臨床醫(yī)師輸血權(quán)限管理制度

臨床醫(yī)師輸血權(quán)限管理制度一、總則（一）目的與依據(jù)為規(guī)范臨床醫(yī)師輸血行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，合理、有效、安全地應(yīng)用血液制品，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、臨床輸血技術(shù)規(guī)范及醫(yī)院質(zhì)量管理要求，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。（二）定義本制度所稱臨床醫(yī)師輸血權(quán)限，是指臨床醫(yī)師根據(jù)其專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、臨床工作經(jīng)驗(yàn)、輸血知識(shí)掌握程度及醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)考核結(jié)果，被授予的在臨床工作中申請(qǐng)、決定患者輸血治療及選擇血液制品種類、數(shù)量的權(quán)力。（三）適用范圍本制度適用于本院所有具有處方權(quán)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含進(jìn)修、規(guī)培醫(yī)師，其權(quán)限由帶教老師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任）。二、管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“輸血委員會(huì)”）負(fù)責(zé)全院臨床醫(yī)師輸血權(quán)限管理的領(lǐng)導(dǎo)工作，包括審批權(quán)限分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督制度執(zhí)行、協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題等。（二）醫(yī)務(wù)部門(mén)醫(yī)務(wù)部門(mén)作為輸血委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)輸血權(quán)限管理制度的具體組織實(shí)施，包括權(quán)限的授予、審核、變更、取消等日常管理工作，組織相關(guān)培訓(xùn)與考核，并對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（三）輸血科輸血科負(fù)責(zé)對(duì)臨床輸血申請(qǐng)進(jìn)行技術(shù)審核，對(duì)不符合權(quán)限要求的輸血申請(qǐng)?zhí)岢鲆庖?jiàn)，及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門(mén)反饋醫(yī)師輸血權(quán)限執(zhí)行中存在的問(wèn)題，并協(xié)助開(kāi)展輸血知識(shí)培訓(xùn)。（四）臨床科室各臨床科室主任為本科室醫(yī)師輸血權(quán)限管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)師學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行本制度，監(jiān)督本科室醫(yī)師在授權(quán)范圍內(nèi)規(guī)范開(kāi)展輸血工作。三、臨床醫(yī)師輸血權(quán)限分級(jí)與授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、臨床工作年限、輸血培訓(xùn)及考核情況，將輸血權(quán)限分為以下級(jí)別：（一）一級(jí)權(quán)限（基礎(chǔ)輸血權(quán)限）1.適用對(duì)象：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)本院注冊(cè)，并通過(guò)醫(yī)院輸血知識(shí)基礎(chǔ)培訓(xùn)及考核合格的住院醫(yī)師。2.授權(quán)范圍：可獨(dú)立申請(qǐng)和決定患者常規(guī)情況下的懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿的輸注，單次申請(qǐng)量不超過(guò)一定常規(guī)治療量（具體參照臨床輸血技術(shù)規(guī)范推薦劑量）。對(duì)于其他血液制品（如血小板、冷沉淀凝血因子等）的申請(qǐng)，需在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行或由上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（二）二級(jí)權(quán)限（常規(guī)輸血權(quán)限）1.適用對(duì)象：取得主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，或具有一定年限住院醫(yī)師工作經(jīng)歷（具體年限由醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況確定），并通過(guò)醫(yī)院輸血知識(shí)進(jìn)階培訓(xùn)及考核合格的臨床醫(yī)師。2.授權(quán)范圍：可獨(dú)立申請(qǐng)和決定患者各類血液制品（包括紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀凝血因子等）的常規(guī)輸注，申請(qǐng)數(shù)量應(yīng)符合患者病情治療需要及臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求。（三）三級(jí)權(quán)限（特殊輸血權(quán)限）1.