喉癌靶區(qū)勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)指南（2025版）

喉癌靶區(qū)勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)指南（2025版）【摘要】喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)生部位可分為聲門上型、聲門型和聲門下型。放射治療是喉癌保留器官功能的重要治療手段，可用于早期喉癌的根治性治療，以及局部晚期喉癌的綜合治療，包括同步放化療、誘導(dǎo)化療聯(lián)合放療及術(shù)后輔助放療等。隨著精準(zhǔn)放療技術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)發(fā)聲、吞咽及生活質(zhì)量要求的提高，喉癌放療的靶區(qū)勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)面臨更高的要求。喉部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近重要功能器官，各中心間勾畫標(biāo)準(zhǔn)尚存在一定差異。因此，準(zhǔn)確的靶區(qū)勾畫和合理的計(jì)劃設(shè)計(jì)是保證喉癌放療療效、減少不良反應(yīng)及實(shí)現(xiàn)器官功能保留的重要基礎(chǔ)。本指南內(nèi)容涵蓋喉癌的診療原則、靶區(qū)定義方法及放療計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范，旨在為開展喉癌精準(zhǔn)放射治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)和參考。【關(guān)鍵詞】喉腫瘤；調(diào)強(qiáng)放射療法；靶區(qū)定義；靶區(qū)勾畫；計(jì)劃設(shè)計(jì)本指南按照GB/T1.1‐2020給出的規(guī)則起草。本指南由國家腫瘤性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心提出。本指南由國家腫瘤性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心歸口。引言隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，我國已進(jìn)入精準(zhǔn)放療時(shí)代。調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)成為了腫瘤放射治療的主流技術(shù)。喉部重要的功能解剖結(jié)構(gòu)，以及不同亞型喉癌的發(fā)生、發(fā)展特征決定放療在喉癌治療保留功能中的重要地位。調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)能給予腫瘤高劑量的同時(shí)，對(duì)周圍正常組織和器官給予較好的保護(hù)。調(diào)強(qiáng)放射治療在全國大的腫瘤中心開展近20年，喉癌療效無顯著提高，而且精準(zhǔn)放療引起的誤吸、嗆咳、吞咽困難、口干等晚期損傷發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯增加，降低了患者的生活質(zhì)量。喉癌靶區(qū)的準(zhǔn)確定義和優(yōu)良的計(jì)劃設(shè)計(jì)是保證喉癌調(diào)強(qiáng)放療療效、減少晚期損傷的基礎(chǔ)，是治療成功的關(guān)鍵保障。本指南以已發(fā)布的國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為制訂依據(jù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂本單位的喉癌調(diào)強(qiáng)放療方案提供指導(dǎo)，范圍涵蓋喉癌診療常規(guī)、靶區(qū)定義方法、治療計(jì)劃設(shè)計(jì)方法等，旨在提高各單位喉癌調(diào)強(qiáng)放射治療的一致性。喉癌靶區(qū)勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)指南（2025版）1范圍本指南規(guī)定了適合開展喉癌調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的單位。本指南規(guī)定了喉癌診療常規(guī)、綜合治療原則，調(diào)強(qiáng)放射治療靶區(qū)的名稱、定義、確定手段、危及器官（organatrisk，OAR）定義、處方劑量、OAR限制劑量、調(diào)強(qiáng)放療實(shí)施方法、計(jì)劃設(shè)計(jì)方案、流程、評(píng)價(jià)方法。本指南適用于能夠開展喉癌調(diào)強(qiáng)放療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T17857‐1999醫(yī)用放射學(xué)術(shù)語（放射治療、核醫(yī)學(xué)和輻射劑量學(xué)設(shè)備）國際放射單位與測(cè)量委員會(huì)（InternationalCommissiononRadiationUnitsandMeasurement，ICRU）第83號(hào)報(bào)告中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）指南美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南［1］3術(shù)語和定義GB/T17857‐1999、ICRU第83號(hào)報(bào)告、NCCN指南界定的術(shù)語和定義適用于本文件。4質(zhì)控人員要求開展喉癌調(diào)強(qiáng)放射治療的醫(yī)療單位必須依法取得放射治療診療許可。開展喉癌調(diào)強(qiáng)放射治療的醫(yī)療單位必須具備合格的能夠執(zhí)行調(diào)強(qiáng)放射治療的放療設(shè)備和質(zhì)量保證、質(zhì)量控制設(shè)備，確保設(shè)備滿足治療要求。開展喉癌調(diào)強(qiáng)放射治療的醫(yī)療單位必須具備副高級(jí)職稱及以上的放射治療專業(yè)醫(yī)師，配備合格的醫(yī)學(xué)物理師和放射治療技師。所有參與喉癌調(diào)強(qiáng)放射治療的人員須持證上崗并經(jīng)過完善培訓(xùn)。所有治療相關(guān)醫(yī)療記錄需要按照規(guī)定保存?zhèn)洳椤?喉癌診療概況5.1流行病學(xué)和病因喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，約占頭頸部腫瘤的13.9%，占全身惡性腫瘤的1%~5%。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）2024年發(fā)表的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2022年全球有188960例（男165598例、女23362例）新發(fā)喉癌患者，同年全球喉癌死亡103216例（男90256例、女12960例）。男性的發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)高于女性，發(fā)病年齡以中老年居多［2］。全球疾病負(fù)擔(dān)研究（globalburdenofdisease，GBD）顯示，2022年中國喉癌的標(biāo)化發(fā)病率為1.79/10萬，標(biāo)化死亡率為0.92/10萬。