醫療護理知識培訓課件

護理不良事件與隱患缺陷匯報人;某某某匯報時間;20XX年X月醫療衛生主題PPT護理不良事件與隱患缺陷匯報人;某某某匯報時間;20XX年X月1護理不良事件及安全隱患概述2護理缺陷及護理事故3案例分析啟示4護理不良事件的防范對策CONTENTS目錄1護理不良事件及安全隱患概述2護理缺陷及護理事故3案例分析啟PART01護理不良事件及安全隱患概述PART01護理不良事件及安全隱患概述護理不良事件及安全隱患概述

概念：是指在護理過程中發生的、不在計劃中、未預計到的或通常不希望發生的意外事件。凡在住院期間發生的跌倒∕墜床、靜脈輸液意外、輸血意外、走失、自殺、誤吸∕窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、分娩意外、意外針刺傷、約束具使用問題、轉運過程問題以及其他與病人安全相關的，非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。護理不良事件及安全隱患概述概念：護理不良事件及安全隱患概述護理不良事件是指在醫院范圍內發現任何可能引發不安全的事件。護理不良事件及安全隱患概述護理不良事件是指在醫院范圍內發現任護理不良事件及安全隱患概述給藥不足護士配藥時粉劑溶解不全，抽藥不徹底，造成瓶內剩余藥液浪費。未顧病人病情，擅自加快或放慢液體滴速；抗生素未按醫囑準時給藥，未認真落實現配現用。病人漏服藥物，沒有嚴格執行藥療制度，發藥時間隨意性大。對新藥的使用方法、不良反應、注意事項等不熟悉，不了解。護理不良事件及安全隱患概述給藥不足護士配藥時粉劑溶解不全，護理不良事件及安全隱患概述2、護理記錄方面體溫單、體重、血壓缺項、大小便漏寫、出入量漏記、錯記、生命體征描繪不齊。醫囑單：醫囑處理不及時、簽名潦草、隨意簽名。護理記錄單記錄不及時，書寫不規范、涂改、修改過多，字跡不清楚，病情描述簡單，不能反映專科特點，使用非醫學術語，記錄缺乏連續性。患者發熱，沒有通知醫師或通知醫師是否進行處理，是否恢復正常，有因無果或有果無因，沒有體現因需施護。護士對患者的知情告知，沒有在護理記錄單中體現，醫護記錄不吻合。護理不良事件及安全隱患概述2、護理記錄方面體溫單、體重、血護理不良事件及安全隱患概述隨著新技術，新項目大量引進與開發，護理工作復雜程度高，技術要求高。特新護士護理技不熟練，操作欠規范，護理經驗不足，靜脈穿刺成功率低，在救病人時，工作忙而無序，延誤病人治療，對新設備不了解、使用不當。3、護士技術因素病人對存在的危險性如跌倒、壓瘡、墜床、管道脫落的預防認識不足，護士宣教不到位。護士單獨值班時，工作辛苦，沒有及時巡視病房，沒有及時發現病人病情變化，缺乏慎獨精神。病人外出未做任何記錄，大小便未問就隨意記錄，脈搏呼吸測量時間不足。4、護士責任心護理不良事件及安全隱患概述隨著新技術，新項目大量引進與開發，護理不良事件及安全隱患概述護士對病人解釋不耐心，主動服務意識薄弱，損害病人的自尊，侵犯病人的權利，如導尿、灌腸，術前備皮，護士操作未遮擋病人，做健康宣教不及時，注意事項未交待清楚。

5、護士語言行為6、物品、配備和放置如地面過滑致跌到，床旁無護欄造成墜床，熱水瓶放置不當致燙傷，各種消毒液未及時更換，消毒濃度不符合要求，病人多時，感染性病人與非感染性病人同住一室。護理不良事件及安全隱患概述護士對病人解釋不耐心，主動服務意PART02護理缺陷及護理事故PART02護理缺陷及護理事故護理缺陷及護理事故概念：

