阿爾茨海默病患者腦脊液生物標志物規范化檢測和應用專家共識

阿爾茨海默病患者腦脊液生物標志物規范化檢測和應用專家共識【摘要】隨著社會人口老齡化的到來，阿爾茨海默病（AD）發病率和患病率逐年增高，給全球公共衛生系統帶來了沉重的社會和經濟負擔。腦脊液生物標志物在AD早期和精準診斷中的價值得到大量研究證實及各大指南的推薦，但其臨床檢測仍存在很大的挑戰，如檢測流程的規范化程度不一，不同實驗室、不同檢測方法所得結果的一致性和可比性不足，缺乏國家層面規范的實驗室質控，缺乏不同臨床場景下、大規模人群規范的診斷劃界值等，均影響檢測結果的判讀和臨床應用。通過深度檢索關于AD患者腦脊液生物標志物檢測的相關文獻，文獻類型包括薈萃分析、系統評價、隨機對照試驗、隊列研究等，采用改編版的證據質量和推薦分級評估、制訂與評價系統方法，對證據級別及推薦等級進行分級，從AD患者腦脊液生物標志物的臨床價值、適應證、檢測方法的現狀和挑戰、檢測標準化流程以及檢測報告的書寫和臨床解讀5個方面對AD患者腦脊液生物標志物的規范化檢測流程提出了專家推薦，以期為AD患者腦脊液生物標志物的規范化檢測和臨床應用提供專家共識和指導方案。【關鍵詞】阿爾茨海默病；腦脊液；生物標志物；標準操作程序；質控阿爾茨海默病（Alzheimer′sdisease，AD）是最常見的神經系統退行性疾病之一，其發病率和患病率逐年增高，給患者及其家庭造成了嚴重的損害，也給社會帶來了沉重的負擔。早期診斷和早期治療對于改善AD的預后非常關鍵。β淀粉樣蛋白（amyloidβ，Aβ）和過度磷酸化的tau蛋白分別作為AD核心病理特征老年斑和神經原纖維纏結主要成分的發現開啟了AD患者腦脊液生物標志物研究的大門，逐步發展并用于臨床AD的早期和精準診斷［12］。腦脊液檢測是神經系統疾病診斷的常規方法之一［3］。20多年前，人們已經通過酶聯免疫吸附方法（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）建立了檢測AD患者腦脊液生物標志物［Aβ42、Aβ40、總tau蛋白（totaltau，Ttau）、磷酸化tau蛋白181（phosphotau181，Ptau181）］的方法，并明確了其典型表現是Aβ42和Aβ42/Aβ40減低，Ttau和Ptau181水平升高［45］。此后，全球大量的研究和臨床隊列進一步驗證了其臨床價值，腦脊液生物標志物自2007年國際工作組（InternationalWorkingGroup，IWG）發布的AD研究標準開始進入了AD的各類臨床和研究指南推薦中，2018年美國國家衰老研究院AD協會（NationalInstituteonAgingAlzheimer′sAssociation，NIAAA）的ATN研究框架進一步確立了其核心地位［67］。同時，腦脊液生物標志物的檢測技術和設備也不斷迭代，化學發光免疫分析及單分子免疫檢測等自動化設備的應用，顯著提高了檢測方式的敏感度和可重復性［8］，但檢驗結果的一致性和可比性尚存挑戰［9］。國際AD協會（Alzheimer′sDiseaseAssociation）自2009年起開展了外部質量控制項目（Alzheimer′sAssociationQualityControlProgram，AAQC），旨在推進不同檢測系統結果之間具有可比性和一致性的進程，并撰寫了從腦脊液標本采集、檢測前處理到檢測環節的標準化流程［1012］。即便在這種情況下，腦脊液生物標志物的檢測仍存在挑戰，不同檢測系統結果間的差異及不同年份生產的試劑盒之間結果的趨勢性變化，影響了AD診斷劃界值的制訂［1314］。在AD疾病負荷和社會負擔逐年增加的情況下，國內對于AD患者腦脊液生物標志物從標本采集、運送、處理到檢測的規范化、標準化流程的普及明顯落后于國際，且尚未開展有效的室內質控和室間質評，影響了其臨床的進一步應用和推廣。本專家共識撰寫的目的包括規范AD患者腦脊液生物標志物的檢測指征和臨床應用場景，制訂適用于臨床的腦脊液Aβ和tau蛋白全過程質量控制要求，最大限度地減少不同檢測中心之間的結果差異，建立AD患者腦脊液生物標志物臨床解讀的基本共識。本共識根據現有國內外的相關研究證據做出工作框架和推薦，僅代表中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組的專業意見，不代表任何官方立場。臨床醫生在使用本共識時，請根據患者的具體情況和需求進行適當的選擇和調整。本共識采用改編版的證據質量和推薦分級的評估、制訂與評價（thegradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）系統方法［15］，對證據級別及推薦等級進行分級：證據級別為：A級證據>B級證據>C級證據；相關干預的推薦等級為：Ⅰ級推薦（強烈推薦）、Ⅱ級推薦（弱推薦）、Ⅲ級推薦（不推薦）。專家共識代表多數參與制訂本共識的專家達成的統一推薦意見。AD患者腦脊液生物標志物的臨床價值腦脊液生物標志物（Aβ40、Aβ42、Ttau、Ptau181）及相關比值（Aβ42/Aβ40、Ttau/Aβ42、Ptau181/Aβ42）已被廣泛驗證可用于AD的臨床診斷和鑒別診斷［16］。在一項納入117例尸檢診斷病例的研究中，患者生前腦脊液Aβ42的降低能明確區分AD和額顳葉變性、路易體癡呆及朊蛋白病［17］。腦脊液Aβ42、Ttau、Ptau181、Ttau/Aβ42、Ptau181/Aβ42均被證實能有效區分病理診斷的AD和健康對照［曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）0.86~1.00］以及非AD癡呆（AUC0.94~0.97）［18］。納入227例經尸檢診斷為癡呆患者的隊列研究結果顯示，比值對于AD診斷和鑒別診斷的敏感度和特異度均高于絕對值［19］。腦脊液Aβ生物標志物尤其是比值（Aβ42/Aβ40，Ttau/Aβ42）被證實與AβPET具有高度一致性，可作為Aβ的病理標志物應用于臨床［2022］。將多種腦脊液生物標志物和比值聯合使用，可以進一步提高患者生前的AD診斷和鑒別診斷的準確性［23］。此外，臨床上對于不典型AD的鑒別診斷存在困難，腦脊液生物標志物也能夠有效地幫助診斷［24］。腦脊液生物標志物同時有助于厘清混合型癡呆的病因，尤其是AD合并血管性癡呆，對于臨床表現和影像學檢查結果部分支持診斷為血管性癡呆的病例，利用生物標志物能夠發現合并的AD病理改變，從而達到更精準的診斷［2526］。腦脊液生物標志物有助于預測臨床前及輕度認知障礙（mildcognitiveimpairment，MCI）患者是否會進展為AD癡呆及其進展速度。