醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)報(bào)告

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)報(bào)告本次自評(píng)嚴(yán)格對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2022年版）》6個(gè)維度389條評(píng)審條款要求，覆蓋醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量安全、管理運(yùn)營(yíng)全流程，共梳理核心條款183條、重點(diǎn)條款127條、一般條款79條，自評(píng)符合率分別為98.91%、97.64%、96.20%，所有核心條款均未觸及一票否決項(xiàng)。黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制全面落地，黨委會(huì)議事規(guī)則、院長(zhǎng)辦公會(huì)議事規(guī)則、“三重一大”決策制度等制度體系完善，近3年累計(jì)召開黨委會(huì)議127次，審議重大決策事項(xiàng)72項(xiàng)、重要人事任免39項(xiàng)、重大項(xiàng)目投資21項(xiàng)、大額資金使用117項(xiàng)，決策流程全程留痕、合規(guī)率100%，未出現(xiàn)違規(guī)決策情形。支部建在科室機(jī)制實(shí)現(xiàn)全覆蓋，27個(gè)臨床醫(yī)技科室全部設(shè)立獨(dú)立黨支部，“雙帶頭人”制度落實(shí)到位，黨支部書記均由科室業(yè)務(wù)骨干或科副主任兼任，臨床醫(yī)技科室黨支部書記高級(jí)職稱占比達(dá)到92.6%，近3年累計(jì)開展“黨建+業(yè)務(wù)”融合項(xiàng)目47項(xiàng)，其中黨建引領(lǐng)的卒中中心建設(shè)、胸痛中心建設(shè)均通過國(guó)家級(jí)認(rèn)證，急性卒中患者DNT時(shí)間從62分鐘壓縮至38分鐘，急性胸痛患者D-to-B時(shí)間從97分鐘壓縮至62分鐘，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。黨風(fēng)廉政建設(shè)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)持續(xù)深化，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》，近3年累計(jì)開展廉政警示教育42場(chǎng)次，覆蓋全員1200余人次，建立覆蓋所有醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，將廉潔從業(yè)情況與職稱評(píng)定、評(píng)優(yōu)評(píng)先、薪酬發(fā)放直接掛鉤，醫(yī)務(wù)人員廉潔考核合格率100%，近3年累計(jì)收到患者贈(zèng)送的錦旗、感謝信1200余件，患者滿意度調(diào)查中廉潔行醫(yī)相關(guān)滿意度達(dá)到99.2%，未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員收受紅包、回扣等違法違規(guī)行為。醫(yī)院章程落地生效，明確醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心的功能定位，主要承擔(dān)轄區(qū)120萬常住人口的醫(yī)療救治、公共衛(wèi)生、應(yīng)急救援、醫(yī)學(xué)教育與科研、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)幫扶等任務(wù)，法人治理結(jié)構(gòu)權(quán)責(zé)清晰，理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、管理層運(yùn)行順暢，近3年累計(jì)完成轄區(qū)公共衛(wèi)生任務(wù)147項(xiàng)，開展應(yīng)急救援演練32場(chǎng)次，承接21家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶工作，累計(jì)下沉專家坐診1200余人次，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員3700余人次，幫助7家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成規(guī)范化的全科門診、中醫(yī)門診。分級(jí)診療制度落實(shí)到位，牽頭建成覆蓋12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的緊密型醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)建立暢通的雙向轉(zhuǎn)診通道，明確上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)指征，近3年累計(jì)上轉(zhuǎn)急危重癥患者12700余人次，下轉(zhuǎn)康復(fù)期、穩(wěn)定期患者8900余人次，醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)、藥品耗材統(tǒng)一采購(gòu)，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)覆蓋全部醫(yī)共體成員單位，累計(jì)開展遠(yuǎn)程會(huì)診5200余例、遠(yuǎn)程影像診斷17000余例、遠(yuǎn)程心電診斷23000余例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率從2020年的52%提升至2023年的67%，達(dá)到國(guó)家分級(jí)診療工作要求。