是指在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現象與結果發生，或給病人造成損害統稱為護理缺陷。護理缺陷及護理事故概念：護理缺陷及護理事故護理差錯分為一般差錯與嚴重差錯。是指在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現象與結果發生，或給病人造成損害統稱為護理缺陷。是指在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現象與結果發生，或給病人造成損害統稱為護理缺陷。護理缺陷及護理事故護理差錯分為一般差錯與嚴重差錯。是指護理缺陷及護理事故（1）違反各項護理工作的操作規程，質量未達到標準要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。（2）各種護理記錄不準確，未影響診斷治療者。（3）不認真執行查對制度，打錯針、發錯藥，未發生任何反應(一般性藥物)，無不良后果。（4）標本留取不及時或留取方法不正確，但尚未影響診斷治療。（5）監護失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達到3cm×3cm者。（6）各種檢查前準備未達要求，但尚未影響診斷。（7）執行醫囑不及時，但未影響治療。護理缺陷及護理事故（1）違反各項護理工作的操作規程，質量未達護理缺陷及護理事故違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染。交接班不認真而延誤診治、護理，造成不良后果。損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本，或遺失檢查標本，未按要求留取，未及時送檢。手術標本丟失或未及時送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。發錯器械包或包內遺漏主要器械，影響檢查、治療者；發放無菌已過期的器械或器械清洗。各種記錄有遺漏或不準確影響診斷治療。護理缺陷及護理事故違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染。交接護理缺陷及護理事故概念：是指在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、傷殘、組織器官損傷，導致功能障礙的嚴重缺陷。根據《醫療事故處理條例》護理事故分為四級：一級事故，造成患者死亡、重度殘疾的。二級事故，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。三級事故，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的。四級事故，造成患者明顯人身損害的其他后果的。護理缺陷及護理事故根據《醫療事故處理條例》護理事故分為四級：PART03案例分析啟示PART03案例分析啟示案例分析啟示患者李某，女，72歲，患者因左髖部疼痛收入院，入院診斷：左股骨頭壞死，入院完善各項術前準備后送手術室在腰硬聯合麻下行左全髖關節置換術。髖關節置換術后小腿疼痛正常嗎？術后患者恢復良好，予助行器下床行走。術后第六天查看患肢少許腫脹。B超示：左下肢靜脈栓塞案例分析啟示患者李某，女，72歲，患者因左髖部疼痛收入院，案例分析啟示分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？1、全髖關節置換為大手術，患者為老年女性，腰硬聯合麻醉，手術時間為3小時30分鐘，容易出現深靜脈血栓。2、術后患者恢復良好，助行器下地行走，術后出現腫脹屬正常反應，容易與下床行走后下肢出現少許腫脹混淆。3、護士交接班未進行患肢檢查，重點查動脈搏動，患肢膚溫，膚色，感覺情況，對已出現的Homans征陽性體征未能提高警惕。4、專科知識的缺乏，未能預見性考慮到可能發生的合并癥，忽視了對患者的觀察。案例分析啟示分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？1、全髖關節案例分析啟示1、對于存在深靜脈血栓形成高風險的患者，缺乏正確評估，在患者術后并發癥的觀察上缺乏意識和警惕性，同時對已出現的癥狀體征未能重視，未能及時發現癥狀的持續變化。2、嚴格落實交接班制度，做到床邊交接檢查患肢，及時觀察到病情的變化，落實三級查房制度，提高護士的觀察能力，提高警惕性，對異常體征應詳細記錄，動態觀察，保證判斷的準確性。啟示案例分析啟示1、對于存在深靜脈血栓形成高風險的患者，缺乏正確案例分析啟示7月11日，因加床較多，床位調整，醫囑開出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均準備接臺手術，上午手術通知單送至手術室。下午調整床位。第二日，手術室護士按手術通知單通知責任護士9床手術，接電話護士復述后就執行術前醫囑，這時正好11:30，責班輪換吃飯時間到，接電話的責任護士告知前來接班護士，9床接手術，手術轉運單已填好，術前針抽好你去打一下，接班者去9床執行術前針后，未再次核對，手術室衛生員接走。12:00手術室通知病人接錯。是9床還是6床？案例分析啟示7月11日，因加床較多，床位調整，醫囑開出9床搬案例分析啟示分析：為什么會送錯手術患者呢？1、工作細節未做好，患者轉床病區未及時告知手術室更改。2、手術室電話通知時，違反查對原則，只用床號來核對患者，未同時使用二種以上內容核對。3、病區護士送患者前未認真落實查對制度。4、病區護士與手術室衛生員交接時，未落實手術交接核查制度。手術患者的查對貫穿整個圍手術期，經過的環節和參與查對的醫護人員較多，容易造成依賴心理而發生錯誤，因此，每個崗位的人員都必須嚴格要求認真落實執行查對，做到我的崗位我負責，不把安全寄托在另一個崗位上。啟示案例分析啟示分析：為什么會送錯手術患者呢？1、工作細節未做好PART04護理不良事件的防范對策PART04護理不良事件的防范對策護理不良事件的防范對策不良事件相關護士46.27％的護齡在5年以內，且資歷也較低（52.54％職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質量。在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。大部分護理不良事件的發生是護士違反了操作常規和三查七對制度。護理不良事件的防范對策不良事件相關護士46.27％的護齡在5護理不良事件的防范對策護士樹立護理不良事件的防范意識加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。加強培訓與教育。護士要有一絲不茍的工作態度，嚴格執行各項操作規程和三查七對制度。護理不良事件的防范對策護士樹立護理不良事件的防范意識加強工作護理不良事件的防范對策設計和執行階段如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執行，不要主觀臆斷。處理階段加強帶教老師的工作責任心。做到手勤、腳勤、嘴勤、眼勤。檢查階段加強自身業務與能力的培養與學習，包括帶教的方式、方法。計劃階段如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執行，不要主觀臆斷。護理不良事件的防范對策設計和執行階段處理階段計劃階段非常感謝聆聽匯報人;某某某匯報時間;20XX年X月醫療衛生主題PPT非常感謝聆聽匯報人;某某某匯報時間;20XX年X月醫療衛生主護理不良事件與隱患缺陷匯報人;某某某匯報時間;20XX年X月醫療衛生主題PPT護理不良事件與隱患缺陷匯報人;某某某匯報時間;20XX年X月1護理不良事件及安全隱患概述2護理缺陷及護理事故3案例分析啟示4護理不良事件的防范對策CONTENTS目錄1護理不良事件及安全隱患概述2護理缺陷及護理事故3案例分析啟PART01護理不良事件及安全隱患概述PART01護理不良事件及安全隱患概述護理不良事件及安全隱患概述

