痔中西結合診療指南2025版

痔中西結合診療指南2025版一、范圍與術語定義1.1適用范圍本指南適用于各級醫療機構肛腸科、普外科、中醫科、中西醫結合科臨床醫師對痔的診斷、治療及長期管理，涵蓋成人各年齡段初發、復發及合并其他肛周疾病的痔患者，兒童痔診療可參照本指南并結合兒科特點調整方案。1.2術語定義痔是指肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊，以間歇性便血、脫出、肛周疼痛、瘙癢、墜脹為主要臨床表現。中醫稱痔為“痔病”，認為其發病與臟腑本虛、飲食不節、久坐久立、便秘泄瀉、負重遠行、妊娠分娩等因素相關，基本病機為濕熱下注、氣滯血瘀、氣虛下陷，導致肛門脈絡阻滯、筋脈橫解。二、診斷標準2.1西醫診斷與分級2.1.1分類內痔：位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜，好發于截石位3、7、11點（母痔區）。外痔：位于齒狀線以下，表面覆蓋肛管皮膚，分為結締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔4類。混合痔：內痔與外痔在同一方位相互融合，括約肌間溝消失，表現為內外痔癥狀同時存在。2.1.2內痔分度Ⅰ度：便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血自行停止，無痔核脫出，肛門鏡下可見齒狀線上方黏膜隆起、充血，無明顯松弛。Ⅱ度：常有便血，排便時痔核脫出肛門外，便后可自行還納，肛門鏡下可見黏膜增厚，部分區域伴纖維化。Ⅲ度：偶有便血，排便、久站、咳嗽、勞累、負重時痔核脫出，需用手輔助還納，還納后無再次脫出。Ⅳ度：偶有便血，痔核持續脫出不能還納，或還納后立即再次脫出，常伴隨黏膜糜爛、血栓形成、嵌頓疼痛。2.1.3輔助檢查肛門視診：觀察肛周外痔形態、有無脫出物、皮膚破潰、滲液，囑患者做排便動作評估內痔脫出程度。直腸指診：排除直腸下段腫瘤、息肉、肛乳頭肥大等病變，評估肛管張力、痔核質地、有無觸痛，內痔質地柔軟時指診可能無法觸及，纖維化后可觸及質軟隆起。肛門鏡檢查：明確內痔的部位、大小、數目、黏膜表面有無糜爛、出血點，同時排查肛竇炎、直腸炎等合并癥，檢查前需排空糞便，必要時予開塞露輔助通便。結腸鏡檢查：指征包括：①40歲以上首次出現便血，伴隨排便習慣改變、體重下降、貧血、腹部包塊等報警癥狀；②有結直腸癌家族史或結直腸息肉史；③便血原因不明確，經肛門局部檢查無法解釋癥狀；④痔術前常規排查結直腸器質性病變。實驗室檢查：便血患者常規行血常規、糞便隱血試驗，評估貧血程度及排除消化道其他部位出血；擬行手術患者完善凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖等術前常規檢查。2.2中醫辨證分型風傷腸絡證：大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，無痔核脫出，肛門無疼痛，可伴口干、大便秘結，舌質紅，苔薄黃，脈浮數。濕熱下注證：便血色鮮紅，量較多，痔核脫出可自行還納，肛門灼熱、墜脹，肛周潮濕瘙癢，可伴口苦、大便黏滯不爽，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。氣滯血瘀證：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚至肛緣有血栓、水腫，觸痛明顯，便血暗紅或無出血，舌質暗紅，邊有瘀斑，苔薄白或黃，脈弦或澀。