一項納入137例MCI患者的研究證實腦脊液中Aβ42降低在癥狀出現前至少5~10年就已開始，基線Aβ42/Ptau181能夠預測9.2年內進展為AD癡呆的風險，敏感度達到88%，特異度90%［27］。一項納入327例MCI患者的隊列隨訪研究結果顯示，同時具備腦脊液Aβ42降低和tau蛋白增高的MCI患者進展為AD癡呆的風險顯著增高（OR=20，95%CI6~58）。聯合腦脊液Aβ42和Aβ42/Ptau181可以更好地預測2年內MCI向AD癡呆的轉化風險［風險比=7.24（2.09~25.06）］［28］。腦脊液生物標志物及其比值已經得到大量隊列研究證實可用于AD癡呆的疾病預測，并推薦在MCI的臨床評估中應用［2931］。腦脊液生物標志物能夠反映AD疾病的進展程度和分期，并可用于疾病修飾治療（diseasemodifyingtherapy，DMT）的療效監測。目前相關研究結果顯示，Ptau181、Ptau217、Ptau231等生物標志物均為早期AD特異性標志物，難以區分中期（BraakⅢ~Ⅳ）和晚期（BraakⅤ~Ⅵ）的tau蛋白病理［32］。一項納入648例AD患者的多隊列驗證研究發現，腦脊液Aβ42/Aβ40、Ptau217、Ptau205、微管結合區tau243（microtubebindingregiontau243，MTBRtau243）以及非磷酸化tau蛋白能夠用來構建整個AD疾病譜的進展模型，所有患者均最早出現腦脊液Aβ42/Aβ40降低，隨后依次出現Ptau217、Ptau205、MTBRtau243以及非磷酸化tau蛋白水平的升高［33］。2024年，AD協會更新的診斷和分期標準中將Aβ42/Aβ40、Ttau/Aβ42、Ptau181/Aβ42定義為用于診斷的核心一生物標志物，將MTBRtau243、其他磷酸化tau蛋白如Ptau205以及非磷酸化tau蛋白定義為用于分期、預后監測的核心二生物標志物［34］。腦脊液生物標志物可作為抗淀粉樣蛋白單克隆抗體治療后的生物學療效監測指標。在一項抗淀粉樣蛋白單抗治療的全球多中心三期臨床研究中，經過單抗治療后，患者的腦脊液Aβ42水平升高，Ptau181水平降低，均可提示疾病在病理生理水平的治療效果［3536］。推薦意見：（1）腦脊液生物標志物（Aβ40、Aβ42、Ttau、Ptau181）及比值（Aβ42/Aβ40、Ttau/Aβ42、Ptau181/Aβ42）有助于AD的診斷及鑒別診斷（A級證據，Ⅰ級推薦）。（2）腦脊液生物標志物及比值可用于AD源性輕度認知障礙的診斷和進展預測（A級證據，Ⅰ級推薦）。（3）比值診斷性能優于腦脊液生物標志物的絕對值（A級證據，Ⅰ級推薦）。（4）腦脊液生物標志物可用于AD患者DMT的療效監測（A級證據，Ⅰ級推薦）。AD患者腦脊液生物標志物檢測的適應證結合國內外研究及臨床實踐需求，腦脊液生物標志物在AD診斷中的適應證總結見表1。總體上可用于以下4種臨床場景［3739］。一、AD的精準診斷AD的臨床精準診斷是基于臨床病史、體格檢查、神經心理學評估、實驗室檢查、神經影像的臨床診斷和生物標志物密切結合的綜合診斷。2021年IWG的AD臨床診斷推薦中也強調了臨床表現和生物標志物的有機結合有助于AD的精準診斷［40］。對于臨床疑診為AD且需要和其他類型癡呆進行鑒別以及對以視空間功能、語言功能和執行功能受損為早期或突出表現的癡呆患者，可以通過進行腦脊液生物標志物的檢測以明確AD的診斷。對于部分以精神行為癥狀（冒充者綜合征、偏執妄想、不明原因的譫妄等）起病而沒有精神疾病病史的老年患者［41］，臨床懷疑為AD時也應進行腦脊液生物標志物的檢測以明確診斷。此外，對于<65歲起病的早發型癡呆且未攜帶已知致病基因突變的患者，可進行腦脊液生物標志物檢測以明確AD的診斷。臨床上混合型癡呆常見，AD常合并血管性癡呆、路易體癡呆、腦淀粉樣血管病等，腦脊液生物標志物檢測能夠明確患者是否存在AD病理改變，可以幫助臨床對混合型癡呆的診斷、治療及預后判斷。二、AD的早期診斷MCI階段被認為是癡呆的早期階段，腦脊液生物標志物對于明確是否為AD源性MCI并預測患者的臨床轉歸具有積極作用，大量的研究和臨床指南都推薦對MCI患者進行生物標志物診斷［4243］。不建議常規對認知功能正常的人群進行臨床前AD腦脊液生物標志物診斷，無論患者是否具有家族史、是否攜帶載脂蛋白E（apolipoproteinE，ApoE）?4等位基因等，除非有研究需求。對于有持續性認知功能下降主訴，但不存在客觀認知功能異常者，需要評估其是否存在進展為癡呆的高危因素［44］并和患者進行充分的個體化協商，選擇是否進行腦脊液生物標志物檢測。三、AD的治療評估抗淀粉樣蛋白單克隆抗體治療前需要明確AD的診斷，腦脊液生物標志物檢測有助于AD的診斷評估，同時治療后復查能夠監測生物標志物層面的療效。尤其是在沒有條件進行PET檢查的臨床機構，重復腦脊液檢測是對患者進行療效監測的有效手段。四、AD的研究篩選腦脊液生物標志物可用于AD預防和干預研究等需要納入明確存在AD病理生理證據的人群時的篩選，其中根據研究需要也可對認知正常人群進行腦脊液生物標志物的檢測，但需要經過倫理審批。需要特別強調的是，并非所有臨床診斷AD的過程中都要進行腦脊液生物標志物的檢測。比如臨床診斷符合典型AD，且病情不符合DMT治療條件或無DMT治療需求者，抑或明確攜帶AD致病基因突變者均不需要進行腦脊液生物標志物的檢測。此外，腦脊液生物標志物的檢測不能用于AD臨床癡呆嚴重程度的判斷。推薦意見：（1）腦脊液生物標志物檢測的臨床適應證包括AD的精準診斷、早期診斷、療效評估和研究篩選（A級證據，Ⅰ級推薦）。（2）臨床對AD患者進行腦脊液生物標志物檢測應嚴格把握適應證，避免過度檢測（B級證據，Ⅰ級推薦）。AD患者腦脊液生物標志物檢測的方法早期，ELISA因其設備和試劑可及性高被廣泛應用，但其手工操作步驟繁瑣、敏感度有限、檢測重復性較差，且難以實現多種標志物的同步分析。因此，半自動化的ELISA方法和全自動免疫檢測平臺被不斷開發與優化［13］。全自動化學發光免疫分析平臺（如LumipulseG1200、RocheElecsys）通過整合樣本前處理與檢測流程，顯著提升了檢測效率（單次檢測時間<30min）與批間一致性（變異系數降至5%~8%），診斷性能顯著提高，但其應用成本較高［4547］。質譜技術憑借其基于肽段質荷比定量的物理原理，克服了免疫分析法存在的抗體交叉反應、鉤狀效應等問題，但其通量較低，難以大規模推廣應用。截至目前，雖有部分針對腦脊液生物標志物的檢測試劑盒通過了美國食品藥品監督管理局和歐盟認證（表2），但只有RocheElecsysAD腦脊液系列試劑盒［Elecsys?Aβ1~42腦脊液Ⅱ、Elecsys?Ttau腦脊液、Elecsys?Ptau（181P）腦脊液］在我國完成注冊上市。