盡管喉癌年齡標(biāo)化發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢(shì)，但受人口增長(zhǎng)和老齡化影響，新發(fā)病例數(shù)和死亡人數(shù)仍持續(xù)增加，預(yù)計(jì)未來十年喉癌仍將構(gòu)成重要的疾病負(fù)擔(dān)［3］。喉癌是來源于喉黏膜上皮組織的惡性腫瘤，主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，占全部喉癌的95%以上。喉癌的主要危險(xiǎn)因素為吸煙、飲酒，還有一些其他的危險(xiǎn)因素如輻射、慢性感染、長(zhǎng)期免疫抑制、口腔衛(wèi)生不良、嚼檳榔等。國內(nèi)外近年研究發(fā)現(xiàn)，喉癌的發(fā)生也與胃食管咽喉反流有關(guān)，人乳頭瘤病毒的感染與喉癌的發(fā)生及進(jìn)展也有一定的關(guān)聯(lián)性。5.2喉癌診斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，通過體格檢查、纖維鼻咽喉鏡（最好帶窄帶成像技術(shù)）、喉+頸部（平掃和增強(qiáng)）MRI和CT，以及必要時(shí)頸腹部超聲、胸腹部CT和全身骨掃描等影像學(xué)檢查，明確局部病灶侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而準(zhǔn)確獲得TNM分期。原發(fā)灶侵犯范圍要依據(jù)CT或MRI（平掃和增強(qiáng)）檢查確定，兩者各有利弊，增強(qiáng)CT簡(jiǎn)便、快速、普及性強(qiáng)，對(duì)骨質(zhì)顯示清晰；MRI的軟組織分辨率較CT更高。但對(duì)于喉癌，容易由于不自主吞咽動(dòng)作造成偽影，掃描時(shí)需要注意。對(duì)于具有遠(yuǎn)轉(zhuǎn)高危因素的患者（T4和/或N2‐3期），建議行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（positronemissioncomputedtomography，PET‐CT）檢查除外隱匿的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理學(xué)診斷：明確病理對(duì)于分期診斷和治療選擇至關(guān)重要，可采用活檢或穿刺，盡可能獲得喉部原發(fā)灶標(biāo)本，根據(jù)其組織形態(tài)學(xué)確定良惡性及組織學(xué)類型，必要時(shí)結(jié)合免疫組化結(jié)果。避免單純采用頸部淋巴結(jié)或難以鑒別的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶穿刺和/或活檢替代原發(fā)灶診斷。除了喉癌的影像學(xué)、病理學(xué)指標(biāo)外，還需要對(duì)患者年齡、一般情況、合并癥、營養(yǎng)狀況、口腔衛(wèi)生狀態(tài)，以及血液指標(biāo)包括血常規(guī)、生化、甲狀腺功能、病毒指標(biāo)、凝血功能等進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，為治療方案選擇和預(yù)后判斷提供依據(jù)。喉癌分期采用第8版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）分期，詳見如下（表1）：T（原發(fā)腫瘤）分期Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)。T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌。聲門上型喉癌T1：腫瘤局限在聲門上的1個(gè)亞區(qū)，聲帶活動(dòng)正常。T2：腫瘤侵犯聲門上1個(gè)以上相鄰亞區(qū)，侵犯聲門區(qū)或聲門上區(qū)以外（如舌根、會(huì)厭谷、梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的黏膜），無喉固定。T3：腫瘤局限在喉內(nèi)，有聲帶固定和/或侵犯任何下述部位：環(huán)后區(qū)、會(huì)厭前間隙、聲門旁間隙和/或甲狀軟骨內(nèi)板。T4：中等晚期或非常晚期局部疾病。T4a：中等晚期局部疾病，腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或侵犯喉外組織（如氣管、包括深部舌外肌在內(nèi)的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜，包繞頸動(dòng)脈或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。聲門型喉癌T1：腫瘤局限于聲帶（可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合），聲帶活動(dòng)正常。T1a：腫瘤局限在一側(cè)聲帶。T1b：腫瘤侵犯雙側(cè)聲帶。T2：腫瘤侵犯至聲門上和/或聲門下區(qū)，和/或聲帶活動(dòng)受限。T3：腫瘤局限在喉內(nèi)，伴有聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙，和/或甲狀軟骨內(nèi)板。T4：中等晚期或非常晚期局部疾病。T4a：中等晚期局部疾病，腫瘤侵犯穿過甲狀軟骨和/或侵犯喉外組織（如氣管、包括深部舌外肌在內(nèi)的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜，包繞頸動(dòng)脈或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。聲門下型喉癌T1：腫瘤局限在聲門下區(qū)。T2：腫瘤侵犯至聲帶，聲帶活動(dòng)正常或活動(dòng)受限。T3：腫瘤局限在喉內(nèi)，伴有聲帶固定和/或會(huì)厭前間隙和/或甲狀軟骨內(nèi)板。T4：中等晚期或非常晚期局部疾病。T4a：中等晚期局部疾病，腫瘤侵犯環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和/或侵犯喉外組織（如氣管、包括深部舌外肌在內(nèi)的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜，包繞頸動(dòng)脈或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。N（區(qū)域淋巴結(jié)）分期cN（臨床N）分期Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且無淋巴結(jié)包膜外侵犯［extranodalextensionnegative，ENE（-）］。N2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm且≤6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm且≤6cm，并且ENE（-）。N2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N3：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>6cm，并且ENE（-）或任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且臨床明顯ENE（+）。N3a：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>6cm，并且ENE（-）。