成年人超重肥胖干預防治指南

成年人超重肥胖干預防治指南一、超重肥胖的診斷與分層根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（2020年修訂版）》，目前我國成人超重肥胖采用體重指數（BMI）結合腰圍的診斷標準，其中BMI計算公式為：BMI=體重（kg）÷身高的平方（m2）。具體分層標準為：1.體重過低：BMI＜18.5kg/m22.正常體重：18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m23.超重：24kg/m2≤BMI＜28kg/m24.肥胖：BMI≥28kg/m25.腹型肥胖：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；腹型肥胖又稱中心型肥胖，脂肪主要堆積于腹腔內臟，比全身性肥胖的健康危害更大，即使BMI正常，腰圍達標也可診斷為腹型肥胖。根據2020年中國居民營養與慢性病狀況監測官方數據，我國18歲及以上成人超重率為34.3%，肥胖率為16.4%，超重肥胖合計占比超過50%，已成為威脅我國居民健康的重大公共衛生問題。二、超重肥胖的健康危害超重肥胖是一種多因素引起的慢性代謝性疾病，已被證實是2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、睡眠呼吸暫停綜合征、骨關節炎、惡性腫瘤等10余種慢性疾病的獨立危險因素，具體危害的循證醫學數據如下：1.代謝疾病：BMI每升高5kg/m2，2型糖尿病發病風險升高2.3倍，高血壓發病風險升高1.5倍，血脂異常風險升高1.8倍，非酒精性脂肪肝患病率升高3倍以上，超過70%的2型糖尿病、50%以上的原發性高血壓與超重肥胖直接相關。2.心血管疾病：肥胖者冠心病發病風險較正常體重者升高1.2倍，腦卒中風險升高1.1倍，心力衰竭風險升高2倍，BMI≥30kg/m2的肥胖人群全因死亡風險較正常體重者升高13%。3.呼吸系統疾病：肥胖者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患病率是正常體重者的4-6倍，超過40%的肥胖人群合并不同程度的OSAHS，嚴重者可誘發夜間猝死。4.骨關節疾病：BMI每升高5kg/m2，膝骨關節炎發病風險升高35%，肥胖帶來的負重增加和慢性炎癥反應，是中青年骨關節炎發病的核心誘因之一。5.惡性腫瘤：肥胖與13種惡性腫瘤的發病明確相關，BMI每升高5kg/m2，結直腸癌發病風險升高10%，絕經后女性乳腺癌發病風險升高12%，子宮內膜癌發病風險升高20%，胰腺癌發病風險升高15%。此外，超重肥胖還會增加多囊卵巢綜合征、不孕不育、男性勃起功能障礙、抑郁癥等疾病的發病風險，顯著降低患者生活質量，縮短預期壽命。三、超重肥胖干預防治的總體原則與目標超重肥胖的防治遵循“預防為主、分層干預、長期管理”的原則，具體分層目標如下：1.一級預防：針對BMI正常但存在超重肥胖高危因素的人群（肥胖家族史、產后肥胖、久坐不動、長期高熱量飲食史等），以維持健康體重、預防超重發生為目標。2.二級干預：針對超重肥胖無嚴重并發癥的人群，以減輕體重、改善代謝、預防并發癥為目標。3.三級干預：針對超重肥胖合并嚴重代謝并發癥的人群，以控制并發癥、降低疾病負擔、提高生活質量為目標。干預的合理目標為：超重肥胖人群通過3-6個月干預，減輕初始體重的5%-10%，每周減重0.5-1kg為國際公認的安全減重速度。