醫院急診護理技術規范（2025版）

醫院急診護理技術規范（2025版）第一章總則與核心制度為進一步規范醫院急診護理技術操作，提升急危重癥患者的搶救成功率，降低護理并發癥，保障醫療安全，結合國內外急診醫學及護理學最新前沿指南，特制定本技術規范。本規范適用于急診科各級護理人員，涵蓋預檢分診、搶救配合、?？萍夹g操作、重癥監護及轉運等全流程護理工作。急診護理工作具有突發性、高強度、高風險及病情復雜多變等特點，護理人員必須嚴格遵循“生命至上、時效為先、精準施治、安全護航”的核心原則。在執行各項護理技術時，應嚴格執行查對制度、無菌操作原則及標準預防措施。急診核心制度包括但不限于首診負責制、搶救工作制度、交接班制度、分級護理制度及危重患者轉運制度。所有急診護理人員必須熟練掌握心肺復蘇、人工氣道管理、機械通氣護理、深靜脈置管維護及各類創傷急救技術，并定期參與臨床技能考核與應急預案演練。第二章急診預檢分診技術規范預檢分診是急診護理的第一道防線，其核心目標是根據患者病情的輕重緩急快速分流，確保危重患者得到即時救治。急診預檢分診必須采用國家通用四級分診系統，由具備3年以上急診臨床工作經驗且經過專項培訓的高年資護士擔任。一、分診級別判定標準分診護士需在5分鐘內完成對患者的初步評估，包括生命體征、意識狀態、主訴及既往史。根據評估結果將患者分為四個級別：分診級別病情嚴重程度響應時間要求目標響應指標典型臨床場景舉例Ⅰ級瀕危立即搶救即刻（0分鐘）心搏驟停、嚴重創傷伴大出血、急性氣道梗阻Ⅱ級危重緊急救治10分鐘內急性心肌梗死、急性腦卒中、嚴重呼吸困難Ⅲ級急癥優先就診30分鐘內急性腹痛、高熱伴寒戰、中度脫水Ⅳ級非急癥常規就診120分鐘內輕度軟組織挫傷、上呼吸道感染、慢性疼痛二、分診評估技術核心要點1.生命體征測量：必須使用多功能監護儀快速獲取心率、血壓、血氧飽和度及體溫。對于懷疑主動脈夾層或急性腦卒中的患者，必須實行雙側血壓對比測量。2.意識狀態評估：常規采用Glasgow昏迷量表（GCS）或AVPU（Alert清醒、Vocal對聲音有反應、Pain對疼痛有反應、Unresponsive無反應）快速評估法。3.疼痛評估：對5歲以上患者及成人采用視覺模擬評分法（VAS）或數字評分法（NRS）；對認知障礙或不能言語者采用FLACC量表。疼痛評分≥7分者，需立即通知醫師進行鎮痛干預。4.特殊人群分診：對老年人、嬰幼兒、免疫抑制者及糖尿病患者，即使主訴不強烈，也應適當提高分診級別，警惕非典型癥狀的重癥發作。第三章急診核心急救護理技術規范一、高質量心肺復蘇（CPR）技術心搏驟停后的4-6分鐘是搶救的黃金時間。急診護士在發現患者心搏驟停后，無需等待醫師指令，應立即啟動院內急救反應系統并開始胸外按壓。1.按壓標準：按壓部位為胸骨中下段。按壓頻率控制在100-120次/分，按壓深度5-6cm（成人）。每次按壓后必須保證胸廓完全回彈，盡量減少按壓中斷，中斷時間不得超過10秒。2.氣道與通氣：采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開放氣道。如患者疑似頸椎損傷，嚴禁頭部后仰，采用推舉下頜法。給予球囊面罩通氣，按壓與通氣比例為30:2。每次通氣持續1秒，潮氣量以看到胸廓起伏為宜（約400-600ml），避免過度通氣。3.電除顫配合：一旦心電監護提示為室顫（VF）或無脈性室速（VT），應立即準備除顫。護士需迅速涂抹導電膏，選擇非同步模式，能量選擇雙相波200J（或遵設備說明）。充電時所有人員離開床緣，放電后立即恢復胸外按壓，除顫后不立即檢查脈搏，繼續按壓2分鐘后再進行心律評估。4.復蘇藥物應用：優先建立大靜脈通道（首選肘正中靜脈），若靜脈通道難以建立，應立即選擇骨髓腔穿刺給藥。