N3b：任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且臨床明顯ENE（+）。pN（病理N）分期Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（-）。N2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（+）；或最大徑>3cm且≤6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（+）；或最大徑>3cm且≤6cm，并且ENE（-）。N2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N3：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm，并且ENE（+）；或同側(cè)多發(fā)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任意一個(gè)ENE（+）；或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小，并且ENE（+）。N3a：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>6cm，并且ENE（-）。N3b：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm，并且ENE（+）；或同側(cè)多發(fā)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任何一個(gè)ENE（+）；或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小，并且ENE（+）。M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5.3喉癌治療原則喉癌治療原則遵循NCCN指南，結(jié)合中國實(shí)際，依據(jù)臨床分組進(jìn)行分層治療［1-16］。5.3.1聲門上型喉癌T1‐2N0期或部分T3N0期（要求喉保留者）：根治性放療或內(nèi)鏡/開放半喉切除，術(shù)后病理提示切緣陽性可行再次切除，其他高危因素時(shí)行術(shù)后放療以及系統(tǒng)治療，無高危因素可觀察。T3N0期（需行全喉切除）a）同步放化療，若患者無法承受同步放化療則采用單純放療。b）喉切除術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理決定術(shù)后放療±同步化療。c）誘導(dǎo)化療后評(píng)估：疾病穩(wěn)定（stabledisease，SD）/疾病進(jìn)展（progressivedisease，PD）行手術(shù)治療±術(shù)后放化療；完全緩解（completeresponse，CR）行單純放療；部分緩解（partialresponse，PR）行放療±化療。d）參加臨床試驗(yàn)。T1‐2N+期或選擇性T3N1期（要求喉保留者）a）同步放化療。b）腫瘤低負(fù)荷（T1‐2N1期）或不適合化療的患者采用根治性放療。c）內(nèi)鏡/開放半喉切除聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃，根據(jù)術(shù)后病理決定術(shù)后放療±同步化療。d）誘導(dǎo)化療后評(píng)估：SD/PD行手術(shù)治療±術(shù)后放化療；CR行單純放療；PR行放療±化療。e）參加臨床試驗(yàn)。大部分T3N1‐3期（需行全喉切除）a）同步放化療。b）喉切除術(shù)，同側(cè)甲狀腺切除聯(lián)合頸清掃術(shù)，術(shù)后病理提示有高危因素時(shí)可考慮再次切除或行術(shù)后放療±同步化療；c）誘導(dǎo)化療后評(píng)估：SD/PD行手術(shù)治療±術(shù)后放化療；CR行單純放療；PR行放療±化療；d）參加臨床試驗(yàn)。T4aN0‐3期：推薦手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后病理決定術(shù)后放療±同步化療。拒絕手術(shù)的T4aN0‐3期：同步放化療或誘導(dǎo)化療后復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI評(píng)估，SD/PD行手術(shù)治療±術(shù)后放化療，CR行單純放療，PR行放療±化療。T4bN0‐3M0期或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無法手術(shù)切除a）首選臨床試驗(yàn)。b）根據(jù)活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分（performancescore，PS）選擇同步放化療或誘導(dǎo)治療后同步放化療或姑息性放化療±支持治療。初診M1期a）首選臨床試驗(yàn)。b）針對(duì)局部區(qū)域治療和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療：根據(jù)PS選擇同步放化療或姑息性放化療，轉(zhuǎn)移灶行系統(tǒng)治療包括手術(shù)治療、放療、支持治療。5.3.2聲門型喉癌原位癌：首選內(nèi)鏡下切除或單純放療。T1‐2N0期或部分T3N0期（要求喉保留者）：根治性放療或內(nèi)鏡/開放半喉切除，術(shù)后病理提示切緣陽性可行再次切除，有其他高危因素時(shí)行術(shù)后放療及系統(tǒng)治療，無高危因素者可觀察。T3N0‐1期（需行全喉切除）a）同步放化療，若患者無法承受同步放化療則采用單純放療。b）手術(shù)治療，術(shù)后病理提示有高危因素時(shí)行術(shù)后放療±同步化療。c）誘導(dǎo)化療后評(píng)估：SD/PD行手術(shù)治療±術(shù)后放化療；CR行單純放療；PR行放療±化療。d）參加臨床試驗(yàn)。T3N2‐3期（需行全喉切除）a）同步放化療。b）手術(shù)治療，術(shù)后病理提示有高危因素時(shí)行術(shù)后放療±同步化療。c）誘導(dǎo)化療后評(píng)估：SD/PD行手術(shù)治療±術(shù)后放化療；CR行單純放療；PR行放療±化療。T4aN0‐3期：推薦手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后病理情況行術(shù)后放療±同步化療。拒絕手術(shù)的T4aN0‐3期：同步放化療或誘導(dǎo)化療后放療±同步化療。T4bN0‐3M0期或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無法手術(shù)切除a）首選臨床試驗(yàn)。b）根據(jù)PS選擇同步放化療或誘導(dǎo)治療后同步放化療或姑息性放化療±最佳支持治療。初診M1期a）首選臨床試驗(yàn)。b）針對(duì)局部區(qū)域治療和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療：根據(jù)PS選擇同步放化療或姑息性放化療，轉(zhuǎn)移灶行系統(tǒng)治療包括手術(shù)治療、放療和最佳支持治療。5.3.3復(fù)發(fā)喉癌的治療局部區(qū)域復(fù)發(fā)或進(jìn)展性病灶a）局部區(qū)域復(fù)發(fā)未行放療：可切除者行手術(shù)+術(shù)后系統(tǒng)性治療，或系統(tǒng)性治療/放療，不可切除者治療原則與初診T4bN0‐3M0期相同。