手術(shù)患者安全管理

手術(shù)患者安全管理一、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）權(quán)責(zé)劃定。各單位主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，分管醫(yī)療副院長是直接責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人承擔(dān)具體管理職責(zé)。各科室主任對本科室手術(shù)患者安全管理負(fù)總責(zé)，護(hù)士長承擔(dān)日常監(jiān)督執(zhí)行責(zé)任。手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員必須明確各自在患者安全流程中的具體任務(wù)和權(quán)限。1.醫(yī)務(wù)科職責(zé)（1）制定手術(shù)患者安全管理規(guī)范，定期組織全院培訓(xùn)考核。（2）建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度，要求術(shù)前必須完成患者安全核查。（3）每月匯總分析手術(shù)安全事件，提出改進(jìn)措施。（二）護(hù)理部職責(zé)。護(hù)理部負(fù)責(zé)制定手術(shù)患者安全核查表，監(jiān)督執(zhí)行患者身份識別制度。1.手術(shù)室職責(zé)（1）術(shù)前檢查設(shè)備功能，確保麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備正常。（2）規(guī)范手術(shù)部位標(biāo)識制度，要求術(shù)前由兩位醫(yī)護(hù)人員核對。（三）臨床科室職責(zé)。各科室必須建立手術(shù)患者安全交接制度，手術(shù)科室與麻醉科、手術(shù)室交接時(shí)必須使用電子簽名確認(rèn)。二、術(shù)前安全核查制度（一）核查內(nèi)容。術(shù)前核查必須包含患者身份信息、手術(shù)部位、麻醉方式、過敏史、術(shù)前用藥等五個核心要素。1.身份識別流程（1）必須使用患者姓名、出生日期、住院號三種信息核對身份。（2）手術(shù)部位必須采用記號筆在患者體表明確標(biāo)識，麻醉科醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生必須分別確認(rèn)。2.風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)（1）高危手術(shù)必須由科室主任審批，并填寫風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告。（2）評估結(jié)果分為三級：紅色為禁止手術(shù)、黃色為需特殊監(jiān)護(hù)、藍(lán)色為常規(guī)手術(shù)。（二）核查方式。所有手術(shù)患者必須使用醫(yī)院統(tǒng)一配置的電子核查系統(tǒng)，紙質(zhì)核查單必須與電子記錄同步填寫。1.核查時(shí)間要求（1）擇期手術(shù)必須在術(shù)前30分鐘完成核查。（2）急診手術(shù)必須在接診后立即完成基礎(chǔ)核查，麻醉前完成全部核查。2.異常處理程序（1）發(fā)現(xiàn)核查不符必須立即停止手術(shù)，報(bào)告醫(yī)務(wù)科處理。（2）核查異常必須記錄在病歷中，并經(jīng)雙方簽名確認(rèn)。三、術(shù)中安全監(jiān)控措施（一）麻醉管理規(guī)范。麻醉醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前訪視制度，重點(diǎn)核查患者心肺功能。1.麻醉藥品管理（1）所有麻醉藥品必須雙人核對，使用后立即記錄批號和剩余量。（2）搶救藥品必須保持24小時(shí)處于備用狀態(tài)，每班檢查一次。2.監(jiān)護(hù)設(shè)備使用（1）術(shù)中必須持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。（2）監(jiān)護(hù)儀報(bào)警必須立即處理，記錄報(bào)警類型和處理措施。（二）手術(shù)過程控制。手術(shù)團(tuán)隊(duì)必須執(zhí)行"時(shí)間暫停"制度，遇重大決策時(shí)暫停手術(shù)討論。1.手術(shù)物品清點(diǎn)（1）器械護(hù)士必須使用"器械清點(diǎn)單"記錄紗布、縫針等物品數(shù)量。（2）關(guān)閉體腔前必須由主刀醫(yī)生和器械護(hù)士再次清點(diǎn)。2.特殊情況處理（1）術(shù)中出血超過1000ml必須立即報(bào)告麻醉科和醫(yī)務(wù)科。（2）發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位錯誤必須立即停止手術(shù)，報(bào)告醫(yī)院總值班。四、術(shù)后安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接（一）轉(zhuǎn)運(yùn)流程規(guī)范。術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)必須由兩名醫(yī)護(hù)人員陪同，使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)車。