ICU人工氣道管理

人工氣道管理建立人工氣道的主要目的＊預防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢＊對于意識不清、尤其昏迷的病人可預防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引清除＊為機械通氣提供一封閉的通道

呼吸道梗阻的常見原因--上呼吸道

舌后墜異物梗塞分泌物梗塞喉痙攣

咽喉水腫呼吸道梗阻的常見原因--下呼吸道

咳嗽反射消失異物梗塞分泌物梗塞出血肺炎腫瘤慢性阻塞性肺疾病支氣管痙攣人工氣道

簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管 氣管內插管（經口、經鼻）

氣管切開置管 環甲膜穿刺置管

人工氣道的特點--簡易人工氣道

由于舌后墜、分泌物或嘔吐物、血凝塊或異物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不適于氣管內插管，更不必做氣管切開人工氣道的特點--簡易人工氣道

口咽通氣管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷人工氣道的特點--簡易人工氣道鼻咽通氣管

利于口腔護理,無惡心、嘔吐

病人耐受較好，避免損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用人工氣道的特點--經口氣管插管操作簡單，可在緊急情況下置入導管可置入相對較粗的導管，吸痰較容易并發癥較少導管固定不安全，易移位、脫出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適口腔護理困難影響吞咽功能，不能經口進食氣囊充氣后會阻斷發聲，影響語言的溝通人工氣道的特點--經鼻氣管插管易于固定且相對安全病人多能耐受易于口腔護理不會發生病人咬住氣管插管的危險操作比經口插管復雜，不易迅速置入導管使用持管鉗將導管氣囊夾至破裂而需更換導管并發癥相對較多經鼻氣管插管

人工氣道的特點--氣管切開置管易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護理病人可經口進食導管較短，管腔較大，易于吸痰

解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流人工氣道的特點--氣管切開置管操作復雜,創傷較大局部傷口需特殊護理痊愈后頸部留有瘢痕并發癥較多 出血、皮下氣腫或縱膈氣腫 氣胸、切口感染環甲膜穿刺置管

＊

緊急情況

＊ 插管困難

＊ 會厭水腫 ＊ 頸椎損傷引起呼吸道受損者 ＊ 咽喉骨折

人工氣道對病人的不良影響＊干擾正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機制被破壞＊抑制了正常的咳嗽反射＊影響病人的語言交流，導致溝通障礙＊病人的不適感增強，病人的活動受到一定的限制人工氣道的管理目標維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續通暢

預防可能引起的并發癥

人工氣道的管理––預防意外拔管

無拔管指征患者的人工氣道意外脫出病人煩躁或意識不清而自主拔管固定不當護理中人為的牽拉或呼吸機管道牽拉氣管切開導管過短人工氣道的管理––預防意外拔管安全固定氣管插管的固定方法1

如圖所示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D人工氣道的管理––預防意外拔管安全固定氣管插管的固定方法2

將長約25寸，寬約1寸的膠布，放置病人下，再取一段膠布貼于頸下膠布上，使膠布不至于粘連病人的頭發。將膠布的兩端撕成兩半，以左右上下交叉的方法將氣管插管和牙墊固定好

人工氣道的管理––預防意外拔管安全固定氣管切開導管的固定方法

＊固定帶應系死結并系緊，與頸部的間 隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶 的松緊度

＊固定帶切忌用繃帶人工氣道的管理––預防意外拔管避免危險隱患＊每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶☆留取痰標本，有利于痰液性質的觀察和化驗＊保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度＊每日檢查氣管插管的深度＊對于煩躁或意識不清的病人，應適當約束＊呼吸機管道不宜固定過牢＊操作時應先將呼吸機管道從固定架上取下人工氣道的管理––氣道溫濕化管理目的

替代上呼吸道的溫、濕化功能人工氣道的管理––氣道溫濕化管理

溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)

濕化器或蒸汽發生器濕化霧化器霧化吸入氣道內注入或滴入生理鹽水人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染導致原因

※ 人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機能

※ 病人呼吸道清潔機能受到抑制

※ 醫源性污染

人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染預防措施

※ 無菌操作

※ 安全并徹底清除氣道內的分泌物

※ 細致的口腔護理

※ 預防醫源性污染人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染無菌操作一次性吸痰二人操作密閉式吸痰封閉吸痰裝置封閉吸痰裝置