研究證實，體重減輕5%即可獲得明確的健康獲益：收縮壓下降2-5mmHg，空腹血糖下降0.5-1mmol/L，胰島素敏感性提升30%，甘油三酯下降0.2-0.5mmol/L，睡眠呼吸暫停癥狀顯著改善；體重減輕10%以上可進一步降低慢性病發病風險，改善臨床預后。干預需避免追求快速減重，不要求所有人群都將體重降至絕對標準范圍，以獲得健康獲益為核心目標。四、核心干預方案：生活方式干預生活方式干預是超重肥胖防治的一線方案，是所有干預的基礎，貫穿干預防治的全流程，長期堅持可獲得穩定的健康獲益。（一）膳食干預膳食干預的核心是控制總能量攝入，保證營養素均衡，避免過度節食損傷健康，具體方案如下：1.總能量控制：根據個人基礎代謝和活動量計算每日攝入總能量，在原來日常能量攝入基礎上減少300-500kcal，最終每日總能量控制范圍為：女性1200-1500kcal/天，男性1500-1800kcal/天，最低不低于1000kcal/天，避免極低能量飲食帶來的肌肉流失、電解質紊亂、月經失調等健康風險。2.宏量營養素合理分配：適合我國人群最安全實用的減重膳食模式為限能量平衡膳食，宏量營養素占比為：蛋白質15%-20%，脂肪20%-30%，碳水化合物40%-55%；其中蛋白質供給量為1.2-1.6g/kg體重/天，例如70kg超重者每日需攝入84-112g蛋白質，充足的蛋白質可維持肌肉量、提高基礎代謝、增強飽腹感，減少減重過程中的肌肉流失，避免減重后反彈。3.具體膳食安排：（1）主食：增加全谷物和雜豆類攝入，全谷物（燕麥、糙米、藜麥、玉米等）占每日主食總量的1/3-1/2，減少精米白面、精制糕點的攝入，避免添加糖的主食（如甜面包、蛋黃酥、手抓餅等）。（2）蔬菜：每日攝入300-500g新鮮蔬菜，其中深色蔬菜占1/2以上，葉菜類占一半以上，烹調蔬菜少放油，避免紅燒、油炸蔬菜，不建議蔬菜沙拉加大量沙拉醬，沙拉醬的脂肪含量可達60%以上，熱量遠超過蔬菜本身。（3）肉蛋水產品：每日攝入120-200g動物性食物，優選去皮禽肉、魚蝦類等低脂肪高蛋白白肉，減少肥肉、動物內臟、加工肉制品（培根、香腸、火腿等）攝入，紅肉（豬牛羊肉）每日攝入量不超過75g，保證每日一個雞蛋（約50g），不棄蛋黃。（4）奶豆制品：每日攝入300-500ml低脂或脫脂奶，相當于15-25g大豆的豆制品，補充蛋白質和鈣，滿足減重期間的營養需求。（5）水果：每日攝入200-350g低GI（血糖生成指數）水果，比如蘋果、梨、藍莓、柚子等，避免高糖水果（如榴蓮、荔枝、芒果）過量，不建議用果汁代替完整水果，一杯鮮榨橙汁約含30g糖，熱量遠超一個完整橙子，且缺少膳食纖維，飽腹感差。（6）烹調油和鹽：每日烹調用油不超過25g，優先選擇橄欖油、茶籽油等不飽和脂肪酸含量高的油，避免動物油；每日食鹽攝入量不超過5g，避免醬菜、腌制品、預包裝醬料等高鹽食物。（7）添加糖：每日添加糖攝入量不超過25g，最好控制在10g以內，禁止含糖飲料、奶茶、糖果等高糖食物，避免隱形添加糖（比如餅干、風味酸奶、火鍋蘸料中的添加糖）。4.飲食習慣調整：少食多餐，避免暴飲暴食，三餐定時定量，早餐吃好、晚餐適量，晚餐距離睡覺時間至少3小時；細嚼慢咽，每口食物咀嚼15-20次，延長進食時間，可增加飽腹感，減少總能量攝入；使用小容量餐具，減少盛飯量，避免邊看電視邊吃飯，減少無意識進食。（二）運動干預運動干預的核心是增加能量消耗，維持肌肉量，提高基礎代謝，預防減重后的體重反彈，具體方案如下：1.