜。4、保持大