醫療安全與質量工作計劃及工作總結

醫療安全與質量工作計劃及工作總結本年度我院醫療安全與質量管理工作嚴格遵循國家衛健委《醫療質量管理辦法》《十八項醫療質量安全核心制度》要求，以保障患者安全、提升醫療服務品質為核心目標，扎實推進全流程管控、全環節改進，各項工作取得階段性成效，現將全年工作完成情況梳理如下。完善三級質控組織體系，壓實層級管理責任。本年度初我院調整醫療質量與安全管理委員會組成，增補臨床、醫技、行政一線11名中青年業務骨干進入委員會，明確委員會年度工作重點，全年召開全委會4次，專題研判醫療安全風險、部署質量改進工作12項，協調解決跨科室質量安全問題7項。在此基礎上進一步細化院、科、班組三級質控網絡責任清單，院質控科負責全院月度全覆蓋督導考核，科室質控小組負責科室日常質控自查，質控員具體落實各項管控要求，全年各臨床醫技科室累計開展質控活動412次，平均每個科室開展12次，院質控科完成12輪全覆蓋督查，累計抽查運行病例2160份、出院病例3240份、各類核心制度落實記錄1700余份，形成質控通報12期，督促整改問題347項，整改完成率100%。我院將醫療質量安全指標權重提升至科室績效考核的25%，落實醫療質量安全一票否決制，全年有2個科室因發生重大醫療安全事件取消年度評先評優資格，12名個人因核心制度落實不到位扣減績效，充分發揮了考核的約束激勵作用。強化核心制度落地執行，筑牢醫療安全底線。本年度組織開展十八項核心制度全員專項培訓，分內科、外科、醫技、護理四個專業組開展分層培訓，邀請市級質控中心專家解讀核心制度要求，結合我院過往不良事件案例拆解高風險環節的落實要點，全年累計開展培訓8場次，培訓醫務人員1682人次，培訓覆蓋率100%，閉卷考核合格率達到98.7%，對考核不合格的13名醫務人員進行補考、再培訓，全部合格后方可返崗。針對三級查房、術前討論、危急值報告、手術安全核查、病歷書寫規范等重點高風險環節，每季度開展專項督查，本年度抽查運行病例中，三級查房記錄不規范占比從年初的7.2%下降至年末的2.1%，術前討論缺風險評估記錄占比從年初的5.8%下降至年末的1.3%，核心制度落實整體合規率提升至97%以上。針對危急值管理，本年度更新了危急值報告目錄，完善了檢驗科、影像科到臨床科室的閉環上報流程，全年累計上報危急值3126例，臨床響應率100%，未發生因危急值處置不及時導致的不良事件。規范醫療安全不良事件管理，提升主動防控能力。本年度全面推行非懲罰性不良事件上報制度，上線院內不良事件電子上報系統，簡化上報流程，明確主動上報不良事件免于追究個人和科室責任，對及時上報重大安全隱患的給予獎勵，充分調動了醫務人員主動上報的積極性。全年累計上報各類不良事件421起，較上一年度增長42%，其中一般不良事件389起，重大安全隱患不良事件32起，無瞞報漏報重大不良事件。每季度組織開展不良事件復盤分析，針對跌倒、用藥錯誤、導管滑脫、壓瘡等高發不良事件，運用根因分析法查找體系流程層面的問題，累計制定改進措施17項：比如針對跌倒事件高發問題，為高危跌倒患者粘貼專用警示標識，在病房走廊、衛生間加裝扶手，調整陪護告知流程，落實24小時高危患者巡視制度；針對用藥錯誤問題，完善了擺藥、核對、給藥三環節雙核對流程，明確化療藥、高警示藥品的雙人核對要求。通過一系列改進，全年高發不良事件重復發生率較上一年度下降18%，未發生因不良事件處置不當導致的惡性醫療糾紛。加強重點領域質量安全管控，補齊管控短板。在手術安全管理方面，本年度重新核定全院217名醫師的手術權限，落實手術分級準入制度，禁止超權限開展手術，全年開展手術安全核查專項督查24次，抽查手術1080臺，手術安全核查合格率從年初的92%提升至年末的98.5%，開展圍手術期并發癥專項監測，全年圍手術期并發癥發生率控制在2.3%，符合國家質控指標要求。