2026年病歷書寫規范考試題庫

2026年病歷書寫規范考試題庫一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.根據《病歷書寫基本規范》，病歷書寫應當使用下列哪種墨水顏色？A.鉛筆B.紅色墨水C.藍黑墨水、碳素墨水D.圓珠筆答案C2.病歷書寫過程中出現錯字時，正確的處理方法是？A.用刀片刮除后重寫B.用涂改液覆蓋后重寫C.用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名D.撕掉重寫整頁答案C解析病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期，其正確的日期書寫格式為？A.2026年1月1日B.2026-01-01C.2026年01月01日D.2026/01/01答案B解析病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。日期格式為YYYY-MM-DD，時間格式為HH:MM。4.搶救記錄應當在搶救結束后多少小時內據實補記？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時答案B5.日常病程記錄中，對病危患者應當根據病情變化隨時書寫，每天至少記錄幾次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案A解析對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄1次；對病情穩定的患者，至少3天記錄1次。6.患者入院不足24小時出院的，可以只寫哪份文書？A.入院記錄B.出院記錄C.24小時內入出院記錄D.首次病程記錄答案C7.死亡病例討論記錄應當在患者死亡后多少周內完成？A.1周B.2周C.3周D.4周答案A8.關于主訴的書寫，下列哪項是正確的？A.主訴必須使用診斷名詞B.主訴應簡明扼要地記述癥狀、體征及其持續時間，一般不超過20個字C.主訴只需寫癥狀，不需寫持續時間D.主訴可詳細描述發病誘因答案B解析主訴是患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及其持續時間。主訴應簡明扼要，一般不超過20個字，不應使用診斷名詞，不應寫入發病誘因。9.首次病程記錄應當在患者入院后多長時間內完成？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案D10.下列關于知情同意書簽署的表述，正確的是？A.可由患者家屬代簽B.應當由患者本人簽署，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字C.必須由科室主任簽字D.可由護士代簽答案B11.轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后多長時間內完成？A.2小時B.4小時C.8小時D.24小時答案D12.術前小結一般應包括哪些內容？A.患者姓名、性別、年齡B.簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術方案、術中注意事項及術后處理意見C.手術費用預算D.手術室安排答案B13.麻醉術前訪視記錄應當在麻醉實施前多長時間內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案C14.出院記錄應當在患者出院后多長時間內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案C15.關于病案首頁的填寫，下列哪項表述是錯誤的？A.病案首頁應當準確填寫患者基本信息B.疾病診斷編碼應當使用ICD-10C.手術操作編碼應當使用ICD-9-CM-3D.病案首頁可由護士填寫并簽名答案D16.輸血治療知情同意書中，可不包含下列哪項內容？A.輸血指征B.擬輸注血液成分C.輸血風險及不良反應D.獻血者個人信息答案D17.下列哪項不屬于既往史詢問內容？A.既往一般健康狀況B.疾病史、傳染病史C.手術史、外傷史、輸血史D.本次發病的誘因答案D解析本次發病誘因屬于現病史內容，不屬于既往史。既往史包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。18.患者死亡后，死亡記錄應當在患者死亡后多長時間內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案C19.會診意見記錄應當由誰書寫并簽名？A.申請會診科室醫師B.會診醫師C.護士長D.患者主管護士答案B20.病危（重）通知書應當由誰向患者家屬告知并簽署？A.主管護士B.值班護士C.經治醫師或值班醫師D.科主任答案C二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪些屬于病歷書寫的基本要求？A.客觀、真實、準確、及時、完整、規范B.使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.使用藍黑墨水、碳素墨水D.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間答案ABCD2.關于入院記錄的書寫要求，下列哪些是正確的？A.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者B.主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史C.體查、輔助檢查、初步診斷、書寫入院記錄的醫師簽名D.入院記錄由經治醫師在患者入院后24小時內完成答案ABCD3.下列關于搶救記錄的書寫要求，正確的有？A.記錄病情變化情況、搶救時間及措施B.參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱C.搶救記錄應當在搶救結束后6小時內據實補記D.記錄時間應當具體到分鐘答案ABCD4.手術安全核查記錄中，哪些環節需要執行核查？