真菌感染基礎醫學知識

抗感染基礎知識培訓

科賽斯日程真菌細胞形態及分類常用抗真菌藥物比較侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A真菌的細胞結構細胞壁：葡聚糖

棘白菌素類:

科賽斯米卡芬凈細胞質：P450酶

唑類:

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑細胞膜：麥角固醇

多烯類:

兩性霉素B

兩性霉素B脂型DNA

抗代謝藥:

氟胞嘧啶真菌的分類—形態特性酵母菌單細胞，呈圓形或橢圓形，孢子形式存在如隱球菌念珠菌霉菌（絲狀菌）多細胞，呈絲狀，由菌絲和孢子組成

如曲霉菌毛霉菌等二形型真菌不同條件下可以兩種形式存在，常為地方性分布的致病菌。如組織胞漿菌、球孢子菌、芽生菌、孢子絲菌酵母菌：單個細胞（A），芽孢細胞（B）和假孢子（C）

1.細胞核2.局部酶溶解3.母細胞4.芽孢酵母菌的結構隱球菌念珠菌醫學重要的酵母菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDis

ClinNAm2002;16:935-64

條件致病的酵母菌

念珠菌屬

非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌

隱球菌屬新型隱球菌

毛孢子菌屬白吉利毛孢子菌頭形毛孢子菌

酵母屬釀酒酵母

紅酵母屬

光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌霉菌的結構-菌絲和孢子菌絲和孢子的形態是顯微鏡下鑒別絲狀菌的重要依據(單列)分生孢子頭、分生孢子梗、頂囊、瓶梗、分生孢子煙曲霉菌醫學重要的霉菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDis

ClinNAm2002;16:935-64

霉菌

曲霉菌屬

非曲霉菌屬煙曲霉非煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉

鐮刀霉

茄病鐮刀霉 尖孢鐮刀霉

賽多孢屬

尖端賽多孢 多育賽多孢

接合菌

根霉屬 毛霉屬 根毛霉屬 梨頭霉屬 小克銀漢霉屬暗色孢霉

鏈格孢霉屬

萬氏霉屬

雙極菌屬

彎孢屬日程真菌細胞形態及分類常用抗真菌藥物比較侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A抗真菌藥物研制過程024681012141618195019551960196519701975198019851990199520002005#ofdrugsNystatinB兩性霉素BGriseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleYearFluconazole氟康唑Itraconazole

伊曲康唑Caspofungin科賽斯Voriconazole

伏立康唑米卡芬凈AnidulafunginPosaconazole泊沙康唑MoAbs?兩性霉素B脂質體Terbinafine系統性抗真菌藥物的商品名藥物商品名氟康唑大扶康伊曲康唑斯皮仁諾伏立康唑威凡兩性霉素B脂型兩性霉素B安浮特克棘白菌素科賽斯

米開民真菌細胞壁雙層磷脂膜抗真菌作用靶點麥角固醇

-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白

-(1,3)-葡聚糖

-(1,3)-葡聚糖合成GS棘白菌素類

–抑制酶類:卡泊芬凈,米卡芬凈多烯類–與固醇結合:兩性霉素B,兩性霉素B脂質體,制霉菌素唑類–抑制負責合成的

CYP-450酶:

氟康唑,伏立康唑,伊曲康唑,泊沙康唑棘白菌素類藥物

—作用機制非競爭性抑制真菌的1,3-β-D葡聚糖合成酶

(GS)β-葡聚糖對維持真菌細胞壁的完整性很重要念珠菌和曲霉菌細胞壁富含1,3-β-D葡聚糖曲霉等絲狀真菌葡聚糖合成的主要部位在菌絲的頂端棘白菌素類藥物作用于真菌后酵母細胞的溶解導致細胞死亡

(殺真菌活性)絲狀真菌菌絲體頂端溶解

使生長受到抑制并導致形態學異常、使其失去侵襲性念珠菌

vs.曲霉菌-科賽斯不同的作用形式0hour3hours24hours白色念珠菌煙曲霉菌Control,24hCAS1μg/mL,24h科賽斯葡聚糖合成抑制劑通過抑制細胞膜中的β－（1，3）－葡聚糖合成酶阻斷葡聚糖的合成由于其作用機制與麥角固醇無關，葡聚糖合成抑制劑因而能與兩性霉素B及唑類聯用以治療感染。對念珠菌屬、曲霉菌屬和金羅維氏肺孢子蟲有抗菌活性。對夾膜組織胞漿菌、皮炎芽生菌和粗球孢子菌活性差。而對新型隱球菌和接合菌則無活性。對人體細胞無毒，副作用少念珠菌耐藥發生少，藥物間相互作用少科賽斯和米開民的適應癥*科賽斯米開民適應癥劑量適應癥劑量中性粒細胞缺乏伴發熱患者的經驗性治療

