阿司匹林聯合氯吡

阿司匹林聯合氯吡格雷治療治療輕型卒中病例分享和討論平陰縣人民醫院神經內科2014年AHA/ASA卒中和TIA二級預防

抗血小板治療

缺血性小卒中/TIA患者發病24h內，可啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療，持續用藥90天（Ⅱb類，B級證據）。顱內動脈粥樣硬化

對于由顱內大動脈重度狹窄(70％–99％)導致的近期發生過卒中或TIA患者（30天以內），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，連用90天是合理的（Ⅱb類；B級證據）。阿司匹林聯合氯吡格雷可降低TIA后續卒中風險

我國首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授在2013年國際卒中大會（ISC）報告的一項研究表明，就降低后續卒中風險而言，短暫性腦缺血發作（TIA）或輕型卒中后立即應用阿司匹林聯合氯吡格雷優于單用阿司匹林，并且聯合治療未顯著升高大出血并發癥風險。

于中國實施的CHANCE試驗共納入5170例40歲以上的TIA或輕型卒中患者。在起病24小時內，受試者被隨機分配接受阿司匹林聯合氯吡格雷或阿司匹林聯合安慰劑治療。由于中國人群的出血風險相對較高，因此聯合治療組患者在21天時停用阿司匹林。結果顯示，聯合治療組患者的卒中發生率低于單用阿司匹林組。與單用阿司匹林組相比，聯合治療組90天時無卒中生存的危險比（HR）為0.68（P<0.001），由卒中、心梗和血管性死亡所組成的次要轉歸HR為0.69（P<0.001）。兩組患者的出血性卒中風險均為0.3%，并且嚴重出血事件的發生率均為0.2%，但聯合治療組的輕度出血發生率較高（1.2%對0.7%）。目前尚無法明確此種療法是否適用于更為嚴重的卒中CHANCE研究方案研究人群（范圍）年齡≥40歲中高危卒中風險（隨機化時ABCD2評分≥4分）TIA（局灶性腦或視網膜缺血導致的神經功能障礙，并在24小時內完全消失）或急性非致殘性缺血性卒中患者（隨機化時NIHSS評分≤3分，且在癥狀出現的24小時內）

ABCD2評分量表ABCD2評分（總分0-7分）得分A年齡≥60歲1B血壓≥140/90mmHg1C臨床表現單側肢體無力2有言語障礙而無肢體無力1D癥狀持續時間≥60分鐘210-59分鐘1D糖尿病：口服降糖藥或應用胰島素治療1ABCD2評分量表ABCD2評分能確定TIA患者是否為卒中的高危人群；通常存在單肢無力或言語障礙，尤其是癥狀持續1小時以上者。所有的懷疑TIA的患者應該進行包括明確卒中風險在內的全面評估。應在治療的初期就使用ABCD2評分工具進行卒中風險系數評估。