b）局部區(qū)域復(fù)發(fā)已行放療：首選臨床試驗(yàn)，可切除者行手術(shù)+術(shù)后再程放療，或系統(tǒng)性治療/再程放療，不可切除者治療行再程放療聯(lián)合系統(tǒng)性治療或最佳支持治療。局部區(qū)域復(fù)發(fā)或進(jìn)展性病灶伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移a）首選臨床試驗(yàn)。b）如果局部治療失敗，可根據(jù)復(fù)發(fā)/進(jìn)展疾病的程度和癥狀考慮局部區(qū)域治療和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶系統(tǒng)性治療。c）僅有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根據(jù)PS選擇系統(tǒng)性治療，轉(zhuǎn)移灶系統(tǒng)性治療包括手術(shù)治療、放療和最佳支持治療。6喉癌調(diào)強(qiáng)放療規(guī)范喉癌放射治療是一個(gè)非常復(fù)雜和系統(tǒng)的工程，需要制訂標(biāo)準(zhǔn)操作流程，以確保放射治療質(zhì)量和療效，喉癌放療流程參見國家癌癥中心的《鼻咽癌靶區(qū)勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)指南》［17］。6.1治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備包括完善的病史收集和體格檢查、診斷和分期相關(guān)檢查、營養(yǎng)評(píng)估、合并癥評(píng)估、口腔狀況評(píng)估和處理，全面細(xì)致的電子內(nèi)鏡檢查和窄帶成像至關(guān)重要。如果造瘺口有金屬套管，需要更換為非金屬材質(zhì)套管。6.2治療決策喉癌在接受治療前，需要經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，根據(jù)治療原則，結(jié)合患者的年齡、一般情況、合并癥、治療意愿以及所在醫(yī)院治療條件和水平，制訂具體的治療方案。當(dāng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決定患者先接受誘導(dǎo)化療時(shí)，需要先行誘導(dǎo)化療前的CT模擬定位掃描，誘導(dǎo)化療后需要再次進(jìn)行CT模擬定位掃描，將兩次定位圖像進(jìn)行融合，目的是幫助評(píng)估誘導(dǎo)化療后腫瘤大小和位置改變對(duì)后續(xù)放療靶區(qū)確定的影響。放射治療需要在誘導(dǎo)化療后3~4周內(nèi)開始。當(dāng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決定患者先接受根治性手術(shù)時(shí)，需要根據(jù)術(shù)后的病理學(xué)特征，決定給予術(shù)后觀察隨訪還是術(shù)后輔助放療；對(duì)于手術(shù)切緣陽性或者淋巴結(jié)包膜外侵犯的病例，需要進(jìn)行術(shù)后同期放化療。推薦術(shù)后6周之內(nèi)開始放療。6.3模擬定位6.3.1體位選擇通常采用仰臥，頭過伸位，雙手靠體側(cè)。利用外置三維激光進(jìn)行初步擺位，要求人體正中矢狀線與激光Y軸平行，患者頭部及身體不產(chǎn)生偏側(cè)、旋轉(zhuǎn)等。若患者行氣管切開，氣管套管需為非金屬材質(zhì)。6.3.2體位固定選擇合適的頭枕，有條件的單位可制作個(gè)體化頭枕，增加體位重復(fù)性。采用熱塑頭頸肩膜固定，在固定前取下患者的金屬義齒及其他配飾，攜帶鼻飼管患者定位時(shí)需注意調(diào)整導(dǎo)管位置，可固定至耳下外側(cè)，以減少牽拉移位或干擾治療計(jì)劃制訂。6.3.3掃描范圍根據(jù)腫瘤范圍，確定定位CT掃描范圍，上界為至少顱底線上3cm，下界為氣管分叉水平，若患者行氣管切開，下界需包全氣管切開切口下方3cm，建議從顱骨骨皮質(zhì)一直掃描到肺底水平。掃描視野需要足夠大，兩側(cè)需要顯示鎖骨上下區(qū)和腋窩。6.3.4對(duì)比增強(qiáng)靜脈注射對(duì)比增強(qiáng)劑，有利于幫助區(qū)分血管、淋巴結(jié)和腫瘤范圍。掃描層厚一般建議3mm。如同時(shí)行磁共振定位，選擇和磁共振模擬定位相同的層厚，通常2.0~2.5mm。建議有條件的單位在定位CT的體位下，行磁共振定位掃描。6.4圖像傳輸掃描后的圖像經(jīng)電腦自動(dòng)重建處理后，將患者的圖像資料傳到CT模擬治療計(jì)劃工作站才能做治療計(jì)劃。如同時(shí)有磁共振定位，傳輸磁共振圖像，進(jìn)行圖像融合。6.5靶區(qū)定義6.5.1靶區(qū)名稱及命名的原則根據(jù)ICRU第83號(hào)報(bào)告推薦，喉癌放射治療的靶區(qū)定義為大體腫瘤區(qū)（grosstumorvolume，GTV）、臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume，CTV）、計(jì)劃靶區(qū)（planningtargetvolume，PTV）、OAR和危及器官計(jì)劃靶區(qū)（planningorganatriskvolume，PRV）。6.5.2GTV指臨床體檢或影像學(xué)檢查可見的大體腫瘤區(qū)。GTV包括原發(fā)灶（GTVp）、術(shù)后瘤床（GTVtb）和轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)（GTVnd）。也可以根據(jù)工作需要對(duì)上述靶區(qū)增加后綴以進(jìn)一步明確性質(zhì)和位置，如咽后淋巴結(jié)可以命名為GTVrpn，切除的有包膜外受侵的淋巴結(jié)區(qū)域可以命名為GTVndtb等。頸部有多個(gè)腫大淋巴結(jié)，大小不一、需要給予不同的處方劑量時(shí)，可以按照劑量等級(jí)分別命名。左、右側(cè)則以下劃線后綴英文大寫字母“L”或“R”，如GTVnd1_L、GTVnd2_R等，具體名稱見表2。喉癌原發(fā)灶范圍的確定以MRI為基準(zhǔn)，參考CT、纖維鼻咽喉內(nèi)鏡檢查和/或PET‐CT確定。6.5.3CTV指腫瘤可能侵犯的范圍，即亞臨床病灶。對(duì)喉癌而言，包括喉部原發(fā)腫瘤的CTV和淋巴引流區(qū)的CTV［18-22］，根據(jù)危險(xiǎn)度可以分為高危預(yù)防區(qū)CTV1和低危預(yù)防區(qū)CTV2，具體定義見表2。推薦CTV1包括GTV外1cm，遇解剖屏障修回。不同期別不同部位喉癌根治性放療頸部CTV的推薦范圍見表3，術(shù)后放療頸部CTV與根治性放療類似，但務(wù)必包全所有頸部手術(shù)區(qū)域，建議術(shù)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在分區(qū)需要納入CTV1中。頸部淋巴結(jié)分區(qū)范圍參見《鼻咽癌靶區(qū)勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)指南》［17］。6.5.4PTV包括擺位誤差及治療間/治療中靶區(qū)的移動(dòng)范圍。PTV是一個(gè)幾何概念，是為了確保CTV內(nèi)的每一點(diǎn)都能真正得到處方劑量的照射。在設(shè)定PTV‐CTV邊界的時(shí)候需要考慮CTV的位置、形狀、大小等內(nèi)部因素，以及患者擺位、布野、技術(shù)等外部因素。最終的劑量報(bào)告應(yīng)該以原始的PTV為準(zhǔn)。