重點(diǎn)專科建設(shè)成效顯著，現(xiàn)有省級(jí)臨床重點(diǎn)專科3個(gè)（神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科），市級(jí)臨床重點(diǎn)專科8個(gè)，重點(diǎn)專科人員配置、設(shè)備配置全部達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，近3年重點(diǎn)專科累計(jì)開展新技術(shù)新項(xiàng)目47項(xiàng)，其中顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、新生兒換血術(shù)等19項(xiàng)技術(shù)填補(bǔ)區(qū)域技術(shù)空白，三四級(jí)手術(shù)占比從2020年的32.7%提升至2023年的48.2%，微創(chuàng)手術(shù)占比從21.3%提升至37.9%，2023年三四級(jí)手術(shù)量突破1.2萬臺(tái)次。門診服務(wù)能力持續(xù)提升，開設(shè)腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等多學(xué)科診療（MDT）門診11個(gè)，累計(jì)服務(wù)疑難復(fù)雜患者3200余人次，減少患者跨科室就診次數(shù)，患者就診平均耗時(shí)減少60%以上。全面推行分時(shí)段預(yù)約診療，預(yù)約率從2020年的42%提升至2023年的78%，分時(shí)段預(yù)約精準(zhǔn)到30分鐘以內(nèi)，門診患者平均候診時(shí)間從48分鐘縮短至19分鐘，取藥等候時(shí)間從22分鐘縮短至8分鐘，同時(shí)開設(shè)無假日門診、夜間門診、特需門診，滿足上班族、學(xué)生等人群的就醫(yī)需求，近3年門診量年均增長(zhǎng)8.7%，2023年門診量突破82萬人次。住院服務(wù)效率持續(xù)優(yōu)化，現(xiàn)有開放床位800張，床位使用率年均保持在92%左右，處于合理運(yùn)行區(qū)間，平均住院日從2020年的8.7天下降至2023年的6.9天，住院患者次均費(fèi)用年均增幅控制在3.2%以內(nèi)，低于區(qū)域居民可支配收入增幅，有效減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。臨床路徑管理全面推開，現(xiàn)有臨床路徑病種217個(gè)，覆蓋89%的住院病種，臨床路徑入組率從2020年的67%提升至2023年的82%，完成率達(dá)到94%，有效規(guī)范診療行為。特殊群體服務(wù)體系完善，開設(shè)老年人就醫(yī)綠色通道，配備無障礙坡道、無障礙衛(wèi)生間、老年人專屬掛號(hào)繳費(fèi)窗口，為無陪護(hù)老年人提供免費(fèi)陪診服務(wù)，近3年累計(jì)服務(wù)老年患者17萬人次，老年人就醫(yī)滿意度達(dá)到98.3%，殘疾人、孕產(chǎn)婦、兒童等特殊群體服務(wù)流程健全，孕產(chǎn)婦死亡率連續(xù)5年為0，嬰兒死亡率連續(xù)3年低于2‰，達(dá)到國(guó)家發(fā)達(dá)地區(qū)水平。三級(jí)質(zhì)量安全管理體系運(yùn)行順暢，建立院、科、組三級(jí)質(zhì)量安全管理架構(gòu)，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等12個(gè)專門委員會(huì)，每年年初制定年度質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，分解細(xì)化為30余項(xiàng)具體指標(biāo)落實(shí)到各科室，每月開展質(zhì)量安全督查，每季度召開質(zhì)量安全分析會(huì)，針對(duì)存在的問題制定整改措施并跟蹤落實(shí)，近3年累計(jì)開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目127項(xiàng)，其中PDCA項(xiàng)目79項(xiàng)，QCC項(xiàng)目48項(xiàng)，獲得省級(jí)質(zhì)量改進(jìn)獎(jiǎng)項(xiàng)3項(xiàng)，市級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)11項(xiàng)，有效推動(dòng)質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。18項(xiàng)醫(yī)療核心制度嚴(yán)格落實(shí)，每月組織核心制度執(zhí)行情況專項(xiàng)督查，督查覆蓋全部臨床醫(yī)技科室，核心制度執(zhí)行合格率從2020年的92%提升至2023年的98.7%，首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度執(zhí)行到位，近3年未發(fā)生一級(jí)完全責(zé)任醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛發(fā)生率年均下降12.7%，2023年醫(yī)療糾紛萬例發(fā)生率為0.87，低于全國(guó)平均水平，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解成功率達(dá)到92%。護(hù)理質(zhì)量安全持續(xù)提升，全面推行責(zé)任制整體護(hù)理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)現(xiàn)病區(qū)全覆蓋，床護(hù)比達(dá)到1:0.68，符合國(guó)家三級(jí)醫(yī)院配置標(biāo)準(zhǔn)，近3年累計(jì)培養(yǎng)專科護(hù)士72名，專科護(hù)士覆蓋率達(dá)到32%，其中ICU、手術(shù)室、新生兒科、急診科等重點(diǎn)科室專科護(hù)士覆蓋率達(dá)到100%，累計(jì)開展護(hù)理新技術(shù)23項(xiàng)，靜脈輸液港維護(hù)、傷口造口護(hù)理等專科護(hù)理服務(wù)達(dá)到省級(jí)先進(jìn)水平，住院患者護(hù)理滿意度從2020年的94.2%提升至2023年的98.7%，壓瘡發(fā)生率、跌倒墜床發(fā)生率、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率等護(hù)理不良事件發(fā)生率年均下降15%以上。