帶深度標記的雙密度可更換吸痰管滴注/灌洗接口通路轉向閥保護套保護帽雙向旋轉彎管接頭帶安全蓋的負壓吸引控制閥接負壓接呼吸機人工氣道人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染吸痰的意義

☆清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防 止分泌物墜積☆保持呼吸道通暢，減小氣道阻力☆防止分泌物干結、脫落而阻塞氣道☆留取痰標本，有利于痰液性質的觀察和細菌培養的準確性人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染胸部物理治療目的

防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的清除人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染胸部物理治療的主要方法(不專業)體位引流胸部叩擊 胸部震顫(排痰機)刺激咳嗽

人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染體位引流

體位有多種，以所要引流的肺葉而定，將所要引流的肺葉抬高目的是利用重力作用，促進肺部分泌物的流動，有利于分泌物的排出人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染胸部叩擊

雙手手指并攏，手掌呈杯狀，保持手指彎曲，拇指緊靠食指，雙手有節奏的交替扣擊胸部要引流的部位。為達到效果，必須在你的手和患者表皮之間存留空氣。目的是利用機械性的拍打方法，使黏附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染胸部震顫

手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直并攏，肩部和手掌快速、小幅度的顫動，震顫頻率 可高達200次以上。主要是促進痰液活動和清除

排痰機--通過深層振蕩將痰液粉碎并協 助排入大氣道人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染刺激咳嗽充分霧化濕化霧化吸入氣道沖洗人工氣道的管理––預防下呼吸道細菌污染預防醫源性污染

☆呼吸治療管路及裝置要固定使用

☆呼吸機和霧化管道應定期更換、消毒

☆呼吸治療裝置消毒后應保持干燥，并 包裝完整，保持密閉性及外層的清潔人工氣道的管理––預防人工氣道梗阻

人工氣道管理中最為嚴重的臨床急癥常常威脅病人生命

導管扭曲原因：頭頸部過度活動，呼吸機管道牽拉等處理：調整頭頸部位置并重新固定呼吸機管道人工氣道的管理––預防人工氣道梗阻人工氣道的管理–預防人工氣道梗阻氣囊疝出而嵌頓導管遠端開口原因：頭頸部位置改變或導管位置改變，氣囊 充氣過多或氣囊偏囊，氣管導管使用時 間過長等處理：將氣囊氣體抽出，再重新慢慢充氣人工氣道的管理–預防人工氣道梗阻

氣囊嵌頓導管遠端開口 氣囊充氣不足人工氣道的管理––預防人工氣道梗阻痰栓或異物阻塞導管原因：痰栓或異物（如血塊等）阻塞人工 氣道處理：沖洗氣道，刺激咳嗽，稀釋痰液將 痰栓或異物吸出緊急處理:應立即拔除氣管內插管或氣管切 開導管，然后重新建立人工氣道

人工氣道的管理–氣囊套囊問題

☆ 高容量低壓氣囊

☆ 理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣 量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的 毛細血管血流灌注

☆ 臨床上應選擇“最小封閉容積”和“最小封 閉壓力

人工氣道的管理––氣囊套囊問題

☆ 可使用氣囊壓力計或其它方法測量氣 囊壓力，最高不超18mmHg(25cmH2O)

☆ 非機械通氣時，要定時充氣放氣 ☆ 氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物

氣囊壓力表

人工氣道的管理––交流溝通

對于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨和恐懼。此時應采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達自己的感受，所以護士觀察病人要細心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫療和護理工作機械通氣相關性肺炎(VAP)機械通氣48小時后出現的肺實質感染高發病率、高病死率、高醫療費用機械通氣相關性肺炎接受機械通氣超過2天的病人,有70%會患VAP有VAP的病人,其中50%會因為肺炎或其相關情況而死亡VAP病人不管是存活還是死亡，都會延長住院時間延長住院時間=增加醫療費用存活病人往往有繼發的肺間質纖維化，從而影響生存質量和造成肺功能的損害問題的產生微小誤吸細菌的變異和耐藥因預防性使用抗生素，而造成的敏感性降低免疫功能低下胃腸/肺環境的改變操作者失誤—外源性微小誤吸胃內細菌定植