有氧運動：有氧運動是減重的核心運動方式，推薦每周累計完成150-300分鐘中等強度有氧運動，每次運動時間不少于10分鐘，每周運動5-7次；中等強度判定標準為：運動中心率達到（220-年齡）×60%-70%，運動中可以正常說話，但無法連續唱歌，常見的有氧運動包括快走、慢跑、游泳、騎自行車、橢圓機訓練、跳繩等；對于BMI≥30kg/m2、合并膝關節損傷的人群，推薦選擇游泳、騎自行車、橢圓機等對關節負重小的運動，避免跑跳類運動損傷關節。2.抗阻運動：抗阻運動可增加肌肉量，提高基礎代謝率，每增加1kg肌肉，每日可額外多消耗10-15kcal能量，長期堅持可顯著降低減重后的反彈風險，推薦每周完成2-3次抗阻運動，每次20-30分鐘，間隔至少48小時讓肌肉恢復，重點鍛煉全身大肌肉群（臀腿、胸背、核心、肩臂），每個動作完成2-3組，每組12-15次；可選擇自重訓練（深蹲、平板支撐、俯臥撐等）、啞鈴、彈力帶、器械訓練等方式，適合不同場地條件，居家也可完成。3.增加非運動活動產熱（NEAT）：NEAT指除了刻意運動外，日常活動消耗的能量，占每日總能量消耗的15%-30%，是減重中容易被忽略的核心部分；研究顯示，久坐辦公室人群每日NEAT消耗約300kcal，而日常活動量多的人群可達到800kcal，每日相差500kcal，每周即可相差3500kcal，相當于消耗0.45kg純脂肪。推薦干預措施為：每坐1小時起身活動3-5分鐘，少乘電梯多爬樓，少坐車多走路，增加日常家務勞動，多站立少久坐，每日步行不少于6000步，可額外多消耗200-300kcal/天，長期積累減重效果顯著。4.運動注意事項：合并高血壓、糖尿病的肥胖人群，避免空腹運動，預防低血糖；血壓超過160/100mmHg、血糖超過16.7mmol/L時避免劇烈運動；運動前后做好熱身和拉伸，預防運動損傷。（三）行為與心理干預1.自我監測：推薦每周固定時間（晨起空腹排空大小便、穿輕薄衣物）測量體重，記錄體重變化；堅持記錄每日飲食和運動，研究顯示，堅持飲食記錄的人群減重效果是不記錄人群的2倍，可幫助發現隱形熱量攝入，及時調整干預方案。2.睡眠管理：多項隊列研究證實，每日睡眠<6小時的成人，肥胖發生風險比睡7-8小時的人群高27%，睡眠>9小時的人群肥胖風險高17%；睡眠不足會導致瘦素分泌減少15%-20%，饑餓素分泌增加10%-15%，會顯著提升對高糖高脂食物的食欲，導致能量攝入過剩。推薦每日保持7-8小時規律睡眠，避免熬夜，睡前1小時避免使用電子產品。3.壓力管理：長期壓力過大可導致皮質醇水平升高，促進腹部脂肪堆積，增加饑餓感，誘發壓力性進食；推薦通過冥想、深呼吸、規律社交、興趣愛好等方式緩解壓力，避免通過進食緩解情緒。4.心理調整：減重過程中避免追求快速減重，避免因為短期內體重不下降產生焦慮抑郁情緒，多數超重肥胖是長期能量過剩積累形成的，減重也需要長期堅持，減重過程中出現1-2kg的小幅度體重波動屬于正常現象，不要因此放棄干預。五、藥物干預生活方式干預是核心，但對于符合適應癥的人群，可在醫生指導下聯合藥物干預，具體適應癥為：生活方式干預3個月后，體重減輕不足初始體重的5%；BMI≥28kg/m2；BMI≥24kg/m2合并高血壓、糖尿病、血脂異常、睡眠呼吸暫停等至少一種代謝并發癥，符合上述任意一條即可啟動藥物干預。目前我國獲批上市的合法減重藥物主要有三類：1.奧利司他：是胃腸道脂肪酶抑制劑，通過抑制腸道內30%左右脂肪的吸收發揮減重作用，適合油脂攝入較多的超重肥胖人群，推薦劑量為每次120mg，隨餐服用；不良反應主要為油性排便、肛門排氣增多、脂肪瀉，長期使用需要補充脂溶性維生素（維生素A、D、E、K），安全性較好，非處方藥物可在藥店購買，但仍需遵醫囑使用。2.