肝細胞癌轉化治療與新輔助治療的定義總結2026

肝細胞癌轉化治療與新輔助治療的定義總結2026在過去的幾年間，晚期肝細胞癌的治療格局因高效系統性療法的問世而經歷了前所未有的變革。以侖伐替尼、阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗、度伐利尤單抗聯合曲美木單抗以及納武利尤單抗聯合伊匹木單抗為代表的新型藥物，在多項III期臨床研究中均展現了顯著的客觀緩解率和生存獲益。這些突破不僅為晚期患者帶來了新的希望，也催生了將全身性治療與手術、消融或經導管動脈化療栓塞等局部治療手段相結合的多元化治療策略，此類策略在廣義上常被統稱為“轉化治療”。盡管轉化治療的臨床實踐日益普及，且已有眾多長期生存的病例報道，但該術語本身缺乏統一的明確定義，這已成為比較不同研究間治療結局、評估不同預處理方案療效的重大障礙。為應對這一挑戰，日本肝癌協會專門成立了“轉化定義工作組”，作為協會的官方項目，集結了肝膽外科、肝病學及放射學領域的多位專家，旨在通過共識構建清晰的標準化定義。經過多輪網絡會議、草案修訂及協會年會上的深入討論，工作組最終提出了一套系統的定義框架，不僅明確了“轉化手術”、“新輔助治療”和“作為轉化治療的消融”等核心概念，還創新性地引入了“功能性轉化”與“腫瘤學轉化”兩個關鍵維度，并確立了以根治性意圖為基本前提的原則。這一共識指南的發布，預期將為未來臨床研究的設計、數據的橫向比較以及個體化治療決策的優化提供堅實的基礎。工作組在界定“轉化手術”時，將其核心定義為一種特定情境下的根治性切除。具體而言，它是指針對初診時因各種原因被判定為無法施行根治性切除的肝細胞癌，在經過非手術治療后，腫瘤狀態或肝臟功能條件發生改善，從而使得宏觀上達到R0切除標準的手術得以實施。在此定義中，手術特指肝切除，而不涉及肝移植。對于技術可切除性的判斷，工作組充分考慮到各醫療機構的專業水平和技術條件的差異性，因此并未設立全國統一的硬性標準，而是將該判斷權留給各機構的診療團隊。更為關鍵的是，為了精準描述轉化手術的不同路徑，工作組提出了兩個相互獨立但又可能共存的核心概念。第一個概念是“功能性轉化”，它聚焦于肝臟儲備功能這一肝細胞癌治療中的獨特瓶頸。功能性轉化被定義為以下情況：患者初診時由于肝功能儲備不足而無法耐受預期范圍的肝切除，這種不足可能源于潛在的慢性肝病導致的整體肝功能低下，也可能是因為預計的肝切除范圍過大，導致剩余肝體積不足以維持術后生命。經過非手術治療后，這些患者的肝臟功能狀態得到改善，從而使根治性手術成為可能。例如，全身性治療有效縮小了腫瘤體積，使得原本需要擴大切除范圍、損毀重要血管或切除過多肝組織的手術方案得以調整，從而保全了足夠的肝功能。需要特別澄清的是，單純通過門靜脈栓塞、聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除或肝靜脈栓塞等手段來增加未來剩余肝體積，但并未針對腫瘤本身進行有效抗腫瘤治療的病例，并不被劃入功能性轉化的范疇。因為這些病例代表了另一種提高手術可行性的策略，將其與通過腫瘤靶向治療實現的功能改善混為一談，會對療效分析和數據比較造成混淆。然而，如果這些增加剩余肝體積的操作是與全身性治療等抗腫瘤手段聯合應用，并共同促成了手術可行性的實現，則仍可被視為功能性轉化的組成部分。第二個概念是“腫瘤學轉化”，其核心關注的是腫瘤的生物學行為和術后復發風險。腫瘤學轉化被定義為：患者初診時雖可能在技術上具備切除條件，但其腫瘤的侵襲性特征預示著即便實施手術，術后預后也極差，因而被認為不適合直接手術。通過術前的非手術治療，腫瘤的惡性程度或進展風險得以降低，達到了適合進行根治性手術的狀態。即便在非手術治療后，腫瘤的“可切除性”狀態依據邊界可切除肝癌專家共識中的分類(如BR1或BR2)并未發生改變，但只要實現了疾病控制，如影像學顯示腫瘤穩定、腫瘤體積縮小或腫瘤標志物水平下降，并且隨后成功實施了根治性切除，此類情況仍被歸類為腫瘤學轉化。這表明，轉化的核心不僅在于“可切除”狀態的轉變，更在于腫瘤生物學行為向有利于長期生存方向的改善?；谏鲜鰞蓚€概念，轉化手術可以根據腫瘤學狀態和肝功能狀態的改變進行細致分類。為了確保研究間的可比性，工作組強調，在報告轉化手術病例時，必須清晰描述治療前后這兩大維度的具體變化，并明確記錄最初判定為不可切除的具體原因，這些原因可能包括剩余肝體積不足、存在遠處轉移、腫瘤侵犯鄰近器官等。如果一個病例同時涉及功能性和腫瘤學兩方面的改善，則應同時予以記錄。通過這種標準化的描述，如“轉化手術(腫瘤學狀態BR1至可切除，肝功能狀態不可切除至可切除)；不可切除原因為剩余肝體積不足”，可以有效地比較不同研究的轉化率，并客觀評價各種預處理方案的有效性。在明確轉化手術定義的基礎上，工作組也精心界定了“新輔助治療”，以區別于轉化治療。