動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作合并冠心病診治中國(guó)專家共識(shí)解讀總結(jié)2026

動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作合并冠心病診治中國(guó)專家共識(shí)解讀總結(jié)2026動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中（IS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并冠心?。–HD）的患者，其治療猶如在鋼絲上行走：抗血小板、抗凝與溶栓藥物疊加使用，出血風(fēng)險(xiǎn)呈幾何級(jí)數(shù)上升；而停藥或減量又可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓、再發(fā)心?；蚰X梗。如何在這條鋼絲上保持平衡？《動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作合并冠心病診治中國(guó)專家共識(shí)（基層版2025年）》在圍術(shù)期及急性期治療部分，給出了具體到藥名、劑量、時(shí)長(zhǎng)的操作規(guī)范，這是整部共識(shí)中臨床指導(dǎo)價(jià)值最高、基層執(zhí)行難度最大的部分。一、溶栓禁忌的彈性化：從“一刀切”到“部位分層”傳統(tǒng)觀念中，近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死史常被視為靜脈溶栓的相對(duì)甚至絕對(duì)禁忌。但本共識(shí)打破了這一僵化思維，給出了基于心梗部位的精細(xì)分層。對(duì)于過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有NSTEMI或STEMI累及右心室/下壁心肌的患者，靜脈注射阿替普酶或替奈普酶治療被評(píng)為Ⅱa級(jí)推薦（獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)）；而對(duì)于累及左前壁心肌的STEMI或CCS患者，則降為Ⅱb級(jí)推薦（獲益略大于風(fēng)險(xiǎn)）。這一區(qū)分的臨床邏輯在于：右室/下壁心梗對(duì)前壁運(yùn)動(dòng)功能影響較小，溶栓后心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；而左前壁心梗涉及大面積心肌，溶栓后心室壁應(yīng)力變化劇烈，需更加審慎。這一彈性推薦，將決策權(quán)交還給臨床醫(yī)生，同時(shí)提供了明確的判斷依據(jù)。二、抗栓方案的“術(shù)式定制”：不同手術(shù)組合，不同銜接策略共病患者常需先后或同期接受PCI、CAS、CEA、CABG等多種血運(yùn)重建術(shù)，不同術(shù)式對(duì)抗栓強(qiáng)度的要求各異。共識(shí)首次在基層版中系統(tǒng)梳理了四種常見(jiàn)術(shù)式組合的抗栓銜接方案：PCI+CAS：抗栓強(qiáng)度按PCI標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），但需特別注意替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa級(jí)，B級(jí)證據(jù)）。PCI+擇期CEA：圍術(shù)期長(zhǎng)期維持DAPT，CEA術(shù)后酌情加用魚(yú)精蛋白中和肝素（Ⅱa級(jí)，B級(jí)證據(jù)）。CEA+CABG：圍術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林，一般不需停藥（Ⅱa級(jí)，B級(jí)證據(jù)）。CAS+CABG：分期與同期策略截然不同——同期手術(shù)因無(wú)間隔期，抗栓相對(duì)明確；分期手術(shù)則需在CAS術(shù)前給予DAPT至少3天，CABG術(shù)前擇期停氯吡格雷≥5天、緊急者停>1天，期間以低分子肝素橋接，術(shù)后盡早恢復(fù)DAPT至少3個(gè)月，阿司匹林終身服用（Ⅱa級(jí)，A級(jí)證據(jù)）。這些方案不是模糊的原則，而是可執(zhí)行的“用藥時(shí)間表”。對(duì)于導(dǎo)管室護(hù)士、麻醉醫(yī)師和ICU團(tuán)隊(duì)，這套表格應(yīng)置于案頭，隨時(shí)備查。三、術(shù)后生命體征的“目標(biāo)管理”抗栓用藥之外，圍術(shù)期的血壓心率控制同樣關(guān)乎安全。共識(shí)明確要求：術(shù)前降壓目標(biāo)<140/90mmHg，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓24~48小時(shí)，維持100~130/60~80mmHg（Ⅱa級(jí)，C級(jí)證據(jù)）；心率維持在50~80次/分，視情況選用阿托品或短效β-受體阻滯劑（Ⅱb級(jí)，C級(jí)證據(jù)）。這些數(shù)值為術(shù)后監(jiān)護(hù)設(shè)定了清晰的紅線。對(duì)一線醫(yī)護(hù)的意義抗栓銜接的本質(zhì)是在缺血與出血之間尋找最佳平衡點(diǎn)。本共識(shí)的價(jià)值在于，它把這種“平衡藝術(shù)”轉(zhuǎn)化為“基于術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)化方案”，讓基層