利拉魯肽注射液（3.0mg規格）：屬于胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，通過抑制食欲、延緩胃排空發揮減重作用，適應癥為BMI≥27kg/m2合并至少一種代謝并發癥，每日皮下注射一次，起始劑量0.6mg/天，逐漸遞增至3.0mg/天維持；不良反應主要為惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應，多數患者用藥1-2個月后可耐受，需要醫生處方使用。3.司美格魯肽注射液（2.4mg規格）：屬于長效GLP-1受體激動劑，每周皮下注射一次，2023年我國正式獲批用于成人超重肥胖的治療，適應癥與利拉魯肽一致，起始劑量0.25mg/周，4周后遞增至1mg/周，再4周遞增至2.4mg/周維持；臨床研究顯示，司美格魯肽2.4mg每周使用，可在6個月內平均減輕初始體重的10%-15%，減重效果優于奧利司他和利拉魯肽，不良反應同樣以胃腸道反應為主，多數可耐受，需要醫生處方使用。需要特別提醒：目前網絡上很多網紅減肥藥、減肥茶違規添加西布曲明、酚酞等違禁成分，西布曲明可導致心率加快、血壓升高，增加心血管事件風險，酚酞可導致腸道功能紊亂、電解質紊亂，甚至誘發惡性腫瘤，嚴重者可導致猝死，切勿購買和使用非正規渠道的減重產品，所有減重藥物都需要在醫生評估指導下使用。六、代謝手術干預代謝手術是重度肥胖合并并發癥患者的有效干預方式，可長期維持體重，顯著緩解代謝并發癥，降低死亡風險，根據《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2019版）》，代謝手術的適應癥為：1.BMI≥32.5kg/m2，合并或不合并代謝并發癥，推薦手術；2.27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2，合并至少2種代謝并發癥（如2型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停、非酒精性脂肪肝等），經過生活方式和藥物治療效果不佳，可考慮手術；目前常用的術式為腹腔鏡袖狀胃切除術和腹腔鏡胃旁路術，其中腹腔鏡袖狀胃切除術技術簡單，并發癥少，是目前首選術式；臨床數據顯示，代謝術后1年可減去多余體重的60%-80%，術后2年糖尿病完全緩解率可達70%-80%，高血壓緩解率可達60%以上，顯著降低遠期全因死亡風險。代謝手術需要嚴格掌握適應癥，并非所有肥胖人群都適合手術，手術存在一定的手術風險和遠期并發癥風險，比如術后胃食管反流、營養不良等，需要在具備資質的三級醫院開展，術后需要長期隨訪，定期補充營養素，預防營養不良。七、特殊人群干預要點1.65歲以上老年超重肥胖：老年人常合并肌肉衰減綜合征，過度減重可加重肌少癥，增加跌倒、營養不良的風險，干預目標無需將BMI降至24kg/m2以下，以控制腰圍、減輕體重5%左右、維持肌肉量為核心目標；膳食上保證蛋白質攝入1.2-1.5g/kg體重/天，避免過度節食，運動上優先選擇抗阻運動結合有氧運動，重點增加肌肉量，改善身體功能。2.更年期女性超重肥胖：更年期雌激素水平下降，脂肪容易重新分布堆積于腹部，腹型肥胖比例高，干預核心為控制腰圍，保證鈣和蛋白質攝入，每周增加2-3次抗阻運動，預防骨質疏松和肌肉衰減，避免因為更年期情緒問題導致壓力性進食。3.合并2型糖尿病的超重肥胖：減重是控制糖尿病的核心措施，體重減輕5%-10%可顯著改善胰島素抵抗，部分早期糖尿病可實現臨床緩解，干預過程中需要監測血糖，調整降糖藥物劑量，預防低血糖發生。八、超重肥胖常見認知誤區糾正1.誤區一：只要運