PTV通常和各家單位所使用的加速器、治療操作規(guī)程相關(guān)，應(yīng)該實(shí)測(cè)每個(gè)單位的PTV，如無條件實(shí)測(cè)，PTV外擴(kuò)需考慮喉靶區(qū)移動(dòng)度大的特點(diǎn)，GTVp建議外擴(kuò)5~8mm，GTVnd和CTV至少外擴(kuò)3mm。放療前驗(yàn)證推薦錐形線束CT引導(dǎo)。6.5.5危及器官根據(jù)喉癌原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，上述靶區(qū)上下5cm周圍的正常組織都是OAR，美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）對(duì)治療計(jì)劃系統(tǒng)中OAR的命名建議2個(gè)單詞之間不留空格，詞首字母大寫，如SpinalCord。對(duì)于雙側(cè)器官以下劃線加“L”或“R”的后綴，如Parotid_R或Parotid_L，如果雙側(cè)合為一個(gè)器官則用復(fù)數(shù)，如Parotids。根據(jù)這些正常組織的功能及損傷后產(chǎn)生的后果將喉癌OAR分為3個(gè)等級(jí)。喉癌靶區(qū)勾畫中OAR的優(yōu)先級(jí)別見表4，各OAR的解剖結(jié)構(gòu)定義見表5。6.5.6PRVPRV是為了避免出現(xiàn)嚴(yán)重的放療并發(fā)癥，在治療過程中對(duì)OAR進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐鈹U(kuò)以補(bǔ)償擺位誤差及治療過程中OAR的移動(dòng)帶來的誤差。一般認(rèn)為，相對(duì)于腮腺等并行器官，脊髓、腦干等串聯(lián)器官進(jìn)行外擴(kuò)生成PRV更具有臨床意義；對(duì)于體積較小和/或活動(dòng)性較大的結(jié)構(gòu)如晶狀體和耳蝸等結(jié)構(gòu)更易受到勾畫誤差和擺位誤差等不確定因素的影響，也應(yīng)該生成PRV。和PTV一樣，應(yīng)該實(shí)測(cè)每個(gè)單位的PRV，如無條件實(shí)測(cè)，喉癌調(diào)強(qiáng)放療的PRV一般建議采用3mm。當(dāng)PTV與PRV重疊時(shí)，應(yīng)該根據(jù)PTV和PRV的優(yōu)先等級(jí)決定重疊區(qū)的處方劑量定義和評(píng)估方式。6.6處方劑量推薦處方劑量推薦參考NCCN2024V4指南［1，23］。根治性放療GTVp：6600~7000cGy分30~35次，2.0~2.2Gy/次；GTVnd：6600~7000cGy分30~33次，2.0~2.2Gy/次；CTV1：5940~6000cGy分30~33次，1.82~2.0Gy/次；CTV2：5400~5600cGy分28~33次，1.6~2.0Gy/次。b）術(shù)后放療GTVtb/p：6600~7000cGy分30~33次，2.0~2.2Gy/次；GTVndtb/nd：6600~7000cGy分30~33次，2.0~2.2Gy/次；CTV1：6000~6600cGy分28~30次，1.82~2.0Gy/次；CTV2：5000~5400cGy分28~30次，1.6~1.82Gy/次。6.7危及器官限量推薦推薦勾畫的OAR及放療計(jì)劃中具體限制劑量詳見表6。a）早期（T1‐2N0M0期）聲門型喉癌可只設(shè)一個(gè)CTV（CTV1）。例如：T1N0M0期，GTVp處方劑量為63Gy分28次，2.25Gy/次，或66Gy分33次，2.0Gy/次；T2N0M0期，GTVp處方劑量為65.25Gy分29次，2.25Gy/次，或70Gy分35次，2.0Gy/次。b）R1/R2手術(shù)切除需設(shè)GTVp，淋巴結(jié)包膜外侵需設(shè)GTVndtb，術(shù)后新發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)需設(shè)GTVnd。7靶區(qū)圖譜GTV分為原發(fā)灶GTVp或瘤床GTVtb和淋巴結(jié)GTVnd，CTV分為高危預(yù)防區(qū)CTV1和低危預(yù)防區(qū)CTV2，根據(jù)靶區(qū)定義確定CTV1和CTV2的范圍。7.1病歷資料聲門型喉癌根治性放療：患者男，50歲，因聲嘶1個(gè)月余就診。患者以突發(fā)聲音嘶啞起病，喉鏡見左側(cè)聲帶前中1/3處灰粉色不整形腫物，剛達(dá)前聯(lián)合。病理為中分化鱗癌。診斷：P（病理診斷）聲門型喉中分化鱗癌。第8版國際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）分期T1N0M0期，Ⅰ期，予單純根治性放療。聲門上型喉癌根治術(shù)后放療：患者男，75歲，因聲門上型癌全喉切除術(shù)后就診。患者因聲嘶伴咽痛起病，喉鏡見左側(cè)披裂（杓狀軟骨）固定，左側(cè)聲帶、喉室、披裂菜花樣腫物，活檢提示中分化鱗狀細(xì)胞癌，頭頸部CT、MRI、頸部B超提示左頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行全喉切除+左頸擇區(qū)淋巴結(jié)清掃（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)）+氣管造瘺術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于左心室?guī)Ш?/3，呈潰瘍型，侵及左側(cè)披裂達(dá)杓間，侵及喉室，聲門旁達(dá)聲門下約1cm，左頸Ⅱ、Ⅲ區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理提示：喉中分化鱗狀細(xì)胞癌；腫瘤主要位于左聲門上，最大徑3cm，侵犯聲門旁、會(huì)厭前間隙，累及左心室?guī)А⑶奥?lián)合及左披裂；切緣均未見癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/66），陽性淋巴結(jié)位于左頸Ⅱa區(qū)（3/19）、Ⅲ區(qū)（0/12），無包膜外侵。診斷：P聲門上型喉中分化鱗癌術(shù)后。第8版UICC分期T3N2bM0期，ⅣA期，予術(shù)后單純輔助放療。7.2靶區(qū)勾畫流程及圖譜基于7.1病例，CT定位時(shí)囑患者勿吞咽，如有吞咽運(yùn)動(dòng)影像，需重新掃描（圖1）。有條件的單位最好能夠行MRI模擬和CT模擬同時(shí)定位，或者通過變形配準(zhǔn)將診斷MRI和CT模擬定位圖像融合，幫助準(zhǔn)確判斷腫瘤侵犯范圍。7.2.1靶區(qū)勾畫圖譜聲門型喉癌根治性放療的靶區(qū)勾畫見圖2。聲門上型喉癌根治術(shù)后放療的靶區(qū)勾畫見圖3。7.2.2勾畫技巧利用CT/MRI圖像融合幫助確定GTVp/tb和/或GTVnd后，建議轉(zhuǎn)到同時(shí)顯示橫斷面、冠狀面和矢狀面的界面，在橫斷面上勾畫，在冠狀面和矢狀面上確認(rèn)范圍。在勾畫CTV之前，在冠狀面從前到后和矢狀面上從左到右瀏覽，確認(rèn)GTVp和GTVnd是否勾畫全面以及上下層面之間的連續(xù)性和相對(duì)關(guān)系并做適當(dāng)修飾。CTV勾畫完成后，同樣需要在冠狀面從前到后和矢狀面上從左到右瀏覽，確認(rèn)CTV與GTV和GTVnd以及正常組織之間的安全距離并做適當(dāng)修飾（圖4）。7.3危及器官圖譜具體OAR勾畫詳見圖5。8計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范喉癌調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)的基本步驟包括計(jì)劃前期準(zhǔn)備、確定治療等中心、定義劑量成形結(jié)構(gòu)、給定處方劑量、設(shè)置照射野、設(shè)置優(yōu)化參數(shù)、設(shè)置優(yōu)化條件、逆向優(yōu)化過程、評(píng)價(jià)治療計(jì)劃是否滿意、滿足臨床要求后生成治療計(jì)劃報(bào)告［17］。