成人社區獲得性肺炎抗感染治療指南2018

成人社區獲得性肺炎抗感染治療指南2018一、治療原則1.盡早啟動經驗性抗感染治療在確立CAP臨床診斷并安排合理病原學檢查后，應盡早啟動經驗性抗感染治療，首劑抗感染藥物建議爭取在診斷CAP后4小時內給予，延遲給藥顯著增加重癥CAP患者的病死率，研究顯示發病后8小時以上給藥患者30天病死率可較4小時內給藥升高超過30%。對于需要住院的CAP患者，推薦收入院后8小時內給藥，合并膿毒癥休克的患者需要在1小時內完成給藥。2.根據分層選擇方案需要根據患者的年齡、基礎疾病、臨床病情嚴重程度、近期抗菌藥物用藥史、所在區域病原體耐藥流行情況，分層選擇經驗性抗感染方案，避免無差異的廣譜抗菌藥物過度使用。我國成人CAP病原體流行病學資料顯示，最常見的病原體為肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、軍團菌、呼吸道病毒，以及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）比例<5%，不同分層人群病原體分布存在顯著差異。3.及時降階梯轉換治療初始經驗性治療覆蓋常見病原體后，待獲得病原學診斷和治療反應后，應及時評估，針對病原體目標治療縮窄抗菌譜，優先選用窄譜、低耐藥風險藥物；對于初始靜脈治療的患者，臨床癥狀改善且胃腸道功能正常者，可轉換為口服給藥，無需持續靜脈用藥。4.治療監測與療程個體化制定抗感染療程需要根據病原體種類、病情嚴重程度、基礎疾病、治療反應綜合判斷，不推薦固定療程，一般患者療程為5~7天，非典型病原體、合并肺膿腫、壞死性肺炎等患者需要適當延長療程，滿足停藥標準：體溫正常超過24小時、靜息心率≤100次/分、呼吸頻率≤24次/分、收縮壓≥90mmHg、血氧飽和度≥90%（或動脈血氧分壓≥60mmHg）、可自主進食、意識狀態清楚，可考慮停藥。二、CAP病情嚴重程度評估與分層經驗性抗感染方案選擇的核心依據為病情分層，臨床推薦采用CURB-65評分作為分層標準，同時結合患者實際臨床情況調整：評分指標評分標準意識障礙（對人、地點、時間定向障礙）1分尿素氮>7mmol/L（20mg/dl）1分呼吸頻率≥30次/分1分收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg1分年齡≥65歲1分1.門診輕癥CAP：CURB-65評分0~1分，無嚴重基礎疾病，不需要住院治療。該人群病原體以肺炎支原體（占比約20%~30%）、肺炎鏈球菌（約15%~20%）、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒為主，耐藥肺炎鏈球菌（DRSP，即青霉素不敏感肺炎鏈球菌PNSP）分離率約為10%~15%，我國成人DRSP整體低于歐美國家。2.住院普通型CAP：CURB-65評分2分，需要住院，但不需要收入重癥監護病房（ICU）。該人群合并基礎疾病比例高，常見病原體包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、軍團菌，DRSP比例可升高至20%左右，混合感染比例可達30%以上。3.重癥CAP：CURB-65評分≥3分，或符合我國CAP指南定義的重癥CAP標準：①意識障礙；②呼吸頻率≥30次/分；③PaO?/FiO?≤250mmHg；④收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg需要血管活性藥物；⑤X線胸片顯示多肺葉浸潤或入院48小時內病變進展≥50%；⑥膿毒癥休克；⑦急性腎衰竭需要透析。滿足1項及以上即可診斷為重癥CAP，此類患者需要收入ICU治療，腸桿菌科細菌、軍團菌、病毒合并細菌感染比例更高，耐藥病原體風險顯著升高。