新輔助治療被定義為針對那些在初診時即被認為適合進行根治性切除的患者所施行的術前治療。此類治療的治療計劃和手術日期均是在治療開始前預先設定的。新輔助治療主要適用于在診斷時已屬于可切除范疇，但根據腫瘤學標準被劃分為BR1或BR2的病例，其目的是進一步改善這些患者的術后遠期預后。與之相對，那些初始因腫瘤學因素不適合切除或功能性因素無法切除，經非手術治療后才獲得根治性手術機會的病例，則歸為轉化手術。盡管在某些具體情境下，例如肝功能儲備良好且腫瘤屬于BR1的患者，計劃性的全身治療序貫手術可能被解讀為一種新輔助治療模式，而BR2腫瘤因初始手術獲益不明確，經全身治療后獲得切除則更傾向被視為腫瘤學轉化，但工作組也承認這種分類仍需未來的專家共識和臨床研究加以驗證。關于“作為轉化治療的消融”，工作組給出了明確的界定。它被定義為：在初診時因腫瘤的數目、大小、位置等因素被認為不適宜進行根治性消融的患者，在經過全身性治療等非手術干預后，腫瘤狀況得到改善，使得以根治為目標的消融治療得以實施。一個重要的限定條件是，如果患者存在多個肝癌病灶，而治療僅針對那些對全身性治療反應不佳的少數病灶進行消融，未能實現對所有可檢測腫瘤的根治性處理，那么這種情況不能被視為轉化治療。這一規定強調了轉化治療必須以實現對所有已知腫瘤的根治性控制為最終目標。在諸多局部治療手段中，工作組對經導管動脈化療栓塞的定位進行了特別考量，并明確指出不應將其歸類為轉化治療。盡管轉化治療從根本上被定義為旨在實現根治性結局的治療策略，但經導管動脈化療栓塞的療效預測性較差。即便在臨床上出于根治意圖進行經導管動脈化療栓塞，并隨后實施手術切除，術后病理檢查也常常在切除標本中發現存活的腫瘤細胞。這表明，與手術切除或消融相比，經導管動脈化療栓塞的根治性潛力存在顯著不足。然而，工作組也慎重強調，將經導管動脈化療栓塞排除在轉化治療定義之外，并非否定其在臨床中的重要價值，特別是在其他根治性手段不可行或有限的困境下，它依然是不可或缺的治療選項。在討論部分，工作組深入剖析了推進這一定義工作的核心難點和現實意義。一個最根本的障礙在于，“不可切除肝細胞癌”本身在全球范圍內都缺乏一個公認的清晰定義。肝細胞癌的手術可切除性判斷涉及極為復雜的多因素權衡，包括腫瘤本身的大小、數量、位置、有無血管侵犯或肝外轉移，以及患者不可或缺的肝臟儲備功能。加之不同醫療機構在手術技術和經驗上的固有差異，使得建立一套普適的不可切除標準尤為困難，其復雜性遠超其他一些惡性腫瘤。盡管歷史上曾有過若干定義嘗試，但均未達成廣泛共識。此次工作得以開展的重要基礎之一，正是日本肝癌協會與日本肝膽胰外科學會此前聯合發布的“邊界可切除肝癌”專家共識，該共識從腫瘤學角度提供了一個相對標準化的可切除性分類框架。基于此，工作組在定義轉化手術時，也主要參考了這一框架來判斷腫瘤學狀態，而對于肝功能可切除性的評判，則同樣因各家醫院評估方法和標準的差異而有意未做嚴格規定。另一個核心議題是，是否所有在非手術治療后實施的手術都應被冠以轉化手術之名。在理想狀態下，只有那些在前期治療中實現了疾病控制或顯著降期后才進行的手術，才符合轉化手術的內涵。然而，具體要達到何種程度的變化或穩定才符合標準，在形成本共識前并不明確。盡管關于肝細胞癌轉化手術的病例報告和病例系列研究已有不少發表，但鮮有研究對其概念進行嚴格界定，導致既往文獻中的“轉化手術”標準混雜不一。近年來，也出現了其他一些有見地的概念框架，例如有學者提出了以療層次和意圖為基礎的分層分類法，這與工作組更側重于從“初始不可治”到“最終可治”的動態過程，并明確整合功能性與腫瘤學維度的定義形成了互補。這些不同視角的共存反映了該領域的活躍探索，也凸顯了未來需要進一步研究來驗證各自臨床適用性的必要性。本共識的預期價值在于，通過確立標準定義，能夠促使未來的研究對旨在實現轉化的各種預處理方案的有效性進行恰當評估，并使不同中心的手術結果具有可比性。同時，將新輔助治療與轉化治療明確區隔開來，有助于獨立、清晰地評價新輔助治療在可切除患者中的真正效益。隨著這些定義的廣泛應用，一系列至關重要的臨床問題有望得到解答，例如，究竟哪些患者最適合接受轉化手術或轉化性消融？在何種情況下，經導管動脈化療栓塞或放射治療可能應優先于轉化性手術或消融？哪一部分患者群體最可能從新輔助治療中獲益最大？對這些問題的深入探索，最終將有望改善晚期肝細胞癌患者的整體治療結局。當然，工作組也認識到，所有這些概念仍需要在未來的臨床實踐中接受進一步的檢驗和完善。參考文獻：IchidaA,TateishiR,HatanoE,TaketomiA,TanabeM,NousoK,MinamiY,MurakamiT,ShimadaM,HasegawaK.DefinitionofConversionTherapyandNeoadjuvan