70mgLD50mgQD挽救性治療侵襲性曲霉菌病

70mgLD50mgQD侵襲性念珠菌病

70mgLD50mgQD食道念珠菌病

50mgQD

150mgQD造血干細胞移植患者預防念珠菌感染

50mgQD*美國適應癥真菌細胞膜真菌細胞膜最主要固醇是麥角固醇，人類細胞含有膽固醇多烯類：與真菌細胞固醇類形成復合體如兩性霉素B，與人細胞膽固醇有一定的交叉作用，可作用于人體的細胞膜，產生毒性。肝腎毒性及輸液反應。唑類：抑制在細胞質中負責麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。藥物間相互相互作用多，肝功能影響明顯。兩性霉素B作用機制A、多烯類1穿過真菌細胞壁2，并與真菌細胞膜4中的麥角固醇3結合。B、多烯類1與麥角固醇2的相互作用導致細胞膜中孔道3的形成。增加了細胞膜的通透性，導致細胞內許多小分子物質外漏。兩性霉素B的劑型兩性霉素B脫氧膽酸鹽（DOC）脂質體兩性霉素B（L-AMB）兩性霉素B脂質復合體（ABLC)兩性霉素B膠體懸液（ABCD）多烯類

–兩性霉素B多烯類穿透真菌細胞壁，并與真菌細胞膜中麥角固醇結合也可與人類細胞膜中的膽固醇結合活性譜廣泛，對大多數真菌有抗菌活性毒性大，尤其是腎毒性及輸注相關的反應脂型腎毒性有所改善三唑類藥物作用機制羊毛甾醇14－α－去甲基酶為細胞色素P450依賴酶。三唑類對人CYP－450酶也有低程度的交叉抑制作用氟康唑有口服和靜脈劑型能很好滲入腦脊液，可用于中樞真菌感染主要經腎臟排泄，腎功能不全的患者應降低藥物劑量。抗菌譜：新生隱球菌、白色、熱帶和近平滑念珠菌等有抗菌活性。但是，克柔、平滑念珠菌耐藥率高。相對較少，常作為真菌藥物安全性評價的參照藥物伊曲康唑口服劑型，膠囊和口服液；靜脈劑型廣譜抗菌活性，包括曲霉菌屬、念珠菌屬、新生隱球菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、組織胞漿菌、巴西副球霉菌和孢子絲菌

對毛霉菌無效伊曲康唑在肝臟代謝

念珠菌株中已發現唑類交叉耐藥伊曲康唑：副作用多胃腸道不適皮疹、搔癢頭痛眩暈肝臟酶短暫性升高重度肝臟毒性（罕見）可能發生鹽皮質潴積綜合征伊曲康唑的副作用-嚴重心血管事件

由于有引起嚴重心血管事件的危險，禁止與西沙必利、哌咪嗪、奎尼丁、多非利特和左美沙朵同時使用伊曲康唑：藥物間相互作用多藥物相互作用多。包括免疫抑制劑環孢霉素與他克莫司、某些抗腫瘤藥物（如長春新堿）、苯妥英、苯二氮、甲基強的松龍、地高辛、奎尼丁等。伊曲康唑如與利福平、利福布丁、異煙肼等聯用，其血清水平降低。伏立康唑伏立康唑是一廣譜抗真菌藥有口服和胃腸外劑型對念珠菌屬（包括氟康唑耐藥性菌株克柔或光滑念珠菌等）和新生隱球菌屬、曲霉菌屬等有活性。作用于P450酶，藥物間相互作用多伏立康唑：副作用100%患者會出現異常的視網膜電流圖譜；33%以上的患者有暫時的視力障礙（閃光幻覺，常描述為象LSD游伴顏色分辨能力改變，視力模糊，眼冒金星和畏光）；停藥后副作用消失。皮疹和光敏性：罕見于Stevens-Johnson綜合征病例。肝酶水平升高(13%)。伏立康唑：藥物間相互作用

