高血壓腦出血的外科治療

高血壓腦出血的外科治療

腦血管病的致殘率和死亡率很高，是人類死亡最常見的三大病因之一，其年人群發生率在150-200人／10萬，所發生的腦血管疾病中，缺血性者占75％-85％，腦出血者占10％-15％，自發性蛛網膜下腔出血者占5％-9％。

多年來，雖然神經科學在腦血管疾病的基礎研究、預防及診斷和治療方面有了快速的發展并取得了很多成就，但腦血管病的根本性防治仍是我們所面臨的重大挑戰，這里只介紹與高血壓腦出血外科治療有關的內容。

高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化病人自發出現的腦實質內出血，其致殘率和死亡率很高，高血壓腦出血采用內科治療或外科治療，究竟哪一種方法結果更好，早期爭論不斷，隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準確。

其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結構移位及出血后顱內的動態變化均可直接獲得，為選擇內科保守手治療還是外科手術治療提供了重要依據。

一、腦出血手術適應征和禁忌征

1．適應征

(1)出血量：一般認為，大腦半球出血量大于40毫升，小腦出血大于10毫升應行手術治療，如先采取內科治療，也應做好一切術前準備，以便根據病情變化隨時進行手術干預。(2)出血部位：淺部出血者優先考慮手術；原發腦室出血及鄰近腦內血腫破入腦室時，宜行腦室引流＋尿激酶溶血。

(3)意識狀況：意識輕-中度障礙伴緩慢加深者，預示有活動性出血或繼發性損害加重的可能，應積極手術。

(4)有腦疝或腦疝前期表現者。

2．相對禁忌征

(1)神志清醒、幕上出血量小者。

(2)重度意識障礙并很快出現腦干

癥狀者。

(3)腦干出血。

(4)病前有心、肺、腎等嚴重全身

系統疾病者。

(5)年齡超過70歲，應結合全身

情況慎重考慮，并對手術與

否及手術方法進行選擇。

(6)發病后血壓過高、藥物難以

控制或伴有眼底出血者。

二、手術方法

開顱清除腦內血腫為傳統手術方法，隨著立體定向血腫清除術、血腫纖溶引流術及內鏡血腫清除術等手術方法的開展，腦內血腫的外科治療方法有了更多的選擇。

由于上述手術方法各具優缺點，近年來臨床上聯合使用的報道明顯增加，外科治療的效果也有了顯著提高。

(一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術

骨瓣開顱雖然創傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據病人的病情及術中顱內壓變化以及對術后顱內壓進行預判等，決定是否行去骨瓣減壓；

小骨窗開顱損傷小，手術步驟簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意,以基底節區血腫為例，開顱后十字切開硬膜，于顳上回上緣橫行切開皮質約1公分，

可直達基底節區行血腫清除，術后殘腔置引流管，以便進一步引流或術后行血腫纖溶引流，小腦出血以顱后窩骨窗開顱清除血腫為妥。

(二)立體定向血腫清除術及血腫

纖溶引流術

立體定向血腫清除術是指在CT定位并引導立體定向儀進行精確的血腫穿刺，

能以最小的損傷直達目標后碎吸血腫或纖溶后吸除血腫并安置引流。整個手術過程是在CT監視下進行，可對血腫排出量進行測定，并能判斷有無再出血而采取相應措施。

具體方法是在頭皮上作約3厘米

切口后鉆孔，切開硬膜，避開皮質血管進行以血腫為中心的靶點穿刺，穿刺成功后先行血腫單純吸除，吸除量可達70％以上，對于血腫腔內殘存的血凝塊，可采用CUSA或旋轉絞絲粉碎血塊，以達到血腫引流排空，

為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血，可在單純性大部分血腫吸除后，繼續進行血腫纖溶引流，將尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理鹽水中經引流管注入血腫區，閉管2-4h后松開引流，每日1-2次，

引流管可保留2-8天，可根據引流液色澤、液量及復查CT所見來決定拔管時間。纖溶法可誘發再出血,發生率為4％。但有學者認為，由于尿激酶直接注入血腫腔內，而且定時開放引流，吸收到血液中的有效成分有限，

因此，即使大劑量(每次10000~300001U)使用，也較為安全。

(三)神經內鏡血腫清除術

隨著神經內鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優點，使之更適合于顱內操作，近年來，應用神經內鏡清除自發性或外傷性顱內血腫的報導呈上升趨勢，

近來有學者將神經內鏡治療與常規內科治療高血壓腦出血進行了隨機對照研究，結果表明內鏡手術組的病死率及致殘率明顯低于內科組。內鏡手術清除顱內血腫的原則是最大限度地清除血腫和減少出血，內鏡清除顱內血腫主要采用可操作性軟質鏡進行。

只有軟質鏡才能安全地插入血腫腔，也可采用硬質鏡與立體定向技術相結合來清除。內鏡手術清除腦內血腫應在全麻下進行，在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，不強調徹底清除血腫，

能達到減壓目的即可，然后

放置引流管作外引流，必要時進行血腫腔纖溶引流，如遇有小動脈山血，可以通過內鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。上述幾種方法的聯合應運使腦出血手術更加優化，已得到公認，

三、影響手術效果的因素

(一)意識水平意識水平可直接

反應病情程度，術前意識

越重，療效越差。

(二)出血部位出血部位對預后

的影響較大，腦干出血的

病死率很高；深部出血，如

丘腦出血手術效果較差；腦

葉出血手術效果較好。

(三)出血量出血量的多少與顱

內壓，血腫周圍腦組織的繼發性損害程度等密切相關。出血量愈多，預后愈差，但還需結合出血部位進行分析。

(四)術前血壓術前血壓≥200／120mmHg，并且難以控制的病人，手術效果差。

(五)其它因素有無全身性疾病、是否合并有嚴重并發癥如消化道出血等，對能否手術及手術療效有明顯影響，病人年齡被認為不能作單一因素進行考慮，但對年齡較大者，仍須結合并發疾病進行分析，慎重選擇治療。

（六）手術者的經驗及手術技巧一定要微創理念,最小創傷。高血壓腦出血一般多在丘腦、內囊、基底節等重要部位，任何輕微損傷都可導致嚴重后果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習慣來進行高血壓腦出血的手術。

術中重點應注意幾點：1、避免過度牽拉：最好使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可；2、進入血腫腔后，小心輕吸，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對周圍水腫組織進行切除或燒灼;3.深部操作時盡量少使用電凝，確有活動性出血時，最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準確燒灼。

總之，腦壓板對深部結構的

過度牽拉壓迫，電凝對正常組織的干擾、吸引器對血腫周圍組織的過多和盲目吸引，是影響手術質量的三大主要原因，值得注意和重視。

需要指出的是：高血壓腦出血病人往往