除此以外，還涉及多程計(jì)劃設(shè)計(jì)和劑量合成，以及基于模版的計(jì)劃設(shè)計(jì)。本指南以Pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)為例，詳細(xì)說明喉癌固定野調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)和容積弧形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的計(jì)劃設(shè)計(jì)。8.1計(jì)劃前期準(zhǔn)備8.1.1CT模擬定位床的處理將CT模擬定位床替換為加速器治療床可減小對(duì)劑量計(jì)算的影響，因?yàn)閮烧呓Y(jié)構(gòu)和密度不同。建議在設(shè)計(jì)計(jì)劃時(shí)：a）若計(jì)劃系統(tǒng)能模擬或添加加速器治療床模型，則應(yīng)將CT模擬定位床替換為加速器治療床。替換方法包括①掃描加速器治療床并將其配準(zhǔn)融合到計(jì)劃CT圖像中，②勾畫加速器治療床及其組件并相應(yīng)修改其物理或電子密度。b）若計(jì)劃系統(tǒng)無法模擬加速器治療床模型，則需先消除CT模擬定位床對(duì)劑量計(jì)算的影響，然后①測(cè)量加速器治療床對(duì)射線衰減的影響，或②在計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)避免照射床結(jié)構(gòu)，或至少避免照射高密度床結(jié)構(gòu)。8.1.2CT值‐密度表選取在不同模擬定位設(shè)備和掃描部位情況下，通過測(cè)量物質(zhì)或電子密度與CT值的對(duì)應(yīng)關(guān)系，將其導(dǎo)入治療計(jì)劃系統(tǒng)。在計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，根據(jù)模擬定位設(shè)備和掃描部位的不同，選擇合適的CT值‐密度表，確定物質(zhì)或電子密度與CT值之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，用于劑量計(jì)算。以飛利浦模擬定位設(shè)備為例，圖6展示了喉癌計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)選取的物質(zhì)密度與CT值的對(duì)應(yīng)關(guān)系。8.1.3金屬偽影和體表標(biāo)記點(diǎn)處理a）金屬偽影的處理：確定金屬的物質(zhì)密度，選擇合適的CT值‐密度表以覆蓋CT值與物質(zhì)密度的對(duì)應(yīng)。勾畫放射狀金屬偽影，將其密度設(shè)置為臨近組織的密度。b）體表標(biāo)記點(diǎn)的處理：在患者實(shí)施放射治療過程中，并不使用模擬定位的體表標(biāo)記點(diǎn)，因此需將其勾畫出來，密度設(shè)置為0g/cm3。8.2確定治療等中心位置在CT模擬定位圖像上根據(jù)體表定位標(biāo)記設(shè)定體位參考點(diǎn)，命名為Ref并設(shè)置為綠色。若Ref位于喉癌靶區(qū)范圍內(nèi)且照射野能完全覆蓋靶區(qū)，則無需額外定義治療等中心，即將Ref設(shè)為治療等中心，命名為Iso_Ref并設(shè)置為紅色。若Ref偏離喉癌靶區(qū)且照射野無法完全覆蓋靶區(qū)，則需定義治療等中心。一般選擇喉癌靶區(qū)的幾何中心位置，命名為Iso并設(shè)置為紅色。同時(shí)，需注意治療等中心點(diǎn)避免位于頸部斜坡和氣管造瘺處，并為校正位置提供方便。若某方向校位距離8.3定義劑量成形結(jié)構(gòu)劑量成形結(jié)構(gòu)（doseshapingstructures，DSS）主要包括：包圍靶區(qū)的環(huán)狀結(jié)構(gòu)、靶區(qū)周邊的正常組織、靶區(qū)凹陷部位的扇形區(qū)域、劑量熱點(diǎn)和冷點(diǎn)等。表7描述了喉癌放療計(jì)劃設(shè)計(jì)主要使用的劑量成形結(jié)構(gòu)的名稱、勾畫目的、勾畫方法及示例，其中勾畫方法中“（0.6-0.3）cm”表示靶區(qū)外放0.6cm的區(qū)域減去靶區(qū)外放0.3cm的區(qū)域得到的劑量約束環(huán)狀結(jié)構(gòu)，其余環(huán)狀結(jié)構(gòu)的勾畫方法與其類似。8.4給定處方劑量根據(jù)醫(yī)生要求設(shè)定計(jì)劃系統(tǒng)處方劑量Prescription1，一般處方劑量應(yīng)該至少包括95%體積的靶區(qū)。圖8示例為喉癌術(shù)后放療處方劑量設(shè)置，包括單次劑量、歸一化方法和照射次數(shù)。單次劑量為220cGy，歸一化到靶區(qū)PGTVtb的平均劑量，次數(shù)設(shè)置為30次。8.5設(shè)置照射野在固定野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃中，采用9野均分的方式來布置射野（圖9A）。起始角度設(shè)定為200°，等間隔40°設(shè)置一個(gè)射野；X線能量為6MV，可選擇均整塊（flatteningfilter，F(xiàn)F）或無均整塊（flatteningfilterfree，F(xiàn)FF）模式。調(diào)強(qiáng)野照射設(shè)置為Step‐and‐ShootMLC或SlidingWindowMLC形式。在容積弧形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃中，采用2個(gè)往返全弧（圖9B），控制點(diǎn)設(shè)置為每4°一個(gè)，X線能量為6MV，可選擇FF或FFF模式。8.6設(shè)置優(yōu)化參數(shù)固定野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃可以設(shè)置的優(yōu)化參數(shù)包括最大子野數(shù)量、最小子野面積、最小子野跳數(shù)、最大迭代次數(shù)、卷積迭代次數(shù)和容差。表8總結(jié)了不同分期喉癌固定野計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)的優(yōu)化參數(shù)設(shè)置，其中Step‐and‐Shoot模式下子野數(shù)量設(shè)置可以用優(yōu)化參數(shù)數(shù)量除以100~120進(jìn)行估計(jì)。容積弧形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃可以設(shè)置的優(yōu)化參數(shù)包括葉片運(yùn)動(dòng)限值、最大投照時(shí)間、控制點(diǎn)間隔、最大迭代次數(shù)、卷積迭代次數(shù)和容差。表9總結(jié)了喉癌容積弧形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)的優(yōu)化參數(shù)設(shè)置，其中葉片運(yùn)動(dòng)限值在不同品牌加速器間有區(qū)別。8.7設(shè)置優(yōu)化條件根據(jù)治療計(jì)劃申請(qǐng)單對(duì)靶區(qū)處方劑量和OAR耐受劑量的限制要求，設(shè)置優(yōu)化條件。優(yōu)化條件的設(shè)定分為靶區(qū)、OAR和劑量成形結(jié)構(gòu)的劑量限制。