與此同時，國產試劑盒的研發與臨床驗證仍處于初級階段，迄今沒有任何AD患者腦脊液生物標志物的國產檢測試劑盒獲得國家藥品監督管理局的批準，這極大地限制了臨床應用。除技術可及性外，更深層次的挑戰在于檢測方法學的標準化和一致性的缺失——如何確保不同平臺、實驗室間的檢測結果具有一致性和可比性，成為制約AD精準診斷亟待解決的核心問題。盡管有如國際AD協會以及國際臨床化學和檢驗醫學聯合會等組織標準化工作的推動，但不同實驗室之間檢測結果的變異系數仍可高達15%~25%，表明在檢驗前、中、后全流程中亟需加強標準化管理［48］。目前僅腦脊液Aβ42和Aβ40基于液相色譜串聯質譜技術成功建立了參考測量程序并獲得國際檢驗醫學溯源性聯合委員會的認可［4951］；另有基于腦脊液基質的Aβ42有證標準物質（certifiedreferencematerials，CRMs）［52］和水溶性基質的Aβ40CRMs［53］被研制成功并發布。此外，實驗室間質量評價（externalqualityassessment，EQA）是保證檢測結果可靠、推動檢測一致化的重要手段。然而，我國尚未建立系統性、常態化的全國性EQA體系，導致不同實驗室之間檢測數據仍存在顯著差異，跨機構診斷結果難以互認。為推動腦脊液生物標志物檢測的規范化發展，亟需構建涵蓋參考方法、標準物質與室間質評網絡在內的全鏈條標準化體系。推薦意見：（1）AD患者的腦脊液生物標志物檢測實驗室應制備內部質控品并伴行每批次檢測以保證不同批次間檢測結果的一致性（C級證據，Ⅰ級推薦）。（2）AD患者的腦脊液生物標志物檢測實驗室應定期檢測CRMs或參與AAQC室間質評項目，提升數據可比性（C級證據，Ⅰ級推薦）。AD患者腦脊液生物標志物檢測的標準化流程可靠的檢測結果需要規范化的標本采集和處理、標準的檢測流程以及嚴格的實驗室質控來實現。AD患者的腦脊液生物標志物，尤其是Aβ42非常容易受標本容器、采集方法和轉運過程等檢測前因素的影響［54］，必須嚴格遵照標準化的流程采集，其結果才能用于指導臨床診斷。國際上有大量的研究對腦脊液生物標志物檢測各個環節的影響因素進行了分析和探索，已經制訂了推薦的標準化流程［12］。本共識結合國內實際臨床情況制訂了流程（圖1）。一、腦脊液的采集腦脊液通過腰椎穿刺方式留取，操作前首先要排除患者腰椎穿刺術的禁忌證并簽署患者知情同意書［3］。腰椎穿刺操作的過程應按照常規進行，目前研究結果顯示腰椎穿刺的時間、部位、體位、穿刺針的大小、麻醉消毒劑的使用等對生物標志物的濃度不會產生影響［38］。飲食對腦脊液Aβ42濃度并不產生影響，因此無需空腹［55］。應采取重力滴注的方法采集腦脊液，并避免用前2ml腦脊液用于AD的生物標志物檢測，其目的是減少穿刺針空腔接觸導致的Aβ42濃度降低［56］。應選擇低蛋白吸附管收集腦脊液，以聚丙烯材質為佳，建議實驗室在建立參考區間和（或）診斷劃界值時考慮采集管的選擇并固定采用同種采集管，避免不同采集管的吸附數量不同對Aβ42濃度產生影響［5758］。應選擇合適容量的采集管，每個采集管留取腦脊液的容積應占總容積的2/3以上，避免空腔體積過大造成吸附相對增多（但過滿凍存時需警惕體積膨脹后開蓋）［5961］。對于一些自動化儀器進樣時需達到一定標本高度的情況，建議使用外套管或假底管以減少樣本的浪費。二、腦脊液的儲存、轉運等檢測前處理腦脊液留取后勿進行任何處理，可直接進行檢測，避免顛倒采集管，不推薦在不同采集管之間轉移或分裝，以免造成Aβ蛋白的損失。檢測前的新鮮腦脊液無需混勻，但凍融標本需要混勻［56，58］。不建議常規對腦脊液標本進行離心，但如果是肉眼可見的血性腦脊液，應進行離心去除血細胞減少其吸附Aβ42，建議在采集腦脊液2h內離心，室溫下2000g離心10min［5556］。如需將腦脊液轉運至其他實驗室進行檢測，運輸時應注意避免采集管顛倒，保持直立狀態，避免標本反復接觸空腔管壁導致濃度改變。此外，建議采取2~8℃低溫轉運（轉運到目的地后短期內檢測應避免凍存）。不能及時檢測需要儲存時，建議20~25℃儲存不超過2d，2~8℃冷藏不超過2周。短期不能檢測的標本應于-20℃或-80℃凍存，凍存時應選擇可耐受低溫的低吸附管，建議使用螺旋帽的凍存管，避免儲存過程中因液體體積改變造成的開蓋現象。凍存標本檢測前需要室溫復融并混勻，反復凍融不能超過2次。關于凍存時間，建議-15~-25℃凍存不超過8周，雖然有研究結果顯示-80℃凍存2年不影響腦脊液生物標志物的檢測結果［62］，但仍建議盡快完成檢測或遵照廠家說明書。三、腦脊液檢測質控檢測過程的標準化是保證檢測結果穩定的最關鍵因素，因此嚴格的室內質控和室間質評非常必要。首先建議有條件的單位采用自動化的檢測機器，相對于容易受到人工操作影響的ELISA，其檢測結果變異更小。無論是采用自動化還是人工檢測方法，技術人員均應該進行專業的培訓和資格認定。實驗室應開展室內質控，在每批次樣本檢測前（通常不超過24h）完成室內質控檢測，質控合格方可檢測樣本；優先推薦使用商品化質控品，質控檢測至少應該包括正常人和患者樣本2個水平；當無法獲得商品化質控品時，可以使用實驗室自制腦脊液基質質控品，但應評估其穩定性和均一性；當更換試劑批次時，應完成基于不少于3例患者腦脊液樣本的驗證，新舊批號檢測偏差不應大于設定的允許偏差，可參考制造商建議，但偏差不應超過10%。實驗室宜參加第三方組織的EQA活動，其中國際AD協會組織的AAQC具有更高的權威性［10］。推薦意見：（1）AD患者腦脊液生物標志物的采集和檢測應遵循標準化的流程（A級證據，Ⅰ級推薦）。（2）腦脊液采集應采用重力滴注法，直接收集到低蛋白吸附管中，避免顛倒、混勻和分裝等操作，推薦使用自動化的設備檢測（B級證據，Ⅰ級推薦）。（3）腦脊液應及時檢測，盡量避免長期儲存，轉運過程建議低溫保護，避免反復凍融（B級證據，Ⅰ級推薦）。（4）腦脊液生物標志物檢測的實驗室應具備合規的室內質控和室間質評（C級證據，Ⅰ級推薦）。AD患者腦脊液生物標志物檢測的報告書寫和臨床解讀一、報告書寫AD患者腦脊液生物標志物的檢測報告需要包括臨床醫生解讀報告所需的所有信息，主要包括以下幾個部分：（1）患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、病案號/ID號、患者來源（門診/病房）、臨床診斷等；（2）檢測基本信息：樣本號、腦脊液種類（新鮮/凍融）、腦脊液采集時間、檢測時間、報告時間等，建議注明實驗室所用的檢測方法和設備；（3）具體檢測值：建議詳細列出所有指標和比值（Aβ42、Aβ40、Ttau、Ptau181、Aβ42/Aβ40、Ttau/Aβ42、Ptau181/Aβ42）的檢測值及其單位，并根據診斷劃界值標注異常提示；（4）各個指標的診斷劃界值：各實驗室應根據所選擇的檢測系統建立或驗證本實驗室所使用的診斷劃界值，當檢測方法或檢測系統變更時應重新進行驗證，必要時應重新建立或校正劃界值。