此外，需要重點關注CAP患者的耐藥風險因素：近3個月內使用過抗菌藥物、年齡≥65歲、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心腎功能不全、免疫功能低下（長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、HIV感染、脾切除等）、居住在護理院/養老院，存在以上因素者DRSP、革蘭陰性耐藥菌感染風險升高，需要調整經驗性方案覆蓋。三、不同人群經驗性抗感染治療方案（一）門診輕癥CAP患者1.無基礎疾病、無耐藥風險的中青年（<65歲）患者推薦單用口服呼吸喹諾酮類（莫西沙星0.4gqd，或左氧氟沙星750mgqd），或多西環素100mgbid口服。我國肺炎支原體對大環內酯類耐藥率已達60%以上，尤其是上海、北京等華東、華北區域耐藥率超過70%，因此不推薦經驗性使用大環內酯類（阿奇霉素、紅霉素等）單藥治療，僅在耐藥率低于30%的偏遠地區可考慮使用阿奇霉素0.5gqd口服。具體方案選擇：對于既往無抗菌藥物暴露、癥狀較輕的年輕患者，也可選擇阿莫西林克拉維酸鉀（7:1劑型，0.875gbid）口服聯合阿奇霉素方案，覆蓋肺炎鏈球菌合并非典型病原體；對于青霉素過敏患者，優先選擇呼吸喹諾酮單藥治療。2.有基礎疾病（COPD、糖尿病、慢性心肝腎疾病等）或年齡≥65歲或有耐藥危險因素的門診患者推薦口服阿莫西林克拉維酸鉀（0.875g~1.0gbid）聯合多西環素，或單用呼吸喹諾酮（莫西沙星0.4gqd，左氧氟沙星750mgqd）。對于COPD患者，需要重點覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以上方案均能有效覆蓋，產β內酰胺酶菌株比例約30%~40%，因此不推薦單用阿莫西林，優先選擇復合制劑。門診患者常規不需要覆蓋MRSA，僅對于近期有MRSA定植史、皮膚軟組織感染史、靜脈吸毒史的高危患者，可加用利奈唑胺600mgbid口服，或萬古霉素靜脈給藥。（二）住院普通型CAP患者（非ICU）1.無耐藥危險因素患者推薦靜脈給藥方案：β內酰胺類聯合大環內酯類，或單用呼吸喹諾酮類。β內酰胺類優先選擇阿莫西林克拉維酸鉀（1.2gq8h），或頭孢呋辛（1.5gq8h），或頭孢曲松（1.0gqd），聯合阿奇霉素（0.5gqd靜脈滴注）；青霉素過敏者選擇單用呼吸喹諾酮（莫西沙星0.4gqd靜脈滴注）。研究顯示，β內酰胺聯合大環內酯類方案對于合并非典型病原體感染的CAP患者，病死率較單用β內酰胺類降低約15%，而對于普通型CAP，單藥呼吸喹諾酮與聯合方案療效相當，安全性無顯著差異。我國軍團菌分離率約為3%~10%，季節性升高可達15%，以上兩類方案均能有效覆蓋軍團菌。2.有耐藥危險因素（近3個月抗菌藥物暴露、嚴重基礎疾病）患者推薦選擇第三代頭孢菌素（頭孢曲松1gqd，或頭孢他啶2gq8h）聯合阿奇霉素，或第三代頭孢菌素聯合呼吸喹諾酮，也可選擇哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）聯合多西環素，用于合并假單胞菌感染高危的患者（如COPD反復急性加重、支氣管擴張基礎病變）。對于假單胞菌屬感染高危患者，需要選擇同時覆蓋肺炎鏈球菌、非典型病原體和假單胞菌的方案，推薦哌拉西林他唑巴坦聯合環丙沙星（0.4gq12h），或者哌拉西林他唑巴坦聯合阿米卡星（15mg/kgqd）加多西環素，覆蓋非典型病原體。（三）重癥CAP患者（需入住ICU）重癥CAP不推薦單用β內酰胺類治療，必須覆蓋非典型病原體，推薦方案：1.無假單胞菌感染高危因素者方案1：β內酰胺類（頭孢曲松1gqd，或阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq6h，或頭孢噻肟2gq8h）聯合大環內酯類（阿奇霉素0.5gqd），研究顯示該聯合方案可降低重癥CAP患者30天病死率約22%，優于β內酰胺聯合氟喹諾酮方案；對于大環內酯類禁忌（如QT間期延長、心臟基礎疾病）患者，選擇β內酰胺類聯合呼吸喹諾酮（莫西沙星0.4gqd，或左氧沙星750mgqd）。