在急危重癥管理方面，優化急診綠色通道流程，落實急危重癥患者先救治后結算要求，全年開展急危重癥搶救能力培訓3次，組織心肺復蘇、氣管插管、創傷救治等操作考核，全員通過率96%，全年急診搶救成功率達到94.2%，較上一年度提升1.1個百分點，急性心梗、腦卒中患者D-to-B時間平均縮短至65分鐘，達到國家三級醫院要求。在藥事質量管理方面，持續落實抗菌藥物分級管理制度，全年住院患者抗菌藥物使用率38.2%，Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物合格率99%，均符合國家要求，全年開展處方點評12次，累計點評處方12000張，點評住院醫囑3600份，通報不合理處方132張，對不合理用藥醫師進行約談整改，促進了臨床合理用藥。在醫院感染防控方面，重點加強ICU、手術室、新生兒科、血液透析室等重點科室的感染監測，全年開展環境物表監測144次，病原學監測216次，合格率100%，推進手衛生規范落實，全年開展手衛生培訓4次，全院醫務人員手衛生依從率從年初的82%提升至年末的91%，全院醫院感染發生率控制在2.1%，低于國家規定的3%控制標準。推進質量持續改進，提升整體服務水平。本年度推動全院各科室運用PDCA循環開展質量改進，針對上一年度質控排查出的18項突出問題，每個問題成立專項改進小組，明確改進目標、責任人和完成時限，全年18項改進項目全部完成，其中針對平均住院日偏高的問題，優化出入院辦理流程，推廣多學科協作診療模式，推進日間手術開展，全年平均住院日從8.2天下降至7.5天，達到三級醫院評審要求。全年全院共成立16個品管圈，針對圍手術期鎮痛不足、門診患者候診時間長、靜脈炎發生率高等問題開展改進，有3個品管圈獲得市級醫療質量改進成果二、三等獎，質量改進工具的應用能力得到明顯提升。嚴格落實國家患者安全十大目標，細化各項落實措施，全年未發生因患者身份識別錯誤、手術部位錯誤導致的重大醫療不良事件，患者安全保障水平持續提升。本年度患者滿意度調查結果顯示，患者對醫療質量的滿意度達到93.8%，較上一年度提升1.2個百分點，全年發生醫療糾紛42起，較上一年度下降11%。在總結成績的同時，我們也清晰認識到當前醫療安全與質量管理工作存在的不足：一是部分臨床科室尤其是基層門診、體檢中心的質控意識薄弱，科室質控活動存在流于形式、記錄不規范的問題，部分科主任對科室質控工作重視程度不夠，未真正壓實科室主體責任；二是部分低年資醫務人員對核心制度的掌握不夠扎實，核心制度落實存在“最后一公里”不到位的問題，個別低年資醫師存在查房不規范、病歷書寫不及時的情況；三是醫療安全不良事件上報仍存在漏報現象，部分科室對不良事件的根因分析不深入，整改措施偏浮于表面，未從流程、體系層面解決問題；四是醫務人員對質量持續改進工具的掌握不夠熟練，部分質量改進項目存在重形式、輕實效的問題，改進成效不明顯；五是門診、基層門診部等以往管控薄弱區域的安全管控仍存在盲區，部分診療行為不夠規范，存在安全隱患。進一步完善質控組織體系，壓實各級管控責任。重新梳理三級質控網絡責任清單，明確院科兩級質控的具體職責，要求科主任作為科室醫療質量安全第一責任人，每月至少主持召開1次科室質控會議，研究解決科室質量安全問題，院質控科每月抽查各科室質控活動開展情況，對活動流于形式、未按要求開展的科室給予通報批評，扣減科室績效。將醫療質量安全指標在科室績效考核中的權重提升至30%，進一步強化考核約束，嚴格落實醫療質量安全一票否決制，發生重大醫療安全事件的科室和個人取消年度所有評先評優資格。