ABCD2評分0-3分判定為低危人群，4-5分為中危人群，6-7分為高危人群。NIHSS評定－1a：意識水平0=清醒，反應敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應2=昏睡或反應遲鈍需要強烈反復刺激或疼痛刺激才能有非固定模式反應3=僅有反射活動或自發反應，或完全沒反應、軟癱、無反應即使不能全面評價如氣管插管、語言障礙、氣管創傷、繃帶包扎等，也必須做出選擇，只有患者對刺激無反應（不是反射）時方記錄3分NIHSS評定－1b：意識水平提問0=都正確1=正確回答一個2=兩個都不正確或不能說詢問兩個簡單問題如月份和年齡。僅對初次回答評分，不能提示；必須正確，不能大致正確。因氣管插管、氣管損傷、構音障礙、語言障礙或其它原因不能說話（非失語）記1分；失語或昏迷不能回答記2分；手寫正確算正確NIHSS評定－1c：意識水平指令0=都正確1=正確完成一個2=兩個都不正確要求執行兩個簡單指令，如睜閉眼、非癱瘓手活動等。對指令有明確努力但未完成算正確。可以動作示意，僅對初次反應評分。NIHSS評定－2：凝視0=正常1=部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹）2=被動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）僅測試水平眼球運動。對自主或反射性眼球運動記分。眼球側視能被自主或反射性活動糾正記1分；孤立性外周神經麻痹記1分；失語病人凝視是可測的；眼球損傷、繃帶包扎、盲人或視覺視野損傷、昏迷者選擇一種適當的反射性運動檢測NIHSS評定－3：視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側偏盲（全盲，包括皮質盲）用手指數或視威脅方法檢測。若單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼；明確的非對稱盲（包括象限盲）記1分；病人瀕臨死亡記1分NIHSS評定-4：面癱0=正常1=最小（鼻唇溝變平或微笑時不對稱）2=部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性面癱）3=完全（單或雙側癱瘓，上下面部缺乏運動，周圍性面癱）不能配合指令檢查者可給與一定的刺激進行檢查。盡可能排除物理障礙影響面部檢查昏迷病人記3分NIHSS評定-5：上肢運動0=上肢于要求位置堅持10s無下落1=能抬起但不能堅持10s，下落時不撞擊床或其它支持物2=能對抗一些重力，不能到達要求位置，較快速落到床上3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運動9=截肢或關節融合，解釋：考察的是主動運動能力遠端肢體肌力不記分上肢伸展：坐位90℃，臥位45℃，要求堅持10s。可以動作示意和語言鼓勵，可以將患者肢體擺放到要求位置鼓勵堅持，但不用有害刺激昏迷病人記4分僅評定患側5a：左上肢5b：右上肢NIHSS評定-6：下肢運動下肢臥位直腿抬高30℃，要求堅持5s。可以動作示意和語言鼓勵，可以將患者肢體擺放到要求位置鼓勵堅持，但不用有害刺激昏迷病人記4分僅評定患側5a：左下肢5b：右下肢0=下肢于要求位置堅持5s無下落1=在5s末下落，下落時不撞擊床或其它支持物2=能對抗一些重力，但5s內較快速落到床上3=不能抗重力，快速下落4=無運動9=截肢或關節融合，解釋：NIHSS評定-7：共濟失調0=沒有共濟失調1=一側肢體有2=兩側肢體均有9=截肢或關節融合，解釋：僅做指鼻試驗和跟膝脛試驗針對小腦，不需閉眼。應在視野內進行盲人用伸展的上肢摸鼻病人不能理解或肢體癱瘓不能配合不記分共濟失調與肢體癱瘓明顯不成比例時記分昏迷病人記0分NIHSS評定-8：感覺0=正常1=輕到中度：患側針刺感不明顯或為鈍性或僅有觸覺2=完全缺失：面、上下肢無觸覺只針對與卒中有關的感覺缺失評分用針檢查，昏迷或失語患者注意觀察其表情上下肢、軀干、面部均應檢查腦干卒中雙側感覺缺失記2分昏迷病人可以是0-2分NIHSS評定-9：語言0=正常1=輕到中度：流利程度和理解力有一定缺損，但表達無明顯受限2=嚴重失語：交流是通過破碎的語言表達，能交換的信息有限，聽者須推理、詢問、猜測，感到交流困難。3=啞或完全失語，不能講或不能理解通過命名和閱讀測試。通過病人反應和對指令執行情況（不能動作示意）判斷理解力。盲人通過觸摸物品命名、重復和發音檢測氣管插管者可手寫完全不能說或完全不能執行指令均記3分昏迷病人記3分NIHSS評定-10：構音障礙0=正常1=輕到中度：至少有一些發音不清，雖有困難，但能被理解2=言語不清，不能被理解9=氣管插管或其它物理障礙。解釋：讀或重復附表上的單詞嚴重失語者，評估自發語言時發音的清晰度昏迷病人記2分NIHSS評定-11：忽視癥0=正常1=視、觸、聽、空間覺或個人的忽視；或對任何一種感覺的雙側同時刺激消失2=嚴重的偏身忽視；超過一種形式的偏身忽視；不認識自己的手，只對一側空間定位通過檢查病人對雙側同時發生的皮膚感覺和視覺的識別來判斷視覺刺激檢查時，顯示標準圖讓病人描述，要鼓勵病人仔細識別左右側的圖像特點，不能識別一側的內容定為異常感覺刺激檢查要囑病人閉眼，雙側同時給予刺激視覺缺失影響視覺刺激檢查者，皮膚感覺刺激正常視為正常病人失語，但確實表現雙側關注者為正常昏迷病人記2分Essen卒中評分量表（ESRS評分）危險因素疾病分數Essen值危險程度<65歲065-75歲17-9極高危>75歲2高血壓13-6高危糖尿病1既往心梗1其他心臟病（除房顫，心梗）10-2低危外周動脈疾病1吸煙1既往缺血性卒中1和TIA病史病史摘要

患者情況性別：男年齡：42歲入院時間：2014年9月12日主訴:右上肢無力3天。現病史：患者3天前無明顯誘因出現右側上肢穿衣動作笨拙不靈活、麻木不適，右下肢活動正常，伴頭顳頂部疼痛，無言語不清、吞咽困難，無視物模糊，無意識不清，無心慌胸悶不適。既往史：既往有糖尿病病史。個人史：吸煙20年，40根/天，少量飲酒。家族史：否認心腦血管遺傳病史。查體：血壓：130/80mmHg，神志清，言語清晰流利，無面舌癱，雙眼活動自如，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音。右側上肢肌力5-級，左側肢體肌力5級，雙側巴氏征陰性，雙側腱反射正常，雙側深淺感覺正常。顱腦CT未見明顯異常。心電圖：輕度ST-T改變。化驗檢查：血常規、尿常規、大便常規正常，心肌酶、電解質正常。凝血四項:凝血酶原活動度151%（70-120）國際標準化比值0.79（0.8-1.2）糖化血紅蛋白：7.0%空腹血糖：7.8mmol/L餐后2小時血糖17.95mmmol/L甘油三酯：5.56mmol/L（0.51-1.69）膽固醇6.18mmol/L（3.24-5.7）低密度膽固醇3.50mmol/L（2-3.2）顱腦MRI左側顳、枕葉T2高信號DWI：枕顳葉高信號，串珠樣MRA：右側大腦中動脈狹窄初步診斷：1、動脈粥樣硬化性腦梗死2、2型糖尿病3、高脂血癥4、冠心病根據ESSEN評分≥4分，NIHSS評分≤3分此患者屬于中高危患者，應選擇及早進行雙抗治療。

更需要嚴格按照指南，進行規范的藥物治療。治療方案阿司匹林100mg/d氯吡格雷75mg/d（起始劑量300mg）阿妥伐他汀20mg/晚活血化瘀中藥胞二磷膽堿1.0g，靜滴，2次/d口服降糖藥物患者血脂水平變化情況總膽固醇5.8(6.18)甘油三酯4.1(5.56)高密度脂蛋白膽固醇1.25(1.51)低密度