規范安全的營養治療2013.10.16

規范安全的外科營養治療靜脈高營養→營養支持→營養治療

初期

臨床營養的認識停留在改善病人營養狀況的層面，希望通過給予高熱量，維持氮平衡和保持瘦肉體。因此，當時將腸外營養稱為靜脈高營養。理念更新理念更新靜脈高營養→營養支持→營養治療

然而機體在不同代謝狀態下，對外源性代謝底物的利用率有著顯著差異！應激狀態下，機體處于高分解代謝狀態，主要依賴分解內源性能量底物提供能量，即自身相食。臨床營養由靜脈高營養改為代謝支持，即營養供給量以不增加機體的代謝負擔為前提。理念更新靜脈高營養→營養支持→營養治療營養底物特定方式刺激免疫細胞增強應答功能，維持正常適度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害或過度的炎癥反應，維持腸黏膜屏障等器官功能。營養不良定義:一種急性、亞急性或慢性的營養狀態，表現為伴或不伴有炎性反應、不同程度的營養過剩或營養不足，其結果是機體組成改變和器官功能下降。提示：營養治療時，應將臨床測量數據與炎性指標結合考慮。營養不良不僅包括營養不足，亦包括營養過剩。是否每位圍術期手術患者均需營養治療？營養狀況良好者，可以耐受7天無營養或少許營養供給。若給予營養支持，非但不能受益，反而會增加感染的風險。由此引出營養治療的篩選和評估問題：

那些患者適宜營養治療？

營養風險篩查

營養風險篩查指南有明確篩查表格，可參考。營養風險定義:現存的或潛在的營養和代謝狀況影響疾病(或手術)臨床結局的風險。營養治療須考慮患者的代謝特點1

碳水化合物代謝改變葡萄糖的生成和攝取增加，高血糖

葡糖氧化和儲存能力降低以及胰島素抵抗。營養治療須考慮患者的代謝特點2應激時多種脂解激素釋放，血中游離脂肪酸濃度升高。3蛋白質分解代謝超過合成代謝，機體呈負氮平衡。首先肌肉組織會加速分解，尤其是骨骼肌。外科重癥患者的代謝特點高分解代謝：應激狀態下，對外源性營養底物存在不應性。存在自身相食。提供過多的營養底物加劇代謝紊亂。

外科重癥患者的代謝特點免疫反應失衡：全身炎癥反應綜合征，細胞因子，炎性介質。器官功能障礙：

腸道（腸粘膜屏障功能障礙，細菌易位，應激的中心器官）外科重癥患者營養治療高分解代謝：采用代謝調理1提供合適的營養底物，避免靜脈高營養提供過多的外源性能量底物，不僅不能減少自身蛋白質和脂肪分解，反而增加機體代謝負擔。外科重癥患者營養治療原則：應激初期，限制性（允許性）熱量攝入,平穩度過應激。非蛋白熱量20kcal/kg

病情穩定，非蛋白熱量25kcal/kg能量需求評估：Harris-Benedict公式間接能量測定儀外科重癥患者營養治療營養底物：葡萄糖非蛋白熱量60%

4kcal/g

量過多會：增加氧消耗，及CO2生成，變成脂肪損害肝臟

心肺功能不全患者有害外科重癥患者營養治療脂肪乳非蛋白熱量40%

9kcal/g

高脂血癥，損傷免疫功能，脂肪肝。1大豆油脂肪乳：ω-6脂肪酸（促炎，免疫抑制）2中長鏈脂肪乳：力保肪寧

唯一添加-維生素E的中長鏈脂肪乳。維護生物膜的穩定，防止生物膜因受自由基或脂質過氧化物的損害3魚油、橄欖油脂肪乳

外科重癥患者營養治療營養底物：平衡型氨基酸溶液滿足大多數患者氮攝入量0.15-0.20g/kg.d可能遇到的問題：

應激性高血糖

胰島素強化治療外科重癥患者營養治療營養治療的時機

呼吸循環功能和內環境穩定(24-48h)外科重癥患者營養治療免疫抑制：采用免疫營養調理

具有調節免疫反應的營養素谷氨酰胺：力太，多蒙特魚油脂肪乳：精氨酸

外科重癥患者營養治療器官功能障礙：1.維護腸粘膜屏障，阻止細菌和內毒素易位早期腸內營養2.選擇合適的脂肪乳劑中/長鏈脂肪乳劑3.合適的葡萄糖攝入肺臟負擔外科重癥患者營養治療選擇合適的營養治療途徑對危重患者而言，腸內營養的藥理和治療作大于營養支持本身的價值。腸粘膜營養物質：70%腸腔攝入，30%動脈供應目前大多數國家的營養學會的營養支持指南中均強烈推薦危重患者首選腸內營養支持方式(EN)。

外科重癥患者營養治療腸內營養制劑的選擇：

根據