給藥后推注20ml生理鹽水并抬高肢體，以加速藥物進入中心循環。二、高級氣道建立與護理技術1.氣管插管配合：護士需提前備好喉鏡、各型號氣管導管（男性常選8.0-8.5，女性7.0-7.5）、導絲、牙墊、吸引器及簡易呼吸器。插管過程中，護士需采用SELICK手法（環狀軟骨壓迫）以減少返流誤吸風險。插管成功后，立即連接呼氣末二氧化碳（ETCO2）監測儀，確認ETCO2波形及數值，并使用聽診器雙肺聽診確認導管位置，妥善固定導管并記錄插管深度。2.喉罩及聲門上氣道置入：作為困難氣道的備選方案，護士應熟悉喉罩的充氣量及固定方法，確保位置無折疊、無漏氣。3.機械通氣護理：根據醫囑設置呼吸機參數。護士需嚴密監測氣道峰壓、平臺壓及平均氣道壓。若峰壓突然升高，需立即排查導管扭曲、痰栓堵塞或氣胸等并發癥。實施氣道濕化，溫度維持在32-36℃。按需吸痰，吸痰前后給予2分鐘純氧，單次吸痰時間不超過15秒。三、深靜脈置管及動脈穿刺護理技術1.深靜脈置管配合：急診常選用頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈。護士需嚴格執行最大無菌屏障，協助醫師進行皮膚消毒（洗必泰或碘伏）。穿刺過程中監測患者心電圖及血氧。置管成功后，使用生理鹽水脈沖式正壓沖管，連接加壓輸液袋或肝素帽，妥善縫合固定，標注置管日期、深度及操作者。2.動脈穿刺測壓技術：常選用橈動脈或足背動脈。穿刺前必須進行ALLEN試驗，陰性方可穿刺。穿刺成功后連接壓力換能器，換能器須與患者右心房水平（腋中線第四肋間）齊平。實時校零，動態監測有創動脈血壓及波形變化。第四章重點急危重癥綠道護理配合規范一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）護理路徑急診護士在接診疑似急性胸痛患者時，必須在10分鐘內完成首份18導聯心電圖，并連接心電監護、建立靜脈通道、采血查肌鈣蛋白。1.雙抗抗血小板：確診后，護士需立即遵醫囑給予負荷劑量的阿司匹林（300mg嚼服）及P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg）。2.溶栓護理：若無法在規定時間內完成經皮冠狀動脈介入治療（PCI），需立即啟動溶栓流程。護士需核對溶栓藥物劑量、有效期及禁忌癥。溶栓期間嚴密監測心電圖ST段回落情況，觀察有無再灌注心律失常（如室早、室速）及出血傾向（皮膚黏膜出血、血尿、顱內出血）。3.轉運至導管室：確診STEMI后，護士需在30分鐘內完成轉運準備，配備便攜式除顫儀、急救藥箱及氧氣袋，全程監護并保持靜脈通路通暢，直達導管室。二、急性腦卒中（缺血性）護理路徑1.快速評估：分診護士一旦識別出面部下垂、上肢無力、言語不清等卒中癥狀，需立即啟動卒中綠道。在10分鐘內完成NIHSS（美國國立衛生研究院卒中量表）評分，并通知卒中團隊。2.影像學檢查配合：在護送患者完成頭顱CT平掃及CTA檢查時，護士需確保患者氣道通暢，嘔吐者頭偏向一側。CT確診無出血后，立即抽血查凝血功能及血糖。3.靜脈溶栓監測：確診后4.5小時時間窗內，遵醫囑使用阿替普酶（rt-PA）。護士需精確配制藥物，按照總量的15%在1分鐘內靜脈推注，剩余85%在1小時內微量泵勻速泵入。溶栓期間每15分鐘監測一次血壓，警惕血管源性水腫及顱內出血。若患者出現劇烈頭痛、惡心嘔吐或瞳孔改變，立即停止溶栓并復查頭顱CT。三、嚴重創傷（多發傷）護理配合遵循“CRASHPLAN”評估順序，即心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、動脈、神經。1.