建議有條件的單位提供不同診斷特異度下的分層劃界值，比如特異度達85%、90%、95%等不同程度時的劃界值，或者特異度和敏感度分別達95%時的雙劃界值，有助于臨床醫生判斷該指標對臨床診斷的價值。二、臨床應用和解讀腦脊液生物標志物是AD精準診斷的重要手段，但臨床工作中仍應進行分層診斷，基于臨床信息的診斷仍是基礎。根據IWG2021版指南的建議［40］，腦脊液生物標志物A和T陽性應結合臨床表型綜合判斷，如臨床為遺忘型癡呆、logopenic失語和后皮質萎縮等AD常見臨床表型，則診斷AD癡呆為很可能；如臨床為行為變異型癡呆、皮質基底節綜合征、非流利型或語義變異型進行性失語等不典型表現，可以考慮AD癡呆的診斷，但仍需密切隨診觀察；若臨床表現為路易體癡呆、進行性核上性麻痹理查德森綜合征型、亨廷頓舞蹈癥和肌萎縮側索硬化，即使腦脊液生物標志物符合AD，也不能做出AD癡呆的診斷，應繼續進行充分的鑒別診斷和病因排查。臨床出現比值和絕對值不一致時，應優先考慮比值的診斷價值。2024年新修訂的診斷標準也重點推薦采用比值（Aβ42/Aβ40、Ttau/Aβ42、Ptau181/Aβ42）作為腦脊液生物標志物［34］。腦脊液Aβ檢測受前處理影響較大，大量研究優先選用比值輔助診斷以減少采集或檢測誤差造成的影響。此外，Aβ水平并非僅代表AD病理，不同個體的總Aβ水平差異較大，從而造成Aβ42單體水平的個體差異，單純評價Aβ42檢測值可能造成假陽性或假陰性，Aβ42/Aβ40可以增加不同個體之間的診斷穩定性［63］。此外，Aβ42/Aβ40相對于單體顯示出與AβPET更高的一致性［47，64］。另有研究結果顯示，非AD病理，如腦血管病理、腦白質病變等均可能影響Aβ的檢測絕對值，而Aβ42/Aβ40不受影響［6566］。盡管國際上研究均推薦使用比值，但這意味著需要至少同時檢測Aβ42和Aβ40，在一定程度上增加了檢測成本和需要的腦脊液樣本量，各實驗室仍需結合實際情況進行選擇。大量研究發現腦脊液和PET生物標志物檢測結果存在不一致的情況，其中腦脊液Aβ和AβPET結果不一致的發生率可高達20%［67］。一項納入417例認知障礙患者的研究結果顯示，通過腦脊液生物標志物難以明確診斷的人群再進一步行PET可以將診斷準確性提高53.7%［68］。腦脊液生物標志物和PET不匹配的可能原因有多個方面，腦脊液Aβ降低被認為早于AβPET顯像出現，與更早期的AD病理改變相關［67］；此外，由于檢測方法的不同，檢測的閾值也有差異，可能造成腦脊液和PET檢查不同時為陽性的結果［69］；最后，腦脊液檢測的是可溶性的生物標志物，存在動態演變的過程，而PET檢查結果顯示的則是累積結果，其生物學意義存在差異，導致其臨床檢測結果可能出現不匹配的情況［7072］。因此，當臨床和腦脊液生物標志物診斷出現不一致時，可補充進行分子影像學檢查協助診斷。腦脊液生物標志物檢測結果的報告解讀建議詳見表3。推薦意見：（1）AD患者的腦脊液生物標志物檢測報告應具備患者的基本信息、檢測基本信息、檢測數值和劃界值等關鍵信息（C級證據，Ⅰ級推薦）。（2）檢測報告建議提供所有指標的檢測絕對值和比值（Aβ42、Aβ40、Ttau、Ptau181、Aβ42/Aβ40、Ttau/Aβ42、Ptau181/Aβ42），并提供不同診斷特異性下的劃界值（C級證據，Ⅰ級推薦）。（3）當腦脊液生物標志物比值和絕對值不一致時，應優先考慮比值的診斷價值（A級證據，Ⅰ級推薦）。（4）腦脊液生物標志物的結果解讀應密切結合臨床和其他生物標志物結果（C級證據，Ⅰ級推薦）。參考文獻[1]MastersCL,SimmsG,WeinmanNA,etal.AmyloidplaquecoreproteininAlzheimerdiseaseandDownsyndrome[J].ProcNatlAcadSciUSA,1985,82(12):4245-4249.DOI:10.1073/pnas.82.12.4245.[2]Grundke-IqbalI,IqbalK,TungYC,etal.Abnormalphosphorylationofthemicrotubule-associatedproteintau(tau)inAlzheimercytoskeletalpathology[J].ProcNatlAcadSciUSA,1986,83(13):4913-4917.DOI:10.1073/pnas.83.13.4913.[3]EngelborghsS,NiemantsverdrietE,StruyfsH,etal.Consensusguidelinesforlumbarpunctureinpatientswithneurologicaldiseases[J].AlzheimersDement(Amst),2017,8:111-126.DOI:10.1016/j.dadm.2017.04.007.[4]AndreasenN,HesseC,DavidssonP,etal.Cerebrospinalfluidbeta-amyloid(1-42)inAlzheimerdisease:differencesbetweenearly-andlate-onsetAlzheimerdiseaseandstabilityduringthecourseofdisease[J].ArchNeurol,1999,56(6):673-680.DOI:10.1001/archneur.56.6.673.[5]VanmechelenE,VandersticheleH,DavidssonP,etal.Quantificationoftauphosphorylatedatthreonine181inhumancerebrospinalfluid:asandwichELISAwithasyntheticphosphopeptideforstandardization[J].NeurosciLett,2000,285(1):49-52.DOI:10.1016/s0304-3940(0)01036-3.[6]DuboisB,FeldmanHH,JacovaC,etal.ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer′sdisease:revisingtheNINCDS-ADRDAcriteria[J].LancetNeurol,2007,6(8):734-746.DOI:10.1016/S1474-4422(7)70178-3.