1.轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備（1）必須檢查患者引流管、輸液管是否固定妥當(dāng)。（2）危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)必須提前通知ICU做好接收準(zhǔn)備。2.轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)（1）必須持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，每15分鐘記錄一次。（2）發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告接收科室和手術(shù)室。（二）交接制度。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士必須填寫"患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單"，接收科室必須核對無誤后簽名。1.交接內(nèi)容（1）必須交接患者生命體征、手術(shù)情況、用藥情況等。（2）危重患者交接必須由主治醫(yī)師參與。2.異常處理（1）交接中發(fā)現(xiàn)問題必須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。（2）所有交接問題必須記錄在病歷中。五、不良事件報(bào)告與改進(jìn)（一）報(bào)告系統(tǒng)。醫(yī)院建立三級不良事件報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵主動報(bào)告。1.報(bào)告渠道（1）必須設(shè)置24小時(shí)不良事件報(bào)告熱線。（2）所有報(bào)告必須匿名記錄，保護(hù)報(bào)告人。2.報(bào)告內(nèi)容（1）必須記錄事件經(jīng)過、后果、已采取措施。（2）必須分析根本原因，提出改進(jìn)建議。（二）改進(jìn)措施。醫(yī)院每月召開安全分析會，對重大事件實(shí)施根本原因分析。1.改進(jìn)流程（1）所有報(bào)告必須在7個工作日內(nèi)完成分析。（2）改進(jìn)措施必須落實(shí)到具體科室和責(zé)任人。2.效果評估（（1）每季度檢查改進(jìn)措施落實(shí)情況。（2）連續(xù)兩次未達(dá)標(biāo)的科室必須進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)。六、培訓(xùn)與考核機(jī)制（一）全員培訓(xùn)。醫(yī)院每年組織手術(shù)患者安全培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。1.培訓(xùn)內(nèi)容（1）必須包含患者安全核心制度、不良事件報(bào)告等。（2）必須結(jié)合真實(shí)案例進(jìn)行討論分析。2.考核方式（1）采用筆試和操作考核相結(jié)合方式。（2）考核不合格者必須重新培訓(xùn)，連續(xù)兩次不合格者調(diào)離崗位。（二）專科培訓(xùn)。手術(shù)室、麻醉科等高風(fēng)險(xiǎn)科室必須每月開展專科培訓(xùn)。1.培訓(xùn)重點(diǎn)（1）手術(shù)部位標(biāo)識、麻醉藥品管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（2）突發(fā)事件的應(yīng)急處置流程。2.考核標(biāo)準(zhǔn)（1）必須記錄培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容和考核結(jié)果。（2）考核結(jié)果與績效掛鉤。七、信息化支持系統(tǒng)（一）電子病歷系統(tǒng)。必須實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者安全核查電子化，自動預(yù)警高風(fēng)險(xiǎn)操作。1.系統(tǒng)功能（1）必須包含患者身份識別、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估等模塊。（2）必須與麻醉、護(hù)理系統(tǒng)實(shí)時(shí)共享數(shù)據(jù)。2.使用規(guī)范（1）所有手術(shù)必須使用電子核查系統(tǒng)，紙質(zhì)記錄作為補(bǔ)充。（2）系統(tǒng)數(shù)據(jù)必須每日備份，確保數(shù)據(jù)安全。（二）不良事件管理系統(tǒng)。必須實(shí)現(xiàn)不良事件自動分類、根本原因分析。1.系統(tǒng)模塊（1）必須包含事件錄入、原因分析、改進(jìn)跟蹤等模塊。（2）必須自動生成趨勢分析報(bào)告。2.使用要求（1）所有報(bào)告必須使用系統(tǒng)錄入，禁止手工統(tǒng)計(jì)。（2）系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為科室績效考核依據(jù)。八、附則說明手術(shù)患者安全管理實(shí)行院科兩級管理，各科室必須根據(jù)本制度制定實(shí)施細(xì)則。醫(yī)院每季度對各科室手術(shù)患