健康檔案研究

健康檔案研究

STUDYONHEALTHRECORDS概念和問題健康管理：管什么？怎么管？健康檔案：健康管理的工具（過程的記錄），如何科學架構？概念模型功能模型信息模型規范化和標準化健康檔案研究：現狀堆積如山五花八門健康檔案研究：研究目的標準化結構標準化內容標準化格式標準化數據集標準化數據元標準化代碼標準化健康檔案科學框架研究邏輯架構功能架構信息架構健康檔案內容個人檔案家庭檔案社區檔案業務活動建模基本數據集檔案項目標準化信息系統功能規范居民健康檔案信息資源規劃理論IDEF0功能建模ODP標準數據建模EHR參考模型ODP標準業務建模健康檔案研究：研究內涵健康檔案研究：研究方法解決問題的方法：文獻檢索現場定量分析法專家訪談小組討論DELPHI專家咨詢法文獻計量法健康管理記錄什么？健康狀況？健康問題？疾病情況？影響因素？服務利用及結果？信息的重要程度？架構研究：時序多維空間結構模型三維概念：生命周期

9個健康問題

152個干預活動1112記錄項架構研究：健康檔案的構件描述（1）摘要文件夾文件文件段條目數據集數據元架構研究：健康檔案構件描述（2）EHR通用構件簡單描述舉例EHR_EXTRACTEHR摘要單個病人部分或全部EHR最高級別的信息抽取，用于EHR系統之間提供方和接受方的信息交換。患者標識、人口特征、生理指標（時間序列）、接種史、生育史、過敏史、用藥史、創傷史、就診史、當前服用藥物、經治醫生聯系方式、……FOLDER文件夾EHR高層分類，含衛生服務項目的子類，以臨床術語和衛生機構的名稱分類，也可以按接受衛生服務的服務時間段和服務單元分類省、市醫院、婦幼保健院、社區衛生服務中心、糖尿病治療、高血壓治療、社區衛生服務登記、2005-200醫院住院治療記錄。COMPOSITION文件每次接受衛生服務，衛生機構建立的文件或文件集。免疫接種卡、體檢報告單、化驗單、放射檢查單、轉診記錄、門診紀錄、出院記錄、健康評估報告、腫瘤病人隨訪登記表等。SECTION文件段文件包含的主要段落、通常有段落標題，或按病人接受衛生服務信息采集的順序結構，或按今后方便閱讀的順序結構。就診原因、既往史、家族史、過敏史、主訴、檢查結果、診斷、診療方案、處置。架構研究：健康檔案構件描述（3）