[7]JackCR,BennettDA,BlennowK,etal.NIA-AAresearchframework:towardabiologicaldefinitionofAlzheimer′sdisease[J].AlzheimersDement,2018,14(4):535-562.DOI:10.1016/j.jalz.2018.02.018.[8]BlennowK,ZetterbergH.ThepastandthefutureofAlzheimer′sdiseasefluidbiomarkers[J].JAlzheimersDis,2018,62(3):1125-1140.DOI:10.3233/JAD-170773.[9]ZouY,MaX,MaoC,etal.Methodcomparisonandre-calibrationofthreetop-usedimmunoassaysandoneLC-MS/MSassayforfourcorecerebrospinalfluidbiomarkersofAlzheimer′sdisease:anexplorativestudyforharmonization[J].ClinChimActa,2025,575:120352.DOI:10.1016/j.cca.2025.120352.[10]MattssonN,AndreassonU,PerssonS,etal.TheAlzheimer′sAssociationexternalqualitycontrolprogramforcerebrospinalfluidbiomarkers[J].AlzheimersDement,2011,7(4):386-395.e6.DOI:10.1016/j.jalz.2011.05.2243.[11]MattssonN,AndreassonU,PerssonS,etal.CSFbiomarkervariabilityintheAlzheimer′sAssociationqualitycontrolprogram[J].AlzheimersDement,2013,9(3):251-261.DOI:10.1016/j.jalz.2013.01.010.[12]HanssonO,BatrlaR,BrixB,etal.TheAlzheimer′sAssociationinternationalguidelinesforhandlingofcerebrospinalfluidforroutineclinicalmeasurementsofamyloidβandtau[J].AlzheimersDement,2021,17(9):1575-1582.DOI:10.1002/alz.12316.[13]ZouY,YuS,MaX,etal.Howfaristhegoalofapplyingβ-amyloidincerebrospinalfluidforclinicaldiagnosisofAlzheimer′sdiseasewithstandardizationofmeasurements?[J].ClinBiochem,2023,112:33-42.DOI:10.1016/j.clinbiochem.2022.11.013.[14]TijmsBM,WillemseE,ZwanMD,etal.Unbiasedapproachtocounteractupwarddriftincerebrospinalfluidamyloid-β1-42analysisresults[J].ClinChem,2018,64(3):576-585.DOI:10.1373/clinchem.2017.281055.[15]AtkinsD,BestD,BrissPA,etal.Gradingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations[J].BMJ,2004,328(7454):1490.DOI:10.1136/bmj.328.7454.1490.[16]OlssonB,LautnerR,AndreassonU,etal.CSFandbloodbiomarkersforthediagnosisofAlzheimer′sdisease:asystematicreviewandmeta-analysis[J].LancetNeurol,2016,15(7):673-684.DOI:10.1016/S1474-4422(16)00070-3.[17]BruzovaM,RusinaR,StejskalovaZ,etal.Autopsy-diagnosedneurodegenerativedementiacasessupporttheuseofcerebrospinalfluidproteinbiomarkersinthediagnosticwork-up[J].SciRep,2021,11(1):10837.DOI:10.1038/s41598-021-90366-5.[18]GrotheMJ,MoscosoA,AshtonNJ,etal.AssociationsoffullyautomatedCSFandnovelplasmabiomarkerswithAlzheimerdiseaseneuropathologyatautopsy[J].Neurology,2021,97(12):e1229-e1242.DOI:10.1212/WNL.0000000000012513.[19]SeeburgerJL,HolderDJ,CombrinckM,etal.Cerebrospinalfluidbiomarkersdistinguishpostmortem-confirmedAlzheimer′sdiseasefromotherdementiasandhealthycontrolsintheOPTIMAcohort[J].JAlzheimersDis,2015,44(2):525-539.DOI:10.3233/JAD-141725.[20]DoeckeJD,RembachA,VillemagneVL,etal.ConcordancebetweencerebrospinalfluidbiomarkerswithAlzheimer′sdiseasepathologybetweenthreeindependentassayplatforms[J].JAlzheimersDis,2018,61(1):169-183.DOI:10.3233/JAD-170128.[21]AlcoleaD,PeguerolesJ,Mu?ozL,etal.AgreementofamyloidPETandCSFbiomarkersforAlzheimer′sdiseaseonLumipulse[J].AnnClinTranslNeurol,2019,6(9):1815-1824.DOI:10.1002/acn3.50873.