環孢霉素、他克莫司、長效巴比妥類、利福平、利福布丁苯妥英、磺脲類、他汀類、生物堿類、鈣通道阻滯劑、地西泮、卡馬西平、麥角生物堿類奧美拉唑、奎尼丁、西羅莫司、華法林 日程真菌細胞形態及分類常用抗真菌藥物比較侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A侵襲性真菌感染的部位真菌血癥深部真菌病表淺、皮膚和皮下真菌感染腦肺心肝脾腎侵襲性真菌通常累及內臟器官或真菌血癥侵襲性真菌感染的途徑1.外源性2.內源性副鼻竇血管內導管肺食道皮膚腸生殖道消化道胃侵襲性真菌感染常見的致病菌機會性致病菌：念珠菌曲霉菌隱球菌毛霉菌鐮刀菌，金羅氏肺孢子蟲等，通常發生于免疫力低下的病人二形性真菌：組織胞漿菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后發病侵襲性真菌感染的高危因素免疫抑制基礎疾病：腫瘤、糖尿病……藥物：化療、激素、免疫抑制劑侵入性操作：深靜脈插管廣譜抗生素致菌群失調其他常見真菌感染的科室血液科：化療致粒細胞減少患者造血干細胞移植患者，移植前清髓性化療實體移植科：肝、腎移植等

ICU各種重癥患者真菌感染診斷的基本思路流行病學史：有真菌感染的危險因素臨床特征：癥狀及體征實驗室檢查：組織病理學，微生物學檢查，血清學，PCR等診斷的級別：確診，臨床診斷，擬診2008EORTC/MSG

真菌感染的診斷標準與治療原則宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診proven+/-+/-+*+臨床診斷probable+++-擬診possible++--*正常無菌部位取得的標本培養陽性，如血液、組織、胸腔積液等EORTC/MSGEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/MycosesStudyGroup2008EORTC/MSG

曲霉/毛霉菌確診病例標本霉菌鏡檢-無菌標本細針穿刺或組織切片標本，用組織化學或細胞化學方法或直接鏡檢發現相應的霉菌菌絲，并發現伴有相應的組織損害。培養-無菌標本臨床或放射學符合感染表現的正常無菌部位，通過無菌操作獲得標本，培養發現霉菌。標本不包括支氣管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等標本培養-血液血培養陽性，曲霉通常為污染2008EORTC/MSG

念珠菌/隱球菌確診病例標本霉菌鏡檢-無菌標本細針穿刺或組織切片標本，用組織化學或細胞化學方法或直接鏡檢發現相應的酵母菌細胞和/或假/真菌絲培養-無菌標本臨床或放射學符合感染表現的正常無菌部位，通過無菌操作獲得標本，培養發現酵母菌。標本可包括24小時內置管引流標本培養-血液血培養發現酵母菌血清學檢測-腦脊液隱球菌抗原

2008EORTC/MSG

宿主因素中性粒細胞減少:中性粒細胞計數<0.5*109/L,且持續10d以上異體干細胞移植使用等效于0.3mg/kg/d強的松的皮質激素治療>3周前90天內接受T細胞抑制劑治療

先天性嚴重免疫缺陷2008EORTC/MSG

臨床標準下呼吸道感染:1項CT表現致密的邊界清晰的病灶，伴或不伴光暈征新月形空氣征實變區域內出現空腔支氣管炎支氣管潰瘍、結節、偽膜、斑塊、焦痂等鼻及鼻竇感染:

影像學檢查提示鼻竇部位侵襲性感染，加一項以下表現局部疼痛、鼻潰瘍伴結痂,病灶擴展到骨性屏障以外如眼眶4.中樞神經系統感染:1項表現影像學檢查提示局灶表現CT或磁共振腦膜增厚