GNB是VAP最常見主要致病菌

10%的健康人口咽部有GNB定居口咽部定植菌誤吸是VAP的最重要機制和途徑胃腸道是GNB最主要的定植場所微小誤吸胃內容物返流和吸入 食道括約肌功能缺失 危重患者臥位不當 胃容量和壓力升高微小誤吸氣管插管成為誤吸的途徑

氣管插管成為微小誤吸進入肺的通道氣囊成為危險儲物的閥門微小誤吸的控制喂養和胃管的安置氣管插管的重新設計氣囊的管理喂養和胃管胃管最好安置到幽門以下小量多次持續喂養比較大量數次喂養好如果誤吸難以控制，可采用經皮空腸營養或

TPN氣管插管的重新設計

氣囊的管理在VAP的控制中，氣囊的管理是關鍵在松氣囊之前，一定要對氣囊上區域進行吸引不在喂養后1～2小時，對氣囊松氣體位美國CDC規定：無半坐臥位禁忌癥↓床頭抬高30～45度人工氣道患者的氣道抽吸吸痰管的選擇

A.吸痰管材料應對粘膜的損傷小；B.吸痰管摩擦力小，以利于通過人工氣道；C.足夠的長度，使吸痰管遠端應能達到人工氣道遠端或隆突，否則難以達到抽吸氣道分泌物的目的；D.遠端光滑，而且應該為側開口，以減少對粘膜損傷；人工氣道患者的氣道抽吸吸痰管的選擇E.吸痰管近端應有足夠大的側孔，需要中斷負壓吸引時，只要開放側孔即可。可避免負壓持續吸引引起粘膜損傷或肺不張，也可避免反復關閉負壓吸引器；F.吸痰管直徑（外徑）不應超過人工氣道內徑的一半。如吸痰管直徑過大，負壓吸引時，吸痰管周圍卷入的空氣較少，易導致肺萎縮或肺不張；G.吸痰管應無菌、單根包裝，以避免交叉感染，而且操作方便。氣道負壓吸引操作要點

1.注意無菌操作，包括：拿吸痰管時應戴無菌手套，使用無菌的吸痰管，應用無菌的沖洗鹽水等。絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸氣道。

2.吸痰前必須預充氧，使體內獲得氧貯備。通過手動呼吸，吸入高濃度氧。接受機械通氣的病人，可通過吸入純氧3-5分鐘達到預充氧的目的。充分的預充氧，可避免發生低氧血癥。氣道負壓吸引操作要點

3.吸痰管插到氣管插管遠端前，不能帶負壓，以避免過度抽吸肺內氣體，引起肺萎陷。

4.插入吸痰管過程中，如感到有阻力，應將管子略后退1~2cm，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。

5.在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負壓吸痰，抽吸時應旋轉吸痰管，并間斷使用負壓，可減少粘膜損傷，而且抽吸更為有效。氣道負壓吸引操作要點

6.在吸痰管在氣道內的時間不應超過10~15秒。而從吸痰過程開始到恢復通氣和氧合的時間不應超過20秒。

7.抽吸期間應密切注意心電監測，一旦出現心律失常或呼吸窘迫，應立即停止抽吸，并吸入純氧。

8.通氣和氧合恢復后至少進行5次深呼吸，生命體征恢復到基礎水平后，才可再次抽吸。氣道負壓吸引操作要點

9.經反復抽吸，應較徹底的清除分泌物。

10.氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔，但抽吸過口鼻咽腔后，絕不可再抽吸吸氣管。

11.氣道分泌物的抽吸不應作為常規操作，當病人有氣道分泌物潴留的表現時，才有指征抽吸。過度的抽吸反而刺激粘膜，使分泌物增加。吸痰步驟

1.確定吸痰的指征(呼吸音、咳嗽、呼吸機高壓報警）

2.洗手；

3.向病人及其家屬解釋你的操作；

4.準備設備（吸引器、負壓表、吸痰管、簡易呼吸囊、呼吸機設置在100%的氧濃度）；

5.應用無菌技術，打開無菌吸痰裝置；吸痰步驟

6.帶無菌手套；

7.確定你未消毒的手；

8.用你未消毒的手連接吸痰管和吸引管道；

9.給病人準備100%的氧,你可以通過呼吸機或簡易呼吸囊,保持一只手