脾虛氣陷證：肛門墜脹，痔核脫出需用手還納，便血色淡紅或不出血，伴神疲乏力、少氣懶言、納少便溏，舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。三、治療原則以改善和消除癥狀為核心，而非根治痔核，遵循“無癥狀無需治療，有癥狀優先保守治療，保守治療無效選擇微創/手術治療，全程結合中醫干預降低復發率”的階梯治療原則。治療方案需個體化，結合患者癥狀嚴重程度、痔的分度、合并基礎疾病、個人意愿綜合制定，避免過度治療。四、保守治療方案保守治療適用于Ⅰ、Ⅱ度內痔，無嚴重并發癥的混合痔，以及有手術禁忌證的患者，有效率可達85%以上。4.1一般治療飲食調整：增加膳食纖維攝入，每日攝入25~35g膳食纖維（相當于100g燕麥+300g綠葉蔬菜+200g水果），每日飲水1500~2000ml，避免辛辣刺激食物、過量飲酒，減少油炸、高脂食物攝入。排便管理：建立規律排便習慣，晨起或餐后1小時內嘗試排便，排便時間控制在5分鐘以內，避免久蹲、用力排便，避免排便時看手機、閱讀等分散注意力的行為。便秘患者可短期（≤2周）使用容積性瀉藥（如小麥纖維素顆粒，每次3.5g，每日2~3次）或滲透性瀉藥（如聚乙二醇4000散，每次10g，每日2次），避免長期使用刺激性瀉藥（如大黃、番瀉葉、酚酞片等），防止加重肛墊下移。生活方式調整：避免久坐久站，每坐1小時起身活動5分鐘，日常可進行提肛運動：吸氣時收縮肛門5秒，呼氣時放松5秒，每次10~15分鐘，每日2~3次，可增強肛管括約肌功能，改善局部血液循環。妊娠期患者避免仰臥位，可采用側臥位減輕盆腔壓力，便后用溫水清潔肛周，避免使用刺激性肥皂、濕紙巾擦拭肛周。4.2西醫局部用藥栓劑：復方角菜酸酯栓，每次1枚，每日1~2次，納入肛內，可在直腸黏膜表面形成保護膜，減輕黏膜充血、糜爛，緩解出血、瘙癢癥狀，適用于各期內痔出血，妊娠期、哺乳期患者可安全使用。膏劑：硝酸甘油軟膏（0.1%），每日2~3次涂抹肛周或納入肛內，可松弛肛管內括約肌，緩解痔引起的疼痛、墜脹，不良反應為輕度頭痛，停藥后可自行緩解，低血壓患者禁用；痔瘡膏（含利多卡因、糖皮質激素成分）適用于炎性外痔、痔術后疼痛，連續使用不超過7天，避免長期使用導致局部皮膚萎縮。局部熏洗：1:5000高錳酸鉀溶液，水溫控制在40~43℃，每次熏洗10~15分鐘，每日2次，可減輕肛周水腫、炎癥，預防感染，注意濃度避免過高導致皮膚灼傷。4.3西醫全身用藥靜脈活性藥物：地奧司明片，前4天每次1.5g，每日2次，之后3天每次1g，每日2次，餐時服用，可改善靜脈張力、減輕微循環障礙、緩解痔急性發作期的水腫、出血、疼痛癥狀，總療程7~14天；草木犀流浸液片，每次0.8g，每日3次，餐前服用，適用于痔術后腫脹、疼痛，療程1~2周。止血藥物：出血嚴重時可短期使用腎上腺色腙片，每次5mg，每日3次，連續使用不超過3天；嚴重貧血患者（血紅蛋白<90g/L）需先予糾正貧血治療，待血紅蛋白提升至90g/L以上再考慮進一步有創治療。鎮痛藥物：痔急性發作期疼痛VAS評分≥4分時，可口服非甾體類抗炎藥，如對乙酰氨基酚每次0.5g，每日不超過2g，或布洛芬每次0.3g，每日2次，避免空腹服用，連續使用不超過5天，消化性潰瘍患者慎用。4.4中醫辨證論治風傷腸絡證：治法為清熱涼血、祛風潤燥，方用涼血地黃湯加減：生地黃15g、當歸尾10g、地榆12g、槐角12g、黃連6g、天花粉10g、升麻6g、赤芍10g、枳殼10g、荊芥炭10g、甘草6g。