A.麻醉實施前B.手術開始前C.患者離開手術室前D.患者出院前答案ABC5.下列哪些文書需要患者或其法定代理人簽署知情同意書？A.特殊檢查B.特殊治療C.手術D.輸血答案ABCD6.關于日常病程記錄的書寫，下列哪些說法是正確的？A.對病危患者每天至少記錄1次B.對病重患者至少2天記錄1次C.對病情穩定患者至少3天記錄1次D.記錄時間應當具體到分鐘答案ABCD7.術前討論記錄中應當包含哪些內容？A.討論時間、地點、參加人員B.患者病情及術前檢查結果C.手術指征及手術方案D.可能出現的意外及防范措施答案ABCD8.下列哪些屬于出院記錄的主要內容？A.入院情況、入院診斷B.診療經過、出院診斷C.出院情況、出院醫囑D.醫師簽名答案ABCD9.關于病案管理的要求，下列哪些是正確的？A.醫療機構應當建立病歷管理制度B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年D.任何人不得隨意涂改病歷答案ABCD10.關于電子病歷的書寫要求，下列哪些是正確的？A.電子病歷應當使用中文書寫B.電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段C.電子病歷應當設置修改權限，修改時應當保留修改痕跡D.電子病歷書寫應當符合病歷書寫基本規范答案ABCD三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷書寫應當使用中文，但通用的外文縮寫可以使用外文。答案正確2.病歷書寫過程中出現錯字時，可以用涂改液覆蓋后重寫。答案錯誤解析嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨。3.主訴是患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及其持續時間，一般不超過20個字。答案正確4.首次病程記錄應當在患者入院后12小時內完成。答案錯誤解析首次病程記錄應當在患者入院后8小時內完成。5.日常病程記錄中，對病重患者應當根據病情變化隨時書寫，至少2天記錄1次。答案正確6.搶救記錄可以在搶救結束后12小時內補記。答案錯誤解析搶救記錄應當在搶救結束后6小時內據實補記。7.入院記錄由經治醫師在患者入院后24小時內完成。答案正確8.手術記錄由手術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但手術者必須審閱并簽名。答案正確9.患者出院后，出院記錄可在48小時內完成。答案錯誤解析出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。10.病危（重）通知書只需送達患者家屬即可，不需留存病歷。答案錯誤解析病危（重）通知書應當一式兩份，一份交患者家屬保管，另一份留存病歷歸檔。四、填空題（每題2分，共20分）1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、______。答案規范2.主訴一般不超過______個字。答案203.首次病程記錄應當在患者入院后______小時內完成。答案84.搶救記錄應當在搶救結束后______小時內據實補記。答案65.對病危患者，日常病程記錄每天至少記錄______次。答案16.入院記錄由經治醫師在患者入院后______小時內完成。答案247.出院記錄應當在患者出院后______小時內完成。答案248.死亡記錄應當在患者死亡后______小時內完成。答案249.死亡病例討論記錄應當在患者死亡后______周內完成。答案110.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用______小時制記錄。答案24五、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述病歷書寫的基本要求。答案（1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。（2）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（3）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（4）病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（5）病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（6）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2.簡述主訴的書寫要求。答案（1）主訴是患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及其持續時間。（2）主訴應當簡明扼要，一般不超過20個字。（3）主訴應當使用癥狀或體征術語，不應使用診斷名詞。（4）主訴應當按癥狀、體征發生的先后順序書寫。（5）對無癥狀體征的某些特殊疾病（如體檢發現腫瘤），主訴可寫為"體檢發現××××××"。3.簡述搶救記錄的內容及補記時限要求。答案搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。搶救記錄應當在搶救結束后6小時內據實補記，記錄時間應當具體到分鐘。六、論述題（每題15分，共15分）1.試述知情同意書的概念、適用范圍、簽署要求，并結合臨床實際談談醫患溝通在知情同意過程中的重要性。答案知情同意書是醫療文書的重要組成部分，是患者或其法定代理人對醫師提出的診療方案（包括檢查、治療、手術等）充分理解后表示同意的書面憑證。適用范圍：手術、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉、有創操作、臨床試驗等均需簽署知情同意書。簽署要求：應當由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。醫患溝通的重要性：知情同意書的簽署過程實質上是