損傷控制性復蘇：護士需迅速建立2條以上大口徑靜脈通道，加溫輸入晶體液及膠體液。對活動性大出血患者，遵醫囑輸注同型血或O型紅細胞懸液及新鮮冰凍血漿，維持紅細胞、血漿與血小板比例為1:1:1。預防及糾正低體溫、酸中毒及凝血功能障礙（致死三聯征）。2.骨盆骨折護理：對于不穩定型骨盆骨折伴休克者，護士需立即協助醫師使用骨盆兜固定，減少盆腔容積，控制出血。嚴禁翻身或搬動患者以免加重出血。四、急性中毒洗胃及血液凈化技術1.催吐與洗胃：對于口服毒物且意識清醒的患者，在6小時內需進行洗胃。護士需選擇合適口徑的胃管（成人常用28F），插管深度為發際至劍突（約45-55cm）。確認在胃內后，使用洗胃機反復灌洗。洗胃液常選用35-37℃溫水，每次灌洗量300-500ml，直至洗出液澄清無味。洗胃過程中需密切觀察患者面色、呼吸及腹部體征，防止急性胃擴張或水中毒。2.血液凈化（CRRT）護理：對于重度中毒、毒物已吸收或伴有急性腎損傷的患者，需緊急行血液灌流或連續性腎臟替代治療。護士需熟練操作血濾機，預沖管路排盡空氣。治療中監測跨膜壓（TMP）、濾器壓降，定時使用生理鹽水沖洗濾器，觀察有無凝血傾向。嚴格執行無肝素或局部枸櫞酸抗凝方案，監測游離鈣水平。第五章批量傷員及突發公共衛生事件應急護理規范面對群死群傷事件或突發公共衛生事件，急診護理團隊需迅速轉換至應急指揮模式，確保資源最大化利用及救治高效有序。一、檢傷分類與區域劃分護士長或護理組長接到批量傷員預警后，立即啟動應急響應系統。在急診大廳外設立檢傷分類點，采用START分類法進行快速檢傷。1.紅區（危重區）：接診呼吸衰竭、大出血、嚴重休克患者。配置搶救車、除顫儀、氣管插管包及便攜呼吸機，按1:1或2:1配置高年資護士。2.黃區（重癥區）：接診骨折、非致命性穿透傷患者。配置多功能監護儀及夾板、繃帶等耗材，按1:3配置護士。3.綠區（輕癥區）：接診軟組織挫傷、輕微擦傷患者。配置基礎治療車，負責病情觀察及清創縫合配合。4.黑區（死亡區）：安置已無生命體征且無搶救指征的患者，做好遺體護理及家屬安撫工作。二、院內快速轉運與分流機制在應急狀態下，需加快急診床位周轉。護士需執行“清空原則”，將原有急診留觀輕癥患者分流至?？撇》炕蛉臻g病房。批量傷員到達后，實施“流水線式”處置。護士負責登記傷員基本信息（姓名不詳者編號處理），建立腕帶標識，并在病歷上標注檢傷顏色，確保診療信息不斷檔。護理部需啟動二線、三線護理人員備班機制，在30分鐘內增援急診科。第六章急診重癥監護室（EICU）核心護理技術EICU收治的多臟器功能衰竭、嚴重休克及復蘇后患者，需要極高精度的監護與生命支持技術。一、血流動力學監測與支持技術1.PiCCO（脈搏指示連續心排血量）監測護理：護士需協助醫師放置中心靜脈導管及股動脈PiCCO導管。通過經肺熱稀釋技術進行校正，持續監測心排血量（CO）、全心射血分數（GEF）及血管外肺水（EVLW）。護士需每8小時進行一次零點校正，觀察壓力波形，確保數據準確。當EVLW>10ml/kg時，提示肺水腫風險，需及時調整液體復蘇策略。2.持續腎臟替代治療（CRRT）護理：EICU護士必須熟練掌握CRRT機器操作及報警處理。前稀釋或后稀釋模式的合理選擇，置換液配制的精準計算（鉀、鈉、鈣濃度需根據血氣分析動態調整）?？鼓芾硎呛诵?，局部枸櫞酸抗凝時，需密切監測濾器后及外周游離鈣濃度，防止枸櫞酸蓄積中毒。治療期間每2小時記錄一次機器參數及生命體征。二、鎮痛鎮靜與譫妄管理EICU患者常因氣管插管、疼痛及應激產生躁動，增加氧耗及非計劃性拔管風險。1.鎮痛鎮靜目標：實施“鎮痛為先”策略。護士需每4小時使用CPOT（重癥監護疼痛觀察工具）評估疼痛程度，目標分值≤3分；使用RASS評分評估鎮靜深度，目標維持在0至-2分（清醒且平靜或輕度鎮靜）。