每日1劑，水煎分2次服，7天為1療程。濕熱下注證：治法為清熱利濕、消腫止痛，方用臟連丸加減：黃連6g、黃芩10g、地黃12g、赤芍10g、當歸10g、槐角12g、地榆炭12g、荊芥穗10g、地膚子15g、黃柏10g、甘草6g。每日1劑，水煎分2次服，7天為1療程。氣滯血瘀證：治法為活血化瘀、行氣止痛，方用止痛如神湯加減：秦艽10g、桃仁10g、皂角刺6g、蒼術10g、防風10g、黃柏10g、當歸尾10g、澤瀉10g、檳榔10g、川芎10g、乳香6g、沒藥6g、甘草6g。每日1劑，水煎分2次服，7天為1療程。脾虛氣陷證：治法為補中益氣、升陽舉陷，方用補中益氣湯加減：黃芪20g、黨參15g、白術12g、當歸10g、陳皮6g、升麻6g、柴胡6g、地榆炭12g、枳殼10g、炙甘草6g。每日1劑，水煎分2次服，14天為1療程。4.5中醫外治技術中藥熏洗：通用方為苦參湯加減：苦參30g、黃柏20g、花椒10g、地榆20g、槐花20g、芒硝20g、五倍子15g、冰片3g（后下）。加水2000ml煎煮至1500ml，先熏后洗，水溫40~45℃，每次15~20分鐘，每日2次，7天為1療程，適用于各型痔的紅腫、疼痛、瘙癢、脫出癥狀，血栓性外痔可加紅花15g、川芎15g增強活血散瘀功效。中藥外敷：血栓性外痔、炎性外痔水腫疼痛明顯時，予金黃膏（大黃、黃柏、姜黃、白芷、南星、陳皮、蒼術、厚樸、甘草、天花粉）外敷肛周，每日1~2次，每次4~6小時，可快速消腫止痛，皮膚破潰者禁用。針灸治療：主穴取長強、承山、二白、足三里，配穴：風傷腸絡加曲池、血海，濕熱下注加陰陵泉、上巨虛，氣滯血瘀加膈俞、次髎，脾虛氣陷加脾俞、百會。實證用瀉法，虛證用補法，留針20~30分鐘，每日1次，7天為1療程，對痔出血、疼痛、墜脹癥狀緩解有效率可達78%以上。穴位貼敷：神闕穴貼敷痔痛貼（含大黃、芒硝、冰片、延胡索等成分），每次貼敷6~8小時，每日1次，7天為1療程，適用于各型痔的輔助治療。耳穴壓豆：取肛門、直腸、大腸、神門、交感穴位，用王不留行籽貼壓，每日按壓3~5次，每次每穴按壓30秒，3天更換1次，雙耳交替，可緩解痔急性發作期疼痛、墜脹癥狀。4.6中醫非藥物療法艾灸：取百會、長強、足三里、關元穴，脾虛氣陷證患者可予溫和灸，每穴艾灸10~15分鐘，每日1次，10天為1療程，可提升中氣，改善墜脹、脫出癥狀，實證及合并肛周急性感染者禁用。推拿按摩：每日睡前按揉長強、承山、足三里穴各5分鐘，同時順時針按揉腹部10分鐘，可改善便秘，緩解痔相關癥狀。八段錦、提肛功：每日練習八段錦1~2次，重點練習“五勞七傷往后瞧”“兩手攀足固腎腰”動作，結合提肛功練習，可增強盆底肌肉力量，降低痔復發風險。五、門診微創治療適用于Ⅱ、Ⅲ度內痔，保守治療1個月以上癥狀無改善，無肛周急性感染、凝血功能障礙的患者，門診微創治療無需住院或僅需短暫留觀，術后恢復快，并發癥發生率低于5%。5.1硬化劑注射療法適應證：Ⅰ、Ⅱ度內痔出血為主，無明顯脫出的患者，尤其適合年老體弱、合并基礎疾病不能耐受手術者。禁忌證：外痔、Ⅳ度內痔、合并肛周感染、肛裂、肛瘺的患者。操作方法：常用硬化劑為1:1消痔靈注射液（消痔靈與0.5%利多卡因按1:1比例配置）或5%苯酚植物油。患者取側臥位，肛門鏡下暴露內痔痔核，碘伏常規消毒，于齒狀線上0.5cm處進針，刺入痔核黏膜下層，回抽無血后緩慢注射硬化劑，每個痔核注射1~3ml，至痔核充盈、黏膜呈灰白色為止，總量不超過15ml。注射后避免立即排便，24小時內減少活動。