全年組織2次全院質控員專項培訓，邀請上級醫院質控專家講解質控方法、質量改進工具應用，提升質控員的業務能力，打造一支專業化的基層質控隊伍。開展核心制度再落實專項行動，筑牢安全底線。組織開展十八項醫療質量安全核心制度“再培訓、再考核、再落實”專項行動，針對不同層級、不同專業醫務人員制定差異化培訓內容，重點加強對低年資醫師、新入職醫務人員、門診醫務人員的培訓，培訓覆蓋率達到100%，嚴格考核要求，考核不合格的暫停執業，補考合格后方可上崗。建立核心制度常態化督查機制，每季度開展一次專項督查，重點督查三級查房、術前討論、手術安全核查、危急值報告、交接班等核心制度的落實情況，建立問題臺賬，實行銷號管理，對發現的問題立行立改，對多次整改不到位的科室和個人嚴肅追責，確保核心制度真正落地。推動核心制度落實精細化，針對不同專業的特點制定核心制度落實細則，明確記錄要求、流程節點，方便醫務人員執行，也方便質控部門督查。深化不良事件管理，提升主動防控能力。持續優化非懲罰性不良事件上報機制，完善激勵措施，對主動上報不良事件的個人給予獎勵，對年度上報數量多、分析整改到位的科室給予評優優先資格，進一步調動醫務人員主動上報的積極性，全年實現不良事件上報率較本年度提升15%，力爭基本消除漏報瞞報問題。完善不良事件分析整改機制，每季度組織開展重大不良事件、高發不良事件的RCA根因分析，深入查找體系、流程層面的問題，制定針對性的防控措施，跟蹤整改效果，確保整改到位。針對跌倒、墜床、用藥錯誤、導管滑脫、壓瘡等高發不良事件開展專項整治行動，細化防控流程，落實防控措施，全年實現高發不良事件發生率下降10%的目標。建立醫療安全風險預警機制，定期對全院不良事件數據進行分析，梳理高頻風險點，及時發布預警信息，督促相關科室提前干預，防范重大醫療安全事件發生。加強重點領域重點環節管控，消除安全盲區。持續深化手術質量安全管理，每年重新核定醫師手術權限，嚴格落實手術分級準入制度，禁止超權限手術，持續開展手術安全核查督查，全年手術安全核查合格率穩定在98%以上，加強圍手術期并發癥監測，落實圍手術期評估要求，降低圍手術期風險。優化急危重癥救治管理，進一步完善急診綠色通道流程，強化多學科協作救治機制，全年開展不少于4次急危重癥救治演練，提升醫務人員應急救治能力，目標實現急診搶救成功率穩定在94%以上，急性心梗D-to-B時間穩定在90分鐘以內。深化藥事管理和醫院感染防控，持續推進抗菌藥物合理應用，落實處方點評制度，每月點評不少于1000張處方，對不合理用藥及時干預，高警示藥品管理合格率達到100%；加強重點科室醫院感染監測，落實手衛生規范，全年實現醫務人員手衛生依從率提升至95%以上，全院醫院感染發生率控制在2%以下。拓展質量管控覆蓋范圍，將門診、體檢中心、基層門診部、血液凈化中心等以往管控薄弱的區域納入常態化質控范圍，每月開展督導檢查，排查消除安全盲區，規范診療行為。推進質量持續改進，提升醫療服務整體品質。持續推廣PDCA循環、品管圈、RCA根因分析等質量改進工具的應用，全年組織2次質量改進工具專項培訓，要求每個臨床醫技科室至少開展1項質量改進項目，年底組織全院質量改進成果展示，評選優秀改進項目給予獎勵，激發醫務人員參與質量改進的積極性。進一步擴大臨床路徑管理覆蓋范圍，將覆蓋病種從目前的121種增加到150種，入組率提升至60%以上，進一步規范臨床診療行為，控制醫療費用不合理增長。持續落實國家患者安全十大目標，細化各項落實措施，全年杜絕一級、二級重大醫療安全事件發生。針對當前存在的平均住院日偏高問題，進一步優化出入院流程，擴大日間手術開展范圍，目標將平均住院日控制在7天以內。加強醫患溝通能力培訓，提升醫務人員溝通技巧，完善醫療糾紛預警和處置機制，目標實現全年醫療糾紛發生率下降10%，患者滿意度提升至95