[22]JanelidzeS,PanneeJ,MikulskisA,etal.Concordancebetweendifferentamyloidimmunoassaysandvisualamyloidpositronemissiontomographicassessment[J].JAMANeurol,2017,74(12):1492-1501.DOI:10.1001/jamaneurol.2017.2814.[23]EngelborghsS,DeVreeseK,VandeCasteeleT,etal.DiagnosticperformanceofaCSF-biomarkerpanelinautopsy-confirmeddementia[J].NeurobiolAging,2008,29(8):1143-1159.DOI:10.1016/j.neurobiolaging.2007.02.016.[24]PatersonRW,ToombsJ,SlatteryCF,etal.DissectingIWG-2typicalandatypicalAlzheimer′sdisease:insightsfromcerebrospinalfluidanalysis[J].JNeurol,2015,262(12):2722-2730.DOI:10.1007/s00415-015-7904-3.[25]BjerkeM,ZetterbergH,Edman?,etal.CerebrospinalfluidmatrixmetalloproteinasesandtissueinhibitorofmetalloproteinasesincombinationwithsubcorticalandcorticalbiomarkersinvasculardementiaandAlzheimer′sdisease[J].JAlzheimersDis,2011,27(3):665-676.DOI:10.3233/JAD-2011-110566.[26]NiemantsverdrietE,FeyenBF,LeBastardN,etal.Overdiagnosingvasculardementiausingstructuralbrainimagingfordementiawork-up[J].JAlzheimersDis,2015,45(4):1039-1043.DOI:10.3233/JAD-142103.[27]BuchhaveP,MinthonL,ZetterbergH,etal.Cerebrospinalfluidlevelsofβ-amyloid1-42,butnotoftau,arefullychangedalready5to10yearsbeforetheonsetofAlzheimerdementia[J].ArchGenPsychiatry,2012,69(1):98-106.DOI:10.1001/archgenpsychiatry.2011.155.[28]HertzeJ,MinthonL,ZetterbergH,etal.EvaluationofCSFbiomarkersaspredictorsofAlzheimer′sdisease:aclinicalfollow-upstudyof4.7years[J].JAlzheimersDis,2010,21(4):1119-1128.DOI:10.3233/jad-2010-100207.[29]vanMaurikIS,ZwanMD,TijmsBM,etal.InterpretingbiomarkerresultsinindividualpatientswithmildcognitiveimpairmentintheAlzheimer′sbiomarkersindailypractice(ABIDE)project[J].JAMANeurol,2017,74(12):1481-1491.DOI:10.1001/jamaneurol.2017.2712.[30]HanssonO,ZetterbergH,BuchhaveP,etal.AssociationbetweenCSFbiomarkersandincipientAlzheimer′sdiseaseinpatientswithmildcognitiveimpairment:afollow-upstudy[J].LancetNeurol,2006,5(3):228-234.DOI:10.1016/S1474-4422(6)70355-6.[31]Fr?lichL,PetersO,LewczukP,etal.IncrementalvalueofbiomarkercombinationstopredictprogressionofmildcognitiveimpairmenttoAlzheimer′sdementia[J].AlzheimersResTher,2017,9(1):84.DOI:10.1186/s13195-017-0301-7.[32]TherriaultJ,SchindlerSE,SalvadóG,etal.Biomarker-basedstagingofAlzheimerdisease:rationaleandclinicalapplications[J].NatRevNeurol,2024,20(4):232-244.DOI:10.1038/s41582-024-00942-2.[33]SalvadóG,HorieK,BarthélemyNR,etal.NovelCSFtaubiomarkerscanbeusedfordiseasestagingofsporadicAlzheimer′sdisease[J].MedRxiv,2023(2023-07-16)[2025-11-02]./articles/PMC10370223/.DOI:10.1101/2023.07.14.23292650publishedonlineaheadofprint.[].[34]JackCR,AndrewsJS,BeachTG,etal.RevisedcriteriafordiagnosisandstagingofAlzheimer′sdisease:Alzheimer′sAssociationWorkgroup[J].AlzheimersDement,2024,20(8):5143-5169.DOI:10.1002/alz.13859.