對于深度鎮靜患者，需每日進行鎮靜中斷（SAT）和喚醒試驗，評估神經功能。2.譫妄評估與干預：使用CAM-ICU量表每天三次評估患者譫妄狀態。對陽性患者實施ABCDE集束化護理：喚醒、呼吸同步、鎮靜選擇、譫妄監測及早期下床活動。實施集束化干預降低譫妄發生率，包括恢復患者晝夜節律（白天拉開窗簾、晚上調暗燈光）、提供視聽覺輔助設備、減少夜間不必要的護理操作等。三、院內感染預防與控制（院感防控）EICU是多重耐藥菌（MDRO）感染的高發區。護士必須嚴格落實手衛生規范（兩前三后）。對呼吸機相關性肺炎（VAP）、導管相關血流感染（CLABSI）及導尿管相關尿路感染（CAUTI）實施專項預防。1.VAP預防：床頭抬高30-45度，使用含有氯己定的漱口液每6小時進行一次口腔護理。使用密閉式吸痰管，及時傾倒冷凝水。2.CLABSI預防：置管時采用最大無菌屏障，每日評估中心靜脈導管的必要性，盡早拔除。穿刺點首選洗必泰酒精消毒，透明敷料每7天更換一次，有污染或滲血時隨時更換。第七章急診常用急救儀器設備操作及管理規范急診護士必須熟練掌握各類急救儀器的操作規范、報警識別及日常維護，確保儀器隨時處于備用狀態。一、除顫儀與起搏器使用規范1.除顫儀：每班次護士需開機自檢，檢查電池電量及記錄紙余量。使用完畢后，必須清潔電極板及機器表面，充至滿電后歸位。遇有除顫指征，需迅速涂抹導電膏，選擇非同步（除顫）或同步（電復律）模式，嚴格執行“我離開，你離開，大家離開”的安全放電原則。2.體外起搏：對于血流動力學不穩定的高度房室傳導阻滯患者，需立即啟用經皮體外起搏。護士需貼好起搏電極片（前胸心尖部，后背對應脊柱右側），設置起搏頻率及電流。從最小電流開始逐漸增加，直至觀察到心電監護上出現起搏脈沖后跟隨寬大QRS波，并伴隨動脈搏動及血壓回升。二、多功能監護儀與微量泵管理1.多功能監護儀：根據患者病情設置合理的心率、血壓、血氧及呼吸的報警上下限。報警音量必須開啟且處于可聽見范圍。護士需對報警做出快速反應，嚴禁出現“報警疲勞”而直接關閉報警系統。血氧探頭需每4小時更換一次監測部位，防止指端壓傷。血壓袖帶需選擇合適尺寸，避免在輸液或偏癱側肢體測量。2.輸注泵系統：急診血管活性藥物（如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等）必須使用微量泵或輸液泵精確泵入。護士需在泵上及管路近心端明確雙標識（藥名、濃度、泵速、患者姓名）。更換血管活性藥時，需采用“雙泵雙通道”交替更換技術，避免藥量瞬間波動導致血流動力學劇烈波動。三、搶救車及氣道箱管理搶救車實行“五定”管理（定數量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）。搶救車內藥品與物品定位放置，標識清晰。護士長或指定質控護士每周對搶救車進行封存管理檢查，每班進行清點并記錄。氣道箱內需備齊各型號氣管導管、喉鏡（備用電池及燈泡）、口咽/鼻咽通氣道、簡易呼吸器及吸痰管，每次使用后必須及時補充并消毒。第八章急診護理安全管理與質量控制急診科是醫療糾紛的高發區域，護理安全是急診護理工作的底線。建立完善的護理質量控制體系，實施持續質量改進（PDCA）是保障護理質量的核心。一、危重患者院內轉運安全規范急診危重患者常需轉運至CT室、導管室或ICU進行進一步診治。轉運途中發生不良事件的風險極高。護士需在轉運前進行充分的風險評估（MEWS評分），并填交接單。1.轉運前準備：確保患者生命體征相對平穩，氣道通暢，靜脈通路通暢且妥善固定。攜帶轉運急救箱（含簡易呼吸器、口咽通氣道、搶救藥品）、便攜式監護儀及氧氣