EHR通用構件簡單描述舉例ENTRY條目一次與衛生機構接觸的主要結果或臨床發現，如一次就診、一次觀察、一次咨詢。采用臨床描述語言。某個癥狀、某個觀察結果、某個化驗值、某個處方藥、某個毒副反應、某個診斷、某個鑒別診斷、白細胞分類、血壓值。CLUSTER聚合把不同來源的多個條目以嵌套（nested）的方式聚合，如時間序列，以列表的形式表達。聽力變化結果、腦電圖變化結果、智商變化結果、血壓變化結果、主要慢性病診斷順位。ELEMENT數據元EHR層級結構的最小單元（leafnode），只包含一個取值。收縮壓、舒張壓、心率、藥名、癥狀、體重。架構研究：功能模型與信息模型功能模型：健康管理業務流程業務活動信息模型：數據集數據元數據元著錄健康管理架構研究：健康檔案信息架構內容研究：健康檔案整體功能和結構個人健康檔案基本信息主要事件主要問題疾病管理家庭健康檔案社區健康檔案內容研究：個人健康檔案（1）摘要基本信息：人口學和社會經濟學特征，生活方式和行為主要事件：各種規范的報告單、卡、冊主要健康問題：健康特征、主要疾病和影響健康的因素疾病管理：重點疾病如慢性病主要事件：生命事件：出生、死亡、婚姻…病傷事件：傳染病、結核病、職業病、損傷中毒、癌癥…..預防保健：免疫接種、孕產婦保健、兒童保健、計劃生育、身體檢查…醫療服務：門、急診治療，住院治療內容研究：個人健康檔案（2）---示例人口統計學特征：姓名：GB/T17538-1998性別：GB/T2261.1-2003出生日期：GB/T7408出生地：GB/T2260-2005國籍：GB/T2659民族：GB3304-1991教育年限：按(二)分類與編碼學歷：GB/T4658-2006學位：GB/T6864-2003婚姻狀況：GB/T2261.2-2003職業類別：GB/T6655-1999身份證件：按(一)0001005身份證號：GB11643-1999本地居住時間：按(二)格式二、社會經濟學特征戶口性質：GB/T17538戶籍類型：按(二)分類與編碼家庭關系：GB4761-1984參加工作時間：GB/T7408單位名稱：GB/T17538-1998單位地址：GB/T17538-1998年均收入：按(七)的分類編碼醫保形式：按(二)的分類編碼采集時間：GB/T7408的格式建檔日期：GB/T7408的格式內容研究：主要健康問題記錄項篩選與結果生命周期疾病情況健康特征影響因素合計項數％項數％項數％項數新生兒303.1192.0454.794嬰兒期242.5323.455.261幼兒期242.5333.522.159學齡前202.1404.2151.675學齡期262.7313.2161.773青春期353.7333.5333.5101青年期232.4363.8879.2146中年期303.1373.9879.2154老年期525.5545.7858.9191合計26423.731528.337533.71112##：包括46個家庭記錄項和112個社區記錄項內容研究：新生兒期主要健康問題（0-28天）優先排序主要健康問題123456781出生情況胎齡體重身高阿式評分分娩方式產次胎次頭圍胸圍2出生缺陷神經管畸唇顎裂苯丙酮尿甲狀腺功能減先天心臟先天無肛肢體畸形3新生兒病顱內出血肺炎缺氧腦病呼吸窘迫癥病理黃疸硬腫癥敗血癥4喂養方式母乳喂養停乳時間增加輔食早接觸早5過敏情況藥物食物植物微生物螨蟲6手術史疾病名稱手術名稱手術時間術后情況7輸血情況輸血史數量地點時間內容研究：疾病管理疾病管理內容感染性疾病結核病艾滋病血吸蟲病慢性病高血壓糖尿病惡性腫瘤精神疾病其他病傷社區糖尿病高危對象干預記錄編碼填寫項目項目內容隨訪內容一般癥狀按照(十七)的分類與編碼檢查項目按照(十七)的分類與單位非藥物治療措施按照(十七)的分類與編碼血糖監測頻率按照(十七)的分類與編碼本次隨訪醫師建議非藥物治療措施按照(十七)的分類與編碼血糖監測頻率按照(十七)的分類與編碼接受管理程度按照(二)的分類與編碼下次隨訪日期按照GB/T7408格式填寫檢查項目按照(十七)的分類與編碼檢測日期按照GB/T7408格式填寫隨訪醫師及日期本次隨訪醫師姓名按照

GB/T

17538-1998

本次隨訪日期按照GB/T7408格式填寫建檔日期按照GB/T7408格式填寫健康檔案：有關慢性病的記錄信息內容研究：家庭健康檔案（個人檔案+家庭特征）一、家庭基本信息家庭地址：GB/T2260-2005家庭地址：GB/T10144郵政編碼：GB/T17538-1998家庭電話：GB/T17538-1998戶籍類型：按照(二)分類編碼人口數：按照(二)格式填寫常住人口：按照(九)格式填寫成員編碼：按(二)格式成員姓名：GB/T17538-1998成員性別：GB/T2261.1-2003成員關系：GB4761-1984出生日期：GB/T7408是否居住半年：按照(二)分類家系圖：按照(二)要求填寫二.家庭環境和經濟學特征居住面積：按(二)要求填寫住房地面類型：按(八)分類和編碼房體類型：按(八)分類和編碼飲用水源類型：按(二)和(八)分類廁所類型：按(十)分類編碼燃料類型：按(八)(九)和(十三)家庭年收入：按(七)和(九)家庭年支出:按(九)分類編碼家有電視:按(九)分類與編碼家庭冰箱:按(九)分類與編碼食用油種類:按(一)0703026編碼食用油量：

按(二)格式和單位家用食鹽量:按(二)格式和單位在家就餐人數：按(十三)格式和單位數據采集日期：GB/T7408建檔日期：GB/T7408內容研究：社區健康檔案（家庭檔案+社區特征）一、社區基本信息社區名稱：按（二）要求填寫社區地址：GB/T2260-2005社區地址：GB/T10144社區類型：按（二）分類編碼社區面積：按（二）要求填寫社區地形：按（一）0003014年平均溫度：按（二）要求填寫二、社區文化情況文化設施：按（二）分類編碼體育設施：按（二）分類編碼集體文體頻率：按（二）要求宗教社團數量：按（二）要求社團名稱：GB/T17538-1998，11714全國機構組織代碼成員數：按（二）要求填寫活動頻率：按（二）要求填寫特殊風俗習慣：按（二）要求填寫社區重大事件發生：按照（二）要求三、社區衛生信息空氣質量：GB3095－1996.4衛生環境：WS/T199－2001衛生設施：CJJ27-2005其他四、社區衛生服務機構及人員業務用房面積：按（二）要求填寫床位數：按（二）要求填寫科室設置：按（十八）分類編碼設備儀器：按（十八）分類編碼衛生人員：按（二）分類編碼具體人員信息：GB/T17538-1998