[35]BuddHaeberleinS,AisenPS,BarkhofF,etal.Tworandomizedphase3studiesofaducanumabinearlyAlzheimer′sdisease[J].JPrevAlzheimersDis,2022,9(2):197-210.DOI:10.14283/jpad.2022.30.[36]vanDyckCH,SwansonCJ,AisenP,etal.LecanemabinearlyAlzheimer′sdisease[J].NEnglJMed,2023,388(1):9-21.DOI:10.1056/NEJMoa2212948.[37]NiemantsverdrietE,ValckxS,BjerkeM,etal.Alzheimer′sdiseaseCSFbiomarkers:clinicalindicationsandrationaluse[J].ActaNeurolBelg,2017,117(3):591-602.DOI:10.1007/s13760-017-0816-5.[38]HampelH,ShawLM,AisenP,etal.State-of-the-artoflumbarpunctureanditsplaceinthejourneyofpatientswithAlzheimer′sdisease[J].AlzheimersDement,2022,18(1):159-177.DOI:10.1002/alz.12372.[39]ShawLM,AriasJ,BlennowK,etal.AppropriateusecriteriaforlumbarpunctureandcerebrospinalfluidtestinginthediagnosisofAlzheimer′sdisease[J].AlzheimersDement,2018,14(11):1505-1521.DOI:10.1016/j.jalz.2018.07.220.[40]DuboisB,VillainN,FrisoniGB,etal.ClinicaldiagnosisofAlzheimer′sdisease:recommendationsoftheInternationalWorkingGroup[J].LancetNeurol,2021,20(6):484-496.DOI:10.1016/S1474-4422(21)00066-1.[41]IsmailZ,SmithEE,GedaY,etal.Neuropsychiatricsymptomsasearlymanifestationsofemergentdementia:provisionaldiagnosticcriteriaformildbehavioralimpairment[J].AlzheimersDement,2016,12(2):195-202.DOI:10.1016/j.jalz.2015.05.017.[42]VosSJ,VerheyF,Fr?lichL,etal.PrevalenceandprognosisofAlzheimer′sdiseaseatthemildcognitiveimpairmentstage[J].Brain,2015,138(Pt5):1327-1338.DOI:10.1093/brain/awv029.[43]中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組.阿爾茨海默病源性輕度認知障礙診療中國專家共識2024[J].中華神經科雜志,2024,57(7):715-737.DOI:10.3760/113694-20240320-00172.ChineseSocietyofDementiaandCognitiveImpairment.ChineseexpertconsensusonthediagnosisandtreatmentofmildcognitiveimpairmentduetoAlzheimer′sdisease2024[J].ChinJNeurol,2024,57(7):715-737.DOI:10.3760/113694-20240320-00172.[44]JessenF,AmariglioRE,vanBoxtelM,etal.AconceptualframeworkforresearchonsubjectivecognitivedeclineinpreclinicalAlzheimer′sdisease[J].AlzheimersDement,2014,10(6):844-852.DOI:10.1016/j.jalz.2014.01.001.[45]BittnerT,ZetterbergH,TeunissenCE,etal.Technicalperformanceofanovel,fullyautomatedelectrochemiluminescenceimmunoassayforthequantitationofβ-amyloid(1-42)inhumancerebrospinalfluid[J].AlzheimersDement,2016,12(5):517-526.DOI:10.1016/j.jalz.2015.09.009.[46]Leit?oMJ,Silva-SpínolaA,SantanaI,etal.ClinicalvalidationoftheLumipulseGcerebrospinalfluidassaysforroutinediagnosisofAlzheimer′sdisease[J].AlzheimersResTher,2019,11(1):91.DOI:10.1186/s13195-019-0550-8.[47]MaoC,ZouY,WangT,etal.ComparisonofdiagnosticaccuracyofAlzheimer′sdiseasecerebrospinalfluidcorebiomarkersusingINNOTEST,LumipulseG,andElecsysassays:insightsfromthePUMCHdementiacohortstudy[J].JAlzheimersDis,2025,108(2):746-756.DOI:10.1177/13872877251379084.[48]GiangrandeC,DelatourV,AndreassonU,etal.Harmonizationandstandardizationofbiofluid-basedbiomarkermeasurementsforAT(N)classificationinAlzheimer′sdisease[J].AlzheimersDement(Amst),2023,15(3):e12465.DOI:10.1002/dad2.12465.