藥事管理規(guī)范有序，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)政策，累計(jì)采購(gòu)集中帶量采購(gòu)藥品217種，節(jié)約患者用藥負(fù)擔(dān)1.2億元，抗菌藥物使用強(qiáng)度從2020年的48DDDs下降至2023年的34DDDs，符合國(guó)家管控標(biāo)準(zhǔn)，門診處方合格率從2020年的95%提升至2023年的99.2%，住院醫(yī)囑合格率達(dá)到98.8%。靜脈用藥調(diào)配中心覆蓋全部住院病區(qū)，所有靜脈用藥均實(shí)現(xiàn)集中調(diào)配、統(tǒng)一配送，輸液不良反應(yīng)發(fā)生率從0.3‰下降至0.08‰。建立臨床藥師派駐制度，12名臨床藥師全部派駐到臨床科室，累計(jì)參與臨床查房12000余人次，提出用藥調(diào)整建議3700余條，采納率達(dá)到92%，有效保障用藥安全。醫(yī)院感染管理防控到位，ICU、手術(shù)室、新生兒科、發(fā)熱門診等重點(diǎn)科室院感防控設(shè)施達(dá)標(biāo)率100%，手衛(wèi)生依從率從2020年的78%提升至2023年的96%，醫(yī)院感染發(fā)病率年均控制在1.2%以下，低于全國(guó)平均水平，近3年未發(fā)生院感暴發(fā)事件。新冠疫情防控期間，累計(jì)完成核酸檢測(cè)2700余萬人次，收治新冠確診患者1200余例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員零感染、患者零死亡的防控目標(biāo)，被評(píng)為省級(jí)疫情防控先進(jìn)集體。醫(yī)技質(zhì)量控制嚴(yán)格，檢驗(yàn)科通過ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)現(xiàn)全國(guó)互認(rèn)，室間質(zhì)評(píng)合格率連續(xù)3年達(dá)到100%，影像科診斷符合率達(dá)到98.7%，病理科診斷準(zhǔn)確率達(dá)到99.5%，大型設(shè)備檢查陽性率保持在70%以上，符合國(guó)家管控要求。人力資源配置符合標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有職工1247人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1092人，占比87.6%，高級(jí)職稱173人，中級(jí)職稱428人，博士研究生12人，碩士研究生87人，人才結(jié)構(gòu)滿足三級(jí)綜合醫(yī)院運(yùn)行需求，近3年累計(jì)引進(jìn)高層次人才27人，培養(yǎng)青年骨干人才79人，選派醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)217人次，開展院內(nèi)培訓(xùn)1200余場(chǎng)次，實(shí)現(xiàn)全員輪訓(xùn)。薪酬制度改革全面落地，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平年均增長(zhǎng)7.8%，薪酬分配向臨床一線、高風(fēng)險(xiǎn)崗位、關(guān)鍵崗位傾斜，臨床一線醫(yī)務(wù)人員薪酬水平是行政后勤人員的1.8倍，醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查達(dá)到95.3%。財(cái)務(wù)管理規(guī)范高效，全面推行預(yù)算管理，預(yù)算覆蓋率達(dá)到100%，預(yù)算執(zhí)行率達(dá)到97%，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，藥品耗材占比從2020年的42.7%下降至2023年的31.2%，醫(yī)療服務(wù)收入占比從28.3%提升至38.7%，資產(chǎn)負(fù)債率保持在35%左右，處于合理區(qū)間。近3年累計(jì)投入建設(shè)資金2.7億元，用于設(shè)備更新、信息化建設(shè)、院區(qū)環(huán)境改造，其中購(gòu)置3.0T核磁共振、256排螺旋CT、數(shù)字減影血管造影機(jī)、直線加速器等大型設(shè)備17臺(tái)套，滿足臨床診療需求。信息化建設(shè)水平達(dá)標(biāo)，通過國(guó)家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通四級(jí)甲等認(rèn)證，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平達(dá)到五級(jí)，實(shí)現(xiàn)門診、住院、醫(yī)技、管理全流程信息化覆蓋，推行“智慧醫(yī)院”服務(wù)，患者可通過手機(jī)APP實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、繳費(fèi)、報(bào)告查詢、線上問診、出院結(jié)算等功能，線上服務(wù)占比達(dá)到62%，建立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)管理、患者服務(wù)等數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控、自動(dòng)分析，為管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。