適用對(duì)象：取得副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，或在某一臨床領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)醫(yī)院輸血管理委員會(huì)認(rèn)定的專家，通過(guò)醫(yī)院特殊輸血知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)及考核合格。2.授權(quán)范圍：除常規(guī)輸血外，可申請(qǐng)和決定特殊情況下的輸血治療，如大量輸血方案的啟動(dòng)與實(shí)施、疑難血型患者輸血、自身輸血技術(shù)的應(yīng)用（如回收式自體輸血、貯存式自體輸血）、特殊血液制品（如輻照血液、去白細(xì)胞血液、洗滌紅細(xì)胞等）的使用，以及對(duì)輸血療效不佳患者的進(jìn)一步處理和方案調(diào)整等。（四）緊急輸血權(quán)限對(duì)于危及患者生命的緊急情況下，任何經(jīng)治醫(yī)師都有權(quán)立即申請(qǐng)緊急輸血，不受上述權(quán)限級(jí)別限制，但必須同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（通常為輸血后一定時(shí)間內(nèi)）補(bǔ)辦相關(guān)審批手續(xù)，詳細(xì)記錄輸血指征及理由。四、權(quán)限授予、變更與取消程序（一）權(quán)限授予1.醫(yī)師首次獲得輸血權(quán)限，需向所在科室提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《臨床醫(yī)師輸血權(quán)限申請(qǐng)表》，經(jīng)科室主任審核同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)。2.醫(yī)務(wù)部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)申請(qǐng)人資質(zhì)、培訓(xùn)及考核情況進(jìn)行審核，符合條件的，按相應(yīng)級(jí)別授予輸血權(quán)限，并在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進(jìn)行設(shè)置。（二）權(quán)限變更1.醫(yī)師因職稱晉升、工作調(diào)動(dòng)或經(jīng)培訓(xùn)考核后具備更高一級(jí)輸血權(quán)限條件的，可按權(quán)限授予程序申請(qǐng)權(quán)限升級(jí)。2.醫(yī)務(wù)部門(mén)根據(jù)實(shí)際工作需要、醫(yī)師考核結(jié)果或科室意見(jiàn)，可對(duì)醫(yī)師輸血權(quán)限進(jìn)行調(diào)整。（三）權(quán)限取消或暫停醫(yī)師在輸血工作中出現(xiàn)以下情況之一者，醫(yī)務(wù)部門(mén)有權(quán)暫停或取消其相應(yīng)輸血權(quán)限：1.違反臨床輸血技術(shù)規(guī)范及本制度規(guī)定，造成不良后果或嚴(yán)重醫(yī)療隱患者；2.輸血申請(qǐng)指征不明確、不合理用血現(xiàn)象頻發(fā)，經(jīng)指出后仍不改正者；3.未按規(guī)定參加輸血知識(shí)培訓(xùn)或考核不合格者；4.其他違反醫(yī)院輸血管理相關(guān)規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重者。權(quán)限的暫停或取消需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)調(diào)查核實(shí)，并報(bào)請(qǐng)輸血管理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行，同時(shí)書(shū)面通知本人及所在科室。被暫停權(quán)限的醫(yī)師，可在整改合格并經(jīng)培訓(xùn)考核后，重新申請(qǐng)恢復(fù)權(quán)限。五、監(jiān)督與管理（一）日常監(jiān)督1.各臨床科室主任負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師輸血權(quán)限使用情況的日常監(jiān)督，定期檢查輸血申請(qǐng)單的規(guī)范性、輸血指征的適宜性。2.輸血科在日常工作中，對(duì)醫(yī)師提交的輸血申請(qǐng)進(jìn)行審核，對(duì)不符合權(quán)限要求或輸血指征不明確的申請(qǐng)，有權(quán)退回并要求補(bǔ)充說(shuō)明或由上級(jí)醫(yī)師審核，同時(shí)將相關(guān)情況及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)部門(mén)。（二）定期評(píng)估醫(yī)務(wù)部門(mén)會(huì)同輸血科定期（如每季度或每半年）對(duì)全院及各科室醫(yī)師輸血權(quán)限執(zhí)行情況、合理用血情況進(jìn)行評(píng)估分析，結(jié)果納入科室及個(gè)人的醫(yī)療質(zhì)量考核。（三）反饋與改進(jìn)建立輸血權(quán)限管理的反饋機(jī)制，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)，督促相關(guān)科室和個(gè)人進(jìn)行整改，持續(xù)改進(jìn)臨床輸血管理工作。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)醫(yī)院定期組織開(kāi)展臨床輸血知識(shí)與技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括輸血法律法規(guī)、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、合理用血指南、輸血不良反應(yīng)的識(shí)別與處理、本醫(yī)院輸血權(quán)限管理制度等。新入職醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師必須參加崗前輸血知識(shí)培訓(xùn)。（二）考核培訓(xùn)后進(jìn)行相應(yīng)的考核，考核合格是授予或維持輸血權(quán)限的必要條件。考核方式可包括理論考試、病例分析等。七、制