靶區(qū)一般給予高權(quán)重，以Pinnacle計(jì)劃系統(tǒng)為例，設(shè)置4個(gè)優(yōu)化條件，包括最大劑量（maxdose）、最小劑量（mindose）、劑量最小百分體積（minDVH）和均勻劑量（uniformdose）。OAR一般給予中/低權(quán)重，以Pinnacle計(jì)劃系統(tǒng)為例，設(shè)置優(yōu)化條件時(shí)分為串行和并行器官組織分別給予，對(duì)于串行器官組織（如腦干、脊髓），優(yōu)化條件包括最大劑量和最大等效均勻劑量（maxEUD），對(duì)于并行器官組織（如腮腺），優(yōu)化條件包括劑量最大百分體積（maxDVH）和最大等效均勻劑量；劑量成形結(jié)構(gòu)一般給予中/低權(quán)重，設(shè)置優(yōu)化條件包括最大劑量和最大等效均勻劑量。表10是1例喉癌術(shù)后放療病例一程計(jì)劃的優(yōu)化條件的參數(shù)設(shè)定示例，劑量分別為：PGTVtb66Gy分30次，2.2Gy/次，GTVnd66Gy分30次，2.2Gy/次，PTV160Gy分30次，2Gy/次，PTV254Gy分30次，1.8Gy/次。OAR的劑量限制見表6。以Pinnacle計(jì)劃系統(tǒng)為例，其中每一個(gè)優(yōu)化條件包括感興趣區(qū)（regionofinterest，ROI）的名稱、優(yōu)化條件種類（type）、目標(biāo)劑量（target）、目標(biāo)百分體積（%volume）、權(quán)重（weight）和a值。此示例適用于固定野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃和容積弧形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃。8.8逆向優(yōu)化過程逆向優(yōu)化過程是根據(jù)臨床目標(biāo)，即靶區(qū)處方劑量和OAR限量要求，來定義并求解最優(yōu)化問題。臨床實(shí)踐中，通過初始設(shè)置優(yōu)化條件，并經(jīng)過不斷地優(yōu)化迭代調(diào)整，求得最優(yōu)解，以盡可能實(shí)現(xiàn)臨床目標(biāo)。固定野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的逆向優(yōu)化主要確定多葉準(zhǔn)直器在不同照射野方向上的子野數(shù)量、形狀、強(qiáng)度和權(quán)重等。容積弧形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的逆向優(yōu)化則主要關(guān)注每個(gè)控制點(diǎn)的機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度、葉片運(yùn)動(dòng)速度、劑量率以及控制點(diǎn)的子野形狀、強(qiáng)度和權(quán)重等。8.9評(píng)價(jià)治療計(jì)劃利用橫斷面、矢狀面和冠狀面的劑量分布，劑量體積直方圖（dosevolumehistogram，DVH），射野方向觀子野形狀，射野的機(jī)器跳數(shù)等評(píng)價(jià)治療計(jì)劃質(zhì)量，圖10和圖11是1例典型喉癌治療計(jì)劃的劑量分布和DVH曲線。治療計(jì)劃從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：a）靶區(qū)劑量是否達(dá)標(biāo)，均勻性和適合度是否合適，靶區(qū)外是否有劑量熱點(diǎn)，靶區(qū)內(nèi)是否有冷點(diǎn)。b）OAR勾畫是否完整，受照劑量是否在臨床允許范圍內(nèi)。c）計(jì)劃是否可執(zhí)行，如加速器機(jī)頭是否會(huì)與患者碰撞、計(jì)劃執(zhí)行是否滿足加速器執(zhí)行限制、患者拍攝擺位驗(yàn)證片時(shí)是否可以覆蓋靶區(qū)等。d）計(jì)劃效率，避免過多射野或子野和較長(zhǎng)的投照時(shí)間，喉癌固定野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃子野數(shù)約60~80個(gè)，射野總跳數(shù)約600~1000MU；容積弧形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃投照時(shí)間約300~400s，總跳數(shù)600~1000MU。e）判斷計(jì)劃是否已最優(yōu)化，可由高年資物理師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷或借助計(jì)劃預(yù)測(cè)軟件判斷。8.10生成治療計(jì)劃報(bào)告通過計(jì)劃物理師和醫(yī)生審核的計(jì)劃可以生成治療計(jì)劃報(bào)告，用于核查物理師核查計(jì)劃。打印的治療計(jì)劃報(bào)告應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a）規(guī)范命名治療計(jì)劃Plan、照射野和射野ID等。b）打印內(nèi)容包括：射野參數(shù)列表，等中心CT圖像橫斷面、矢狀面和冠狀面并在橫斷面上標(biāo)注等中心到前、后、左、右體表垂直距離，橫斷面、矢狀面和冠狀面的劑量分布圖，以及靶區(qū)和OAR的劑量體積直方圖等。8.11基于模板的計(jì)劃設(shè)計(jì)喉癌因靶區(qū)復(fù)雜以及OAR眾多，放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)需根據(jù)要求生成大量劑量成形結(jié)構(gòu)，且需要確定眾多加速器設(shè)置參數(shù)及優(yōu)化參數(shù)，增大了設(shè)計(jì)難度，加大了時(shí)間成本。基于模板的計(jì)劃設(shè)計(jì)可提高計(jì)劃設(shè)計(jì)效率。基于模版的計(jì)劃設(shè)計(jì)通常包括：自動(dòng)生成解剖結(jié)構(gòu)名稱和顏色，自動(dòng)生成劑量成形結(jié)構(gòu)，自動(dòng)設(shè)定照射野方向，自動(dòng)設(shè)置處方劑量，自動(dòng)設(shè)置優(yōu)化參數(shù)，自動(dòng)設(shè)定初始優(yōu)化條件等。有條件的單位可以開展基于模版的計(jì)劃設(shè)計(jì)流程。8.12局限性喉癌放療技術(shù)涵蓋多種方法，如常規(guī)放療、三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療。在調(diào)強(qiáng)放療中，固定野調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)和容積弧形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)為常用的技術(shù)手段，此外還包括螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)和質(zhì)子調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)等。本指南著重對(duì)固定野調(diào)強(qiáng)和容積弧形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，但未涉及常規(guī)放療、三維適形放療以及調(diào)強(qiáng)放療中的螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)和質(zhì)子調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。