術后中醫干預：術后予苦參湯熏洗，每日2次，口服麻仁軟膠囊（每次1.2g，每日2次）潤腸通便，避免便秘導致出血，療程3~5天。注意事項：避免注射過深進入肌層、過淺注入黏膜層，禁止在齒狀線以下注射，防止引起肛周疼痛、壞死、感染，2次注射間隔至少1個月。5.2膠圈套扎療法（RBL）適應證：Ⅱ、Ⅲ度內痔，混合痔內痔部分，是目前門診微創治療的首選方案，一次治療有效率可達90%以上。禁忌證：外痔、Ⅳ度內痔嵌頓、合并肛周急性感染、凝血功能障礙、正在服用抗凝藥物的患者。操作方法：患者取側臥位，無需麻醉或僅予局部浸潤麻醉，使用自動套扎器，在肛門鏡下將膠圈套扎于痔核基底部齒狀線上0.3~0.5cm處，每個痔核套扎1~2個膠圈，套扎后可予局部注射少量硬化劑增強療效。術后1~2周膠圈自行脫落，痔核缺血壞死脫落。術后中醫干預：術后予涼血地黃湯加減口服3天，預防出血，予中藥熏洗每日2次，連續7天，緩解墜脹不適。注意事項：避免套扎齒狀線以下皮膚，術后2周內避免劇烈運動、重體力勞動、飲酒、辛辣飲食，若出現大量出血需立即就診，行局部壓迫或縫扎止血。5.3物理治療紅外線凝固療法：適用于Ⅰ、Ⅱ度內痔，利用紅外線照射使痔核黏膜凝固、壞死、脫落，形成瘢痕固定肛墊，操作簡單，出血少，術后疼痛輕微，但復發率略高于膠圈套扎療法。雙極電凝療法：通過雙極電凝使痔核組織蛋白凝固、血管閉塞，適用于Ⅰ~Ⅲ度內痔，術后恢復快，并發癥少。六、手術治療適用于Ⅲ、Ⅳ度內痔，急性嵌頓性痔，環狀混合痔，保守治療及門診微創治療無效的患者，手術治療有效率可達95%以上，復發率低于5%。6.1手術適應證Ⅲ度內痔經保守治療、門診微創治療后仍反復脫出、出血，影響生活質量。Ⅳ度內痔，痔核持續脫出無法還納或還納后立即脫出。急性嵌頓性痔保守治療24小時癥狀無緩解，或出現痔核壞死、感染。環狀混合痔，伴隨外痔明顯水腫、血栓、結締組織增生，非手術治療無法改善癥狀。痔反復大量出血，經保守治療無效，出現中度以上貧血。6.2手術禁忌證合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉及手術。合并凝血功能障礙，有嚴重出血傾向。合并肛周急性感染、肛周膿腫、活動性直腸炎、克羅恩病肛周病變。妊娠早、晚期患者，優先保守治療，產后再評估手術必要性。6.3常用手術方式6.3.1外剝內扎術（Milligan-Morgan術）適應證：混合痔，尤其是外痔部分為結締組織性、血栓性的混合痔。操作方法：骶管麻醉或局部浸潤麻醉后，患者取截石位或側臥位，常規消毒鋪巾，外痔部分做V形切口，剝離皮下曲張靜脈叢及結締組織至齒狀線上0.5cm，用彎鉗鉗夾內痔基底部，7號絲線雙重結扎，切除結扎線遠端多余痔核組織，切口開放引流，避免過多切除肛管皮膚導致肛門狹窄。優勢：療效確切，復發率低，費用低；劣勢：術后疼痛較明顯，創面愈合時間2~4周。6.3.2吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH）適應證：Ⅱ~Ⅳ度環狀內痔、以內痔為主的環狀混合痔，不適合外痔明顯的患者。操作方法：麻醉滿意后，擴肛至4指，置入環形肛管擴張器，在齒狀線上2~4cm處用荷包線環形縫合直腸黏膜一圈，置入吻合器，收緊荷包線后擊發吻合器，切除并吻合脫垂的直腸黏膜及黏膜下層，將下移的肛墊向上懸吊固定，同時阻斷痔上動脈分支，減少痔核血供。優勢：術后疼痛輕微，恢復快，住院時間短，不損傷肛管皮膚；劣勢：費用較高，可能出現吻合口出血、狹窄、直腸陰道瘺等罕見并發癥。