概念：是指在護理過程中發生的、不在計劃中、未預計到的或通常不希望發生的意外事件。凡在住院期間發生的跌倒∕墜床、靜脈輸液意外、輸血意外、走失、自殺、誤吸∕窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、分娩意外、意外針刺傷、約束具使用問題、轉運過程問題以及其他與病人安全相關的，非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。護理不良事件及安全隱患概述概念：護理不良事件及安全隱患概述護理不良事件是指在醫院范圍內發現任何可能引發不安全的事件。護理不良事件及安全隱患概述護理不良事件是指在醫院范圍內發現任護理不良事件及安全隱患概述給藥不足護士配藥時粉劑溶解不全，抽藥不徹底，造成瓶內剩余藥液浪費。未顧病人病情，擅自加快或放慢液體滴速；抗生素未按醫囑準時給藥，未認真落實現配現用。病人漏服藥物，沒有嚴格執行藥療制度，發藥時間隨意性大。對新藥的使用方法、不良反應、注意事項等不熟悉，不了解。護理不良事件及安全隱患概述給藥不足護士配藥時粉劑溶解不全，護理不良事件及安全隱患概述2、護理記錄方面體溫單、體重、血壓缺項、大小便漏寫、出入量漏記、錯記、生命體征描繪不齊。醫囑單：醫囑處理不及時、簽名潦草、隨意簽名。護理記錄單記錄不及時，書寫不規范、涂改、修改過多，字跡不清楚，病情描述簡單，不能反映專科特點，使用非醫學術語，記錄缺乏連續性。患者發熱，沒有通知醫師或通知醫師是否進行處理，是否恢復正常，有因無果或有果無因，沒有體現因需施護。護士對患者的知情告知，沒有在護理記錄單中體現，醫護記錄不吻合。護理不良事件及安全隱患概述2、護理記錄方面體溫單、體重、血護理不良事件及安全隱患概述隨著新技術，新項目大量引進與開發，護理工作復雜程度高，技術要求高。特新護士護理技不熟練，操作欠規范，護理經驗不足，靜脈穿刺成功率低，在救病人時，工作忙而無序，延誤病人治療，對新設備不了解、使用不當。3、護士技術因素病人對存在的危險性如跌倒、壓瘡、墜床、管道脫落的預防認識不足，護士宣教不到位。護士單獨值班時，工作辛苦，沒有及時巡視病房，沒有及時發現病人病情變化，缺乏慎獨精神。病人外出未做任何記錄，大小便未問就隨意記錄，脈搏呼吸測量時間不足。4、護士責任心護理不良事件及安全隱患概述隨著新技術，新項目大量引進與開發，護理不良事件及安全隱患概述護士對病人解釋不耐心，主動服務意識薄弱，損害病人的自尊，侵犯病人的權利，如導尿、灌腸，術前備皮，護士操作未遮擋病人，做健康宣教不及時，注意事項未交待清楚。

