學(xué)生在校情況登記表

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學(xué)生在校情況登記表,,,,,

一、學(xué)生基本信息,,,,,

姓名,,,性別,□男□女,

出生日期,,,民族,,

身份證號(hào),,,,,

學(xué)籍號(hào),,,入校時(shí)間,,

所在班級(jí),,,擔(dān)任職務(wù),,

戶(hù)口所在地,,,,,

家庭住址,,,,,

學(xué)生聯(lián)系電話(huà),,,是否住宿,□是（宿舍號(hào)：___）□否,

二、家庭主要成員及監(jiān)護(hù)人信息,,,,,

關(guān)系,姓名,工作單位/職業(yè),聯(lián)系電話(huà),身份證號(hào),是否監(jiān)護(hù)人

,,,,,,

緊急聯(lián)系人,,,緊急聯(lián)系電話(huà),,

三、學(xué)生健康狀況,,,,,

血型,,□A□B□AB□O□未知,過(guò)敏史,□無(wú)□有：________,

既往病史,,,,,

特異體質(zhì),,□無(wú)□有（請(qǐng)注明）：________,特殊飲食需求,,

身高(cm)/體重(kg),,,視力,左眼：____右眼：____,

是否參加體育鍛煉,,□是□部分免修□全部免修,免修原因,,

醫(yī)療保險(xiǎn)情況,,,,,

四、上下學(xué)交通及接送情況,,,,,

上下學(xué)方式,,□步行□自行車(chē)□公交/地鐵□家長(zhǎng)接送□校車(chē)□住宿,接送人,,

校車(chē)線(xiàn)路/站點(diǎn),,,,,

以上信息由學(xué)生家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）如實(shí)填寫(xiě)，如有變更請(qǐng)及時(shí)告知學(xué)校。家長(zhǎng)簽名：_________

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