2.有假單胞菌感染高危因素者（包括結構性肺病如支氣管擴張、重度COPD，近3個月反復住院、反復使用抗菌藥物，免疫功能低下）推薦選擇抗假單胞菌β內酰胺類聯合抗非典型病原體藥物，具體方案：方案1：哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h）或頭孢哌酮舒巴坦（3.0gq8h）或頭孢他啶（2gq8h）或亞胺培南西司他丁（0.5gq6h）或美羅培南（1gq8h），聯合環丙沙星（0.4gq12h）；環丙沙星同時具備抗假單胞菌和抗非典型病原體活性，單藥聯合即可覆蓋兩類病原體，適合合并腎功能不全的患者。方案2：上述抗假單胞菌β內酰胺類聯合阿奇霉素（0.5gqd）聯合氨基糖苷類（阿米卡星15mg/kgqd），適合重癥感染、合并膿毒癥休克患者，可獲得更高的臨床應答率。3.MRSA感染高危重癥CAP患者高危因素包括：近1年住院史、MRSA定植史、近期抗菌藥物使用史>7天、護理院居住、透析依賴、皮膚軟組織感染、壞死性肺炎或膿毒癥休克，符合高危因素者經驗性加用萬古霉素（15~20mg/kgq12h，根據腎功能調整劑量）或利奈唑胺（600mgq12h），待病原學結果排除MRSA感染后及時停藥，不推薦常規經驗性覆蓋MRSA。四、目標性抗感染治療初始經驗性治療后，對于獲得明確病原學結果的患者，根據病原體種類和藥敏結果調整治療方案，具體目標治療方案如下：1.肺炎鏈球菌青霉素敏感（MIC≤2mg/L）：首選青霉素G240萬Uq4h靜脈滴注，或阿莫西林1gq8h，過敏者選擇頭孢唑林、頭孢呋辛或呼吸喹諾酮；青霉素中介（MIC2~4mg/L）：可增加青霉素劑量至每日2000萬U，或選擇第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）；青霉素耐藥（MIC≥4mg/L）：選擇呼吸喹諾酮（莫西沙星、左氧氟沙星），或萬古霉素、利奈唑胺，根據藥敏結果選擇。我國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率整體約10%~15%，其中高水平耐藥（MIC≥4mg/L）不足5%，多數為低水平中介耐藥，第三代頭孢菌素多數仍保持敏感。2.非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌）肺炎支原體：大環內酯類耐藥株對多西環素、米諾環素、呼吸喹諾酮仍然保持100%敏感性，因此推薦多西環素100mgbid或莫西沙星0.4gqd，療程7~10天，耐藥株可延長至10~14天；肺炎衣原體：同肺炎支原體，療程10~14天；軍團菌：首選呼吸喹諾酮（莫西沙星或左氧氟沙星），療程10~14天，免疫低下患者延長至21天，次選方案為大環內酯類聯合利福平。研究顯示，我國成人CAP中肺炎支原體分離率可達20%~30%，位居所有病原體首位，其中>90%為大環內酯類耐藥株，因此經驗性治療失敗后需要及時更換為多西環素或呼吸喹諾酮，不可維持大環內酯治療。3.流感嗜血桿菌產β內酰胺酶菌株：占比約30%~40%，首選阿莫西林克拉維酸鉀，或第二代、第三代頭孢菌素；不產β內酰胺酶菌株：首選阿莫西林，療程7~10天；青霉素過敏者選擇多西環素或呼吸喹諾酮。4.腸桿菌科細菌（肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌）產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）菌株：首選哌拉西林他唑巴坦，或碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南），根據藥敏結果選擇，療程10~14天；非產ESBL菌株：首選第三代頭孢菌素，或喹諾酮類。5.