擴散性念珠菌病前兩周內念珠菌菌血癥的病史加以下一項表現肝或脾牛眼征，眼科檢查發現進展性視網膜滲出2008EORTC/MSG

微生物學標準直接檢測(細胞學、直接鏡檢、培養)霉菌痰液/支氣管肺泡灌洗液/支氣管刷檢/鼻竇樣本檢測霉菌的成分培養發現霉菌間接檢測(抗原或細胞壁成分)曲霉：血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液GM檢測除隱球菌和接合菌外：G檢驗治療策略治療診斷0363738394041Temperature培養+組織活檢+-7071421283542495663-140.1110Daysofneutropenia------->Granulocytes經驗可疑預防危險因素針對確診搶先臨床診斷Galacto-mannan真菌感染-實驗室診斷直接鏡檢及組織病理學真菌培養血清學檢測PCR：不能常規用于臨床口腔念珠菌氫氧化鉀標本新生隱球菌的腦脊液墨汁染色染色直接鏡檢實驗室檢查：組織病理學曲霉菌的組織病理學菌絲孢子真菌培養方法：臨床標本培養，分離和鑒別真菌霉菌的鑒定通常是以它們無性孢子的顯微鏡檢查為基礎的酵母菌的鑒定已標準化，如顯色培養基等缺點：陽性率低，很難取到深部感染部位的標本念珠菌顯色培養基CHROMagarCandida酵母菌生理學試驗—碳源同化API20CAUX試劑盒ID32C酵母鑒定系統酵母菌抗真菌藥物的判定折點氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑#兩性霉素B*伏立康唑卡泊芬凈S

8

4

0.125

0.5

1

2SDD16-32-0.25-0.5-2I-8-16

--R

64

32

1

1

4#粘膜中酵母菌；*非NCCLS標準;霉菌的鑒定——

觀察形態結構真菌病診斷-血清學檢測日程真菌細胞形態及分類常用抗真菌藥物比較侵襲性真菌病的診斷常見侵襲性真菌病Q&A真菌感染的流行病學概況念珠菌與曲霉菌是感染中最常見的真菌。它們在各個科室的分布不同念珠菌血癥以白色念珠菌為主，但有下降趨勢，其他非白念如：占總病例約50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）對常用抗真菌藥耐藥（如氟康唑等）念珠菌的分類白色念珠菌最常見熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌氟康唑耐藥克柔念珠菌氟康唑耐藥葡萄牙念珠菌兩性霉素B耐藥其他常見有致病意義的念珠菌侵襲性念珠菌病全身性念珠菌病的診斷很難確診，血培養陽性率低于50%大部分為念珠菌菌血癥痰等易污染標本陽性并不能診斷念珠菌病。血清學試驗可用于重癥患者的念珠菌病快速診斷治療：氟康唑，科賽斯，兩性霉素B或脂型，伏立康唑，伊曲康唑病情重或有粒缺患者，氟康唑不合適曾用過唑類預防患者，需考慮交叉耐藥情況已有肝腎功能不全患者，宜選擇較安全藥物ARTEMIS中國念珠菌病原構成-時間變遷朱德妹等中國抗感染化療雜志2007占總菌株的%ARTEMIS中國耐氟康唑菌株%（直徑<=14mm）

0102030405總計白色2.21.32.01.32.21.7光滑6.115.014.59.917.513.7熱帶2.31.04.34.85.64.6近平滑016.710.310.36.88.3克柔081.335.0

66.782.7

68.3種屬氟康唑的耐藥情況朱德妹等中國抗感染化療雜志2007ARTEMIS中國耐伏立康唑菌株%（直徑<=13mm）

0102030405總計白色1.10.71.81.41.71.5光滑6.114.211.07.811.610.2熱帶01.03.74.45.34.2近平滑016.73.46.92.34.1克柔06.310.5

11.87.5

9.2種屬伏立康唑的耐藥情況朱德妹等中國抗感染化療雜志2007ARTEMIS

中國唑類的交叉耐藥情況氟康唑耐藥菌株對伏立康唑的敏感性菌屬菌株數%S%SDD%R白念7716.918.264.9

光滑17416.117.266.7

熱帶5123.519.656.9

近平滑10203050

克柔9681.38.310.4抑菌圈：S,≥17mm;SDD,14to16mm;R,≤13mm.伏立康唑結合克柔P450酶較Flu強，交叉耐藥情況不如光滑明顯朱德妹等中國抗感染化療雜志2007念珠菌對兩性霉素B的敏感性菌種菌株數50%90%白色念珠菌41950.51光滑94924克柔23448葡萄牙1030.251都柏林1010.250.5C.Guilliermondii1020.251皺褶1314Pfalleretal.CurrDrugTargets2005.6:929–943Pfalleretal.JClin

Microbiol2004；42:4977–4979Pfalleretal.JClin

Microbiol2004；42:3142–3146.卡泊芬凈敏感性研究8197株侵襲性念珠菌菌株(2001-2004)*

所有菌種和菌株中，MICs≤1μg/mL者占99.7%體外抗菌活性未發生顯著變化315株氟康唑耐藥的念