6.3.3選擇性痔上黏膜吻合術（TST）適應證：非環狀的Ⅱ~Ⅲ度內痔、混合痔，是PPH的改良術式，可根據痔核分布選擇性切除吻合黏膜，保留正常黏膜橋，減少手術創傷。優勢：相比PPH對直腸黏膜損傷更小，術后墜脹感更輕，吻合口狹窄發生率更低。6.3.4痔動脈結扎術（HAL）適應證：Ⅰ~Ⅲ度內痔以出血為主要癥狀，尤其適合年老體弱、不能耐受傳統手術的患者。操作方法：在超聲多普勒引導下，精準定位痔上動脈分支，在齒狀線上2~3cm處縫扎動脈，減少痔核血供，同時可結合肛墊懸吊縫合，改善脫出癥狀。優勢：微創，無開放創面，術后疼痛極輕，恢復快；劣勢：對嚴重脫出的Ⅳ度內痔療效有限，復發率略高。6.4圍手術期中醫干預6.4.1術前干預腸道準備：術前1天予復方聚乙二醇電解質散口服清潔腸道，避免口服瀉藥導致脫水、電解質紊亂，術前晚可予安神定志丸口服，改善睡眠，緩解術前焦慮。辨證調理：術前合并貧血者予歸脾湯加減口服（黃芪20g、黨參15g、白術12g、當歸10g、龍眼肉10g、酸棗仁15g、炙甘草6g），補益氣血，提升手術耐受性。6.4.2術后干預疼痛管理：術后疼痛VAS評分≥3分時，予耳穴壓豆（肛門、直腸、神門、皮質下），聯合中藥穴位貼敷（神闕、長強穴貼敷止痛膏），必要時口服非甾體類抗炎藥，重度疼痛可予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射，中醫干預可減少術后鎮痛藥物使用量30%以上。出血預防：術后24小時內嚴密觀察創面出血情況，予口服云南白藥膠囊（每次0.5g，每日3次），連用3天，若出現繼發性出血，予局部壓迫止血，同時口服涼血地黃湯加減，清熱涼血止血。排便管理：術后第1天可進流質飲食，第2天過渡至正常飲食，予麻仁軟膠囊或乳果糖口服潤腸通便，避免便秘，便秘嚴重者予開塞露輔助通便，禁止用力排便，術后1周內避免腹瀉。創面愈合管理：術后每日予苦參湯熏洗創面，然后予龍珠軟膏或生肌玉紅膏紗條換藥，每日1~2次，直至創面完全愈合。術后7~10天為痔核脫落期，減少活動，避免劇烈運動。創面水腫明顯者予高滲鹽水濕敷，同時口服地奧司明片，促進水腫消退。術后并發癥處理：①尿潴留：術后6小時未排尿，予熱敷下腹部、聽流水聲誘導排尿，或針灸關元、中極、三陰交、足三里穴，無效時予導尿。②肛門墜脹：予艾灸百會、長強穴，口服補中益氣湯加減，配合提肛運動，多數患者術后2~4周可緩解。③肛門狹窄：術后定期指診擴肛，每周1~2次，連續4~6周，輕度狹窄予擴肛治療可恢復，嚴重狹窄需行瘢痕松解術。6.5出院標準體溫正常，無明顯疼痛、大量出血等急性并發癥。創面無活動性出血，水腫消退，肉芽組織新鮮。排便正常，無明顯排便困難。患者及家屬掌握院外創面護理、飲食及排便管理方法。七、特殊人群診療7.1妊娠期痔優先選擇保守治療：調整飲食，增加膳食纖維攝入，保持排便通暢，每日溫水坐浴，避免久站久坐，予復方角菜酸酯栓納肛緩解出血癥狀，禁止使用含有麝香、冰片、雄黃等成分的中成藥，避免使用硬化劑注射、膠圈套扎及手術治療，除非出現痔嵌頓壞死、大量出血等緊急情況，手術需在妊娠中期由經驗豐富的醫師操作，選擇對胎兒影響小的麻醉方式。7.2老年痔患者合并心腦血管疾病、糖尿病等基礎疾病者，優先選擇保守治療或微創治療（硬化劑注射、膠圈套扎），需手術者術前充分評估基礎疾病，控制血壓≤140/90mmHg、空腹血糖≤8mmol/L，圍手術期加強監護，避免心腦血管意外，術后預防下肢深靜脈血栓形成。7.3合并炎癥性腸病的痔患者首先控制炎癥性腸病原發疾病，活動期潰瘍性結