5、護士語言行為6、物品、配備和放置如地面過滑致跌到，床旁無護欄造成墜床，熱水瓶放置不當致燙傷，各種消毒液未及時更換，消毒濃度不符合要求，病人多時，感染性病人與非感染性病人同住一室。護理不良事件及安全隱患概述護士對病人解釋不耐心，主動服務意PART02護理缺陷及護理事故PART02護理缺陷及護理事故護理缺陷及護理事故概念：

是指在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現象與結果發生，或給病人造成損害統稱為護理缺陷。護理缺陷及護理事故概念：護理缺陷及護理事故護理差錯分為一般差錯與嚴重差錯。是指在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現象與結果發生，或給病人造成損害統稱為護理缺陷。是指在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現象與結果發生，或給病人造成損害統稱為護理缺陷。護理缺陷及護理事故護理差錯分為一般差錯與嚴重差錯。是指護理缺陷及護理事故（1）違反各項護理工作的操作規程，質量未達到標準要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。（2）各種護理記錄不準確，未影響診斷治療者。（3）不認真執行查對制度，打錯針、發錯藥，未發生任何反應(一般性藥物)，無不良后果。（4）標本留取不及時或留取方法不正確，但尚未影響診斷治療。（5）監護失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達到3cm×3cm者。（6）各種檢查前準備未達要求，但尚未影響診斷。（7）執行醫囑不及時，但未影響治療。護理缺陷及護理事故（1）違反各項護理工作的操作規程，質量未達護理缺陷及護理事故違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染。交接班不認真而延誤診治、護理，造成不良后果。損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本，或遺失檢查標本，未按要求留取，未及時送檢。手術標本丟失或未及時送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。發錯器械包或包內遺漏主要器械，影響檢查、治療者；發放無菌已過期的器械或器械清洗。各種記錄有遺漏或不準確影響診斷治療。護理缺陷及護理事故違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染。交接護理缺陷及護理事故概念：是指在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、傷殘、組織器官損傷，導致功能障礙的嚴重缺陷。根據《醫療事故處理條例》護理事故分為四級：一級事故，造成患者死亡、重度殘疾的。二級事故，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。三級事故，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的。四級事故，造成患者明顯人身損害的其他后果的。護理缺陷及護理事故根據《醫療事故處理條例》護理事故分為四級：PART03案例分析啟示PART03案例分析啟示案例分析啟示患者李某，女，72歲，患者因左髖部疼痛收入院，入院診斷：左股骨頭壞死，入院完善各項術前準備后送手術室在腰硬聯合麻下行左全髖關節置換術。髖關節置換術后小腿疼痛正常嗎？術后患者恢復良好，予助行器下床行走。術后第六天查看患肢少許腫脹。B超示：左下肢靜脈栓塞案例分析啟示患者李某，女，72歲，患者因左髖部疼痛收入院，案例分析啟示分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？1、全髖關節置換為大手術，患者為老年女性，腰硬聯合麻醉，手術時間為3小時30分鐘，容易出現深靜脈血栓。2、術后患者恢復良好，助行器下地行走，術后出現腫脹屬正常反應，容易與下床行走后下肢出現少許腫脹混淆。3、護士交接班未進行患肢檢查，重點查動脈搏動，患肢膚溫，膚色，感覺情況，對已出現的Homans征陽性體征未能提高警惕。4、專科知識的缺乏，未能預見性考慮到可能發生的合并癥，忽視了對患者的觀察。案例分析啟示分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？1、全髖關節案例分析啟示1、對于存在深靜脈血栓形成高風險的患者，缺乏正確評估，在患者術后并發癥的觀察上缺乏意識和警惕性，同時對已出現的癥狀體征未能重視，未能及時發現癥狀的持續變化。2、嚴格落實交接班制度，做到床邊交接檢查患肢，及時觀察到病情的變化，落實三級查房制度，提高護士的觀察能力，提高警惕性，對異常體征應詳細記錄，動態觀察，保證判斷的準確性。啟示案例分析啟示1、對于存在深靜脈血栓形成高風險的患者，缺乏正確案例分析啟示7月11日，因加床較多，床位調整，醫囑開出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均準備接臺手術，上午手術通知單送至手術室。下午調整床位。第二日，手術室護士按手術通知單通知責任護士9床手術，接電話護士復述后就執行術前醫囑，這時正好11:30，責班輪換吃飯時間到，接電話的責任護士告知前來接班護士，9床接手術，手術轉運單已填好，術前針抽好你去打一下，接班者去9床執行術前針后，未再次核對，手術室衛生員接走。12:00手術室通知病人接錯。是9床還是6床？案例分析啟示7月11日，因加床較多，床位調整，醫囑開出9床搬案例分析啟示分析：為什么會送錯手術患者呢？1、工作細節未做好，患