同時(shí)，本指南以Pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)為例進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)流程的說明，雖未涉及Monaco、Eclipse、RayStation等其他計(jì)劃系統(tǒng)，但整體計(jì)劃設(shè)計(jì)流程的基本思路是相似的。參考文獻(xiàn)[1]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology(NCCNGuidelines?):headandneckcancers[M].Version4.PlymouthMeeting(PA):NationalComprehensiveCancerNetwork,2024.[2]BrayF,LaversanneM,SungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2024,74(3):229-263.DOI:10.3322/caac.21834.[3]XuWM,GanH,YeYH.TrendsandpredictionofincidenceandmortalityburdenoflarynxcancerinChinaandtheUS:asystematicanalysisoftheglobalburdenofdiseasestudy2021[J].FrontOncol,2025,15:1552514.DOI:10.3389/fonc.2025.1552514.[4]ForastiereAA,IsmailaN,LewinJS,etal.Useoflarynx-preservationstrategiesinthetreatmentoflaryngealcancer:AmericanSocietyofClinicalOncologyclinicalpracticeguidelineupdate[J].JClinOncol,2018,36(11):1143-1169.DOI:10.1200/JCO.2017.75.7385.[5]WarnerL,ChudasamaJ,KellyCG,etal.Radiotherapyversusopensurgeryversusendolaryngealsurgery(withorwithoutlaser)forearlylaryngealsquamouscellcancer[J].CochraneDatabaseSystRev,2014,2014(12):CD002027.DOI:10.1002/14651858.CD002027.pub2.[6]MoHL,LiJ,YangX,etal.TransorallasermicrosurgeryversusradiotherapyforT1glotticcarcinoma:asystematicreviewandmeta-analysis[J].LasersMedSci,2017,32(2):461-467.DOI:10.1007/s10103-016-2103-8.[7]WarnerL,LeeK,HomerJJ.TransorallasermicrosurgeryversusradiotherapyforT2glotticsquamouscellcarcinoma:asystematicreviewoflocalcontroloutcomes[J].ClinOtolaryngol,2017,42(3):629-636.DOI:10.1111/coa.12790.[8]ArshadH,JayaprakashV,GuptaV,etal.Survivaldifferencesbetweenorganpreservationsurgeryanddefinitiveradiotherapyinearlysupraglotticsquamouscellcarcinoma[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2014,150(2):237-244.DOI:10.1177/0194599813512783.[9]PatelKB,NicholsAC,FungK,etal.Treatmentofearlystagesupraglotticsquamouscellcarcinoma:meta-analysiscomparingprimarysurgeryversusprimaryradiotherapy[J].JOtolaryngolHeadNeckSurg,2018,47(1):19.DOI:10.1186/s40463-018-0262-2.[10]BoyleK,JonesS.Functionaloutcomesofearlylaryngealcancer-endoscopiclasersurgeryversusexternalbeamradiotherapy:asystematicreview[J].JLaryngolOtol,2022,136(10):898-908.DOI:10.1017/S0022215121002887.[11]DepartmentofVeteransAffairsLaryngealCancerStudyGroup,WolfGT,FisherSG,etal.Inductionchemotherapyplusradiationcomparedwithsurgeryplusradiationinpatientswithadvancedlaryngealcancer[J].NEnglJMed,1991,324(24):1685-1690.DOI:10.1056/NEJM199106133242402.[12]ForastiereAA,ZhangQ,WeberRS,etal.Long-termresultsofRTOG91-11:acomparisonofthreenonsurgicaltreatmentstrategiestopreservethelarynxinpatientswithlocallyadvancedlarynxcancer[J].JClinOncol,2013,31(7):845-852.DOI:10.1200/JCO.2012.43.6097.[13]MegwaluUC,SikoraAG.Survivaloutcomesinadvancedlaryngealcancer[J].JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg,2014,140(9):855-860.DOI:10.1001/jamaoto.2014.1671.[14]StokesWA,JonesBL,BhatiaS,etal.AcomparisonofoverallsurvivalforpatientswithT4larynxcancertreatedwithsurgicalversusorgan-preservationapproaches:aNationalCancerDataBaseanalysis[J].Cancer,2017,123(4):600-608.DOI:10.1002/cncr.30382.[15]JanorayG,PointreauY,GaraudP,etal.Long-termresultsofamulticenterrandomizedphaseIIItrialofinductionchemotherapywithcisplatin,5-fluorouracil,±docetaxelforlarynxpreservation[J].JNatlCancerInst,2016,108(4):djv368[pii].DOI:10.1093/jnci/djv368.[16]LefebvreJL,PointreauY,RollandF,etal.Inductionchemot