后勤保障體系完善，建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，每月開展安全生產(chǎn)隱患排查，近3年未發(fā)生重大安全生產(chǎn)事故，消防安全、特種設(shè)備安全、生物安全等管理制度健全，應(yīng)急保障物資儲(chǔ)備充足，滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置需求，推行綠色醫(yī)院建設(shè)，院區(qū)綠化覆蓋率達(dá)到35%，能耗水平年均下降3.2%，被評(píng)為省級(jí)綠色醫(yī)院。公共衛(wèi)生責(zé)任全面落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，傳染病報(bào)告率、及時(shí)率均達(dá)到100%，近3年累計(jì)上報(bào)傳染病病例12700余例，無漏報(bào)、遲報(bào)情況。慢性病防控工作扎實(shí)推進(jìn)，建立高血壓、糖尿病等慢性病患者管理檔案17萬份，累計(jì)開展慢性病篩查12萬人次，開展健康宣教活動(dòng)420余場(chǎng)次，覆蓋人群27萬人次。承擔(dān)轄區(qū)婦幼保健、計(jì)劃免疫、職業(yè)病防治等公共衛(wèi)生任務(wù)，各項(xiàng)任務(wù)完成率100%，連續(xù)3年被評(píng)為市級(jí)公共衛(wèi)生工作先進(jìn)單位。應(yīng)急管理體系健全，制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案等各類應(yīng)急預(yù)案32項(xiàng)，建立緊急醫(yī)學(xué)救援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置、核酸檢測(cè)3支應(yīng)急隊(duì)伍，共計(jì)127人，每年開展應(yīng)急培訓(xùn)12場(chǎng)次，應(yīng)急演練4場(chǎng)次，應(yīng)急隊(duì)伍實(shí)戰(zhàn)能力達(dá)標(biāo)率100%，近3年累計(jì)參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置17次，突發(fā)事故醫(yī)療救援23次，救治傷員327人，處置成功率100%，配備移動(dòng)CT、移動(dòng)檢驗(yàn)車、負(fù)壓救護(hù)車等應(yīng)急設(shè)備12臺(tái)套，應(yīng)急物資儲(chǔ)備滿足30天滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)需求。本次自評(píng)共梳理出存在的問題3類17項(xiàng)，主要集中在三個(gè)方面：一是高層次人才儲(chǔ)備不足，國(guó)家級(jí)領(lǐng)軍人才處于空白狀態(tài)，省級(jí)臨床重點(diǎn)專科數(shù)量偏少，部分前沿醫(yī)療技術(shù)如達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)、造血干細(xì)胞移植等尚未開展，難以滿足區(qū)域群眾日益增長(zhǎng)的高端醫(yī)療服務(wù)需求。針對(duì)該問題，醫(yī)院已制定《高層次人才引進(jìn)與培養(yǎng)五年規(guī)劃》，每年投入人才專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不少于500萬元，與北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院等國(guó)內(nèi)知名三甲醫(yī)院建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，柔性引進(jìn)國(guó)家級(jí)專家5名以上，每年選派20名以上青年骨干到國(guó)內(nèi)頂尖醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，力爭(zhēng)3年內(nèi)新增省級(jí)臨床重點(diǎn)專科2個(gè)，市級(jí)臨床重點(diǎn)專科3個(gè)，開展新技術(shù)新項(xiàng)目不少于20項(xiàng)，逐步填補(bǔ)區(qū)域高端醫(yī)療技術(shù)空白。二是運(yùn)營(yíng)精細(xì)化水平有待提升，部分科室成本管控意識(shí)薄弱，耗材浪費(fèi)現(xiàn)象偶有發(fā)生，平均住院日較國(guó)家推薦的三級(jí)醫(yī)院最優(yōu)水平還有0.8天的下降空間，門診預(yù)約率尚未達(dá)到85%的國(guó)家要求。針對(duì)該問題，醫(yī)院將全面推行DRG付費(fèi)下的精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理，建立科室全成本核算體系，將成本管控、平均住院日、門診預(yù)約率等指標(biāo)納入科室績(jī)效考核，與科室績(jī)效分配直接掛鉤，力爭(zhēng)2024年底門診預(yù)約率達(dá)到85%以上，平均住院日下降至6.5天以內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)收入占比提升至40%以上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)提質(zhì)增效。三是智慧醫(yī)院建設(shè)深度不足，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)功能不夠完善，目前僅支持線上問診、報(bào)告查詢等基礎(chǔ)功能，在線復(fù)診、藥品配送、護(hù)理上門等延伸服務(wù)尚未完全落地，臨床輔助決策系統(tǒng)、智慧感控系統(tǒng)等智能化管理模塊尚未上線，信息化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全的支撐作用還有待提升。針對(duì)該問題，醫(yī)院計(jì)劃2024年投入信息化建設(shè)資金不少于2000