銅綠假單胞菌該病原體感染多發生于結構性肺病、免疫低下患者，推薦聯合治療，方案：抗假單胞菌β內酰胺類聯合環丙沙星，或聯合氨基糖苷類，療程14~21天，根據病灶吸收情況調整，對于合并肺膿腫、支氣管擴張者需要適當延長療程。6.MRSA首選萬古霉素（谷濃度目標10~20mg/L），腎功能不全患者選擇利奈唑胺600mgq12h，療程7~21天，根據病灶吸收調整，壞死性肺炎療程需要達到14天以上。不推薦常規使用糖肽類聯合利福平，僅對于難治性感染可考慮聯合。7.呼吸道病毒流感病毒感染：發病48小時內給予奧司他韋75mgbid，療程5天，重癥患者可延長至10天，腎功能不全調整劑量；社區獲得性呼吸道合胞病毒、腺病毒感染目前無推薦的特異性抗病毒藥物，不推薦常規使用利巴韋林，僅對于免疫低下重癥腺病毒感染可考慮使用西多福韋。病毒感染后繼發細菌感染，需要加用抗菌藥物覆蓋細菌病原體。五、抗感染治療療效評估與療程調整1.療效評估時間初始經驗性抗感染治療后，建議在治療48~72小時進行療效評估，評估指標包括體溫、呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）、生命體征、實驗室指標（白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原）、影像學改變。有效：體溫下降、呼吸道癥狀改善、生命體征平穩、炎癥指標下降，維持原方案治療，符合轉換標準者轉換為口服給藥；無效：治療72小時仍有發熱、癥狀無改善或加重、炎癥指標持續升高，需要重新評估，考慮：①病原體耐藥；②特殊病原體感染（真菌、結核、病毒）；③出現并發癥（肺膿腫、膿胸、感染性休克）；④非感染性疾病誤診為CAP。需要及時完善相關檢查，調整抗感染方案，根據重新評估結果覆蓋可能病原體。2.降階梯轉換指征初始靜脈治療患者滿足以下所有條件可轉換為口服治療：①體溫正常≥24小時；②咳嗽咳痰、呼吸困難癥狀明顯緩解；③白細胞計數、C反應蛋白降至正常或接近正常；④胃腸道功能正常，口服藥物可完全吸收；⑤無需要靜脈給藥的其他并發癥。口服藥物選擇生物利用度高的品種，如莫西沙星、左氧氟沙星、阿莫西林克拉維酸鉀、多西環素，轉換后一般不需要延長總療程。3.療程推薦普通肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染：療程5~7天，滿足停藥標準即可提前停藥，不需要持續用藥至病灶完全吸收；非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）：療程7~14天，軍團菌重癥患者延長至14~21天；腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌：療程10~14天，合并肺膿腫、膿胸者延長至3~4周；MRSA感染：療程10~21天，壞死性肺炎需要達到14天以上；免疫功能低下CAP患者：根據治療反應適當延長療程，一般不少于7天。研究顯示，對于符合臨床穩定標準的CAP患者，短療程（5~7天）與長療程（10~14天）療效相當，不良反應發生率更低，因此不推薦無指征延長療程。六、特殊人群抗感染治療1.老年CAP患者（≥65歲）老年患者多合并基礎疾病，肝腎功能減退，需要調整藥物劑量，避免藥物不良反應：氨基糖苷類藥物盡量避免使用，確需使用需要監測腎功能和血藥濃度；呼吸喹諾酮類需要監測QT間期，合并心律失常、低鉀血癥患者避免使用；萬古霉素需要根據肌酐清除率調整劑量，監測谷濃度；耐藥病原體風險高于中青年，因此經驗性治療需要優先覆蓋可能耐藥菌，有基礎疾病的老年門診患者推薦單用呼吸喹諾酮，或阿莫西林克拉維酸聯合多西環素，不推薦單用大環內酯類。2.妊娠合并CAP所有喹諾酮類、四環素類（多西環素、米諾環素）、氨基糖苷類避免使用，首選方案：青霉素類或頭孢菌素類（過敏者選擇紅霉素），聯合阿奇霉素，阿奇霉素屬于妊娠B類藥物，可安全用于非典型病原體感染，療程根據病情調整，優先選擇口服給藥。3.吸入性CAP吸入性肺炎病原體多合并口咽部厭氧菌感染，輕癥