[49]LameME,ChambersEE,BlatnikM.QuantitationofamyloidbetapeptidesAβ(1-38),Aβ(1-40),andAβ(1-42)inhumancerebrospinalfluidbyultra-performanceliquidchromatography-tandemmassspectrometry[J].AnalBiochem,2011,419(2):133-139.DOI:10.1016/j.ab.2011.08.010.[50]WeberDM,TranD,GoldmanSM,etal.High-throughputmassspectrometryassayforquantifyingβ-amyloid40and42incerebrospinalfluid[J].ClinChem,2019,65(12):1572-1580.DOI:10.1373/clinchem.2018.300947.[51]GiangrandeC,VaneeckhoutteH,BoeufA,etal.DevelopmentofacandidatereferencemeasurementprocedurebyID-LC-MS/MSfortotaltauproteinmeasurementincerebrospinalfluid(CSF)[J].ClinChemLabMed,2023,61(7):1235-1244.DOI:10.1515/cclm-2022-1250.[52]BouloS,KuhlmannJ,AndreassonU,etal.Firstamyloidβ1-42certifiedreferencematerialforre-calibratingcommercialimmunoassays[J].AlzheimersDement,2020,16(11):1493-1503.DOI:10.1002/alz.12145.[53]FengL,HuoZ,XiongJ,etal.Certificationofamyloid-beta(Aβ)certifiedreferencematerialsbyaminoacid-basedisotopedilutionhigh-performanceliquidchromatographymassspectrometryandsulfur-basedhigh-performanceliquidchromatographyisotopedilutioninductivelycoupledplasmamassspectrometry[J].AnalChem,2020,92(19):13229-13237.DOI:10.1021/acs.analchem.0c02381.[54]HanssonO,MikulskisA,FaganAM,etal.TheimpactofpreanalyticalvariablesonmeasuringcerebrospinalfluidbiomarkersforAlzheimer′sdiseasediagnosis:areview[J].AlzheimersDement,2018,14(10):1313-1333.DOI:10.1016/j.jalz.2018.05.008.[55]DarrowJA,CalabroA,GannonS,etal.Effectofpatient-specificpreanalyticvariablesonCSFAβ1-42concentrationsmeasuredonanautomatedchemiluminescentplatform[J].JApplLabMed,2021,6(2):397-408.DOI:10.1093/jalm/jfaa145.[56]JanelidzeS,StomrudE,BrixB,etal.TowardsaunifiedprotocolforhandlingofCSFbeforeβ-amyloidmeasurements[J].AlzheimersResTher,2019,11(1):63.DOI:10.1186/s13195-019-0517-9.[57]VandersticheleHM,JanelidzeS,DemeyerL,etal.OptimizedstandardoperatingproceduresfortheanalysisofcerebrospinalfluidAβ42andtheratiosofAβisoformsusinglowproteinbindingtubes[J].JAlzheimersDis,2016,53(3):1121-1132.DOI:10.3233/JAD-160286.[58]HanssonO,RutzS,ZetterbergH,etal.Pre-analyticalprotocolformeasuringAlzheimer′sdiseasebiomarkersinfreshCSF[J].AlzheimersDement(Amst),2020,12(1):e12137.DOI:10.1002/dad2.12137.[59]ToombsJ,FoianiMS,WellingtonH,etal.Amyloidβpeptidesaredifferentiallyvulnerabletopreanalyticalsurfaceexposure,aneffectincompletelymitigatedbytheuseofratios[J].AlzheimersDement(Amst),2018,10:311-321.DOI:10.1016/j.dadm.2018.02.005.[60]Algeciras-SchimnichA,BornhorstJA.Importanceofcerebrospinalfluid(CSF)collectionprotocolfortheaccuratediagnosisofAlzheimer′sdiseasewhenusingCSFbiomarkers[J].AlzheimersDement,2024,20(5):3657-3658.DOI:10.1002/alz.13721.[61]KwonHS,KimGH,ParkSA,etal.Standardizedproceduresforbloodandcerebrospinalfluidcollectionandstorageinneurodegenerativebiomarkerresearch:acomprehensivereview[J].DementNeurocognDisord,2025,24(3):162-