銅陵經(jīng)開區(qū)南京環(huán)保產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新中心有限公司“9.11”一般閃爆事故調(diào)查報告

公司“9·11”一般閃爆事故調(diào)查報告有限公司承包的安徽晨光新材料有限公司廢水處理項目現(xiàn)場發(fā)生一起閃爆事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失155萬元（不含事故罰款）。事故發(fā)生后，市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求全力做好善后，查明原因，厘清責(zé)任，杜絕同類事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（安徽省人民政府第232號令）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)銅陵市政府批復(fù)同意，銅陵經(jīng)開區(qū)成立了由管委會副主任擔(dān)任組長，安環(huán)局、化工園區(qū)管理處、建設(shè)發(fā)展局、公安分局、總工會、紀(jì)監(jiān)工委等部門為成員單位的事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），另聘請2名專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過勘察現(xiàn)場、詢問人員、調(diào)查取證、綜合分析等方式，查明了事故過程，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分析了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位、有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范事故的對策措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南京環(huán)保產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新中心有限公司“9·11”一般閃爆事故是一起因特殊作業(yè)管理缺失、承包商違章作業(yè)、企業(yè)安全管理不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況1.南京環(huán)保產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新中心有限公司南京環(huán)保產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新中心有限公司（以下簡稱“南環(huán)公司”成立于2013年8月，法定代表人姜某存，統(tǒng)一社會信用代碼91320100075852****，類型為私營有限責(zé)任公司，注冊資本貳仟萬元整，住所地址為南京市江寧開發(fā)區(qū)將軍大道37號翠屏科創(chuàng)園3號樓。經(jīng)營范圍為：新材料及其應(yīng)用裝備的研發(fā)、設(shè)計、系統(tǒng)集成及銷售；環(huán)保檢測、咨詢、設(shè)計、評估；環(huán)保工程監(jiān)理、建設(shè)、營運及承包；環(huán)保產(chǎn)業(yè)投資（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備制造（除依法需經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。南環(huán)公司有專項/環(huán)境工程設(shè)A23206****市政公用工程施工總承包貳級、環(huán)保工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)（證書編號：D23256****）。南環(huán)公司取得建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)許可證（證書編號：（蘇）JZ安許證字〔2017〕90****），以上資質(zhì)均在有效期內(nèi)。2.安徽晨光新材料有限公司安徽晨光新材料有限公司（以下簡稱“晨光公司”）成立于2021年1月18日，法定代表人劉某華，統(tǒng)一社會信用代碼91340700MA2WLQ****，類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），注冊資本貳億元整，住所地址為安徽省銅陵市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)東部園區(qū)蘇州路169號。經(jīng)營范圍為：化工產(chǎn)品（除?；罚┥a(chǎn)、銷售，專用化學(xué)產(chǎn)品（除?；罚┲圃?、銷售，合成材料（除危化品）制造、銷售，新型催化材料及助劑銷售，表面功能材料銷售，煉油、化工生產(chǎn)專用設(shè)備銷售，固體廢物治理，新材料技術(shù)推廣服務(wù)，工程和技術(shù)研究和試驗發(fā)展，化工原料及產(chǎn)品、新材料、工業(yè)自動化技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣，自營和代理各類商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國家限定企業(yè)經(jīng)營或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。3.南環(huán)公司與晨光公司的關(guān)系及合同約定情況晨光公司年產(chǎn)30萬噸功能性硅烷項目廢水處理工程由徽晨光新材料有限公司生產(chǎn)廢水處理工程設(shè)計項目合同》，合同約定南環(huán)公司為該項目提供施工圖設(shè)計，主要內(nèi)容包括：平面布置圖、土建提資圖紙、工藝設(shè)備安裝圖紙、工藝管線施工圖紙、電氣施工圖紙、自控施工圖紙、總圖、工藝施工圖、PID流程圖、PID控制邏輯清單、設(shè)備、電氣、儀表采購規(guī)格書等內(nèi)容。2024年6月3日，雙方簽訂《安徽晨光新材料有限公司年產(chǎn)30萬噸功能性硅烷項目廢水處理工程建設(shè)合作協(xié)議》，合同內(nèi)容明確污水處理站設(shè)備及附屬設(shè)施、儀表控制設(shè)施、電氣設(shè)施、土建設(shè)施、物料等內(nèi)容的分包界限和污水處理站進(jìn)出水指標(biāo)等內(nèi)容。工期約定2024年12月30日前完成整體項目調(diào)試及驗收，截止事故發(fā)生，該項目仍處于調(diào)試階段，尚未驗收。（二）事故相關(guān)單位安全管理情況1.南環(huán)公司企業(yè)制定發(fā)布有《安全管理制度》《非常規(guī)作業(yè)安全管理辦法》《承辦商安全管理制度》《臨時工使用管理辦法》等安全管理制度。在晨光公司污水處理工程項目中，設(shè)立由3人組成的安全管理小組，負(fù)責(zé)該項目的安全生產(chǎn)（包括職業(yè)衛(wèi)生、消防及環(huán)境）日常管理工作，并接受晨光公司安全環(huán)保部的管理與監(jiān)督。在晨光項目建設(shè)調(diào)試階段，南環(huán)公司安排項目負(fù)責(zé)人夏某杰、工藝負(fù)責(zé)人顧某桂、現(xiàn)場調(diào)試負(fù)責(zé)人徐某負(fù)責(zé)整個項目建設(shè)調(diào)試工作。項目建成調(diào)試階段，由徐某負(fù)責(zé)污水處理站的運行技術(shù)指導(dǎo)、運行參數(shù)收集整理、操作人員培訓(xùn)，以及運行問題的排查與上報，同時接受南環(huán)公司關(guān)于污水站運行的相關(guān)工作指導(dǎo)，配合落實檢修任務(wù)。2.晨光公司企業(yè)建設(shè)年產(chǎn)30萬噸功能性硅烷項目，分三期實施。年產(chǎn)30萬噸功能性硅烷項目（一期）項目處于試生產(chǎn)階段，配備專職安全管理人員5名，其中注冊安全工程師2人。2024年4月22日，晨光公司編制并發(fā)布《安全管理標(biāo)準(zhǔn)匯編》，其中包含《承包商安全管理》《動火作業(yè)安全管理》《外來施工人員制度》等70余項相關(guān)制度。晨光公司污水處理站項目建設(shè)調(diào)試期間由安全環(huán)保部監(jiān)管，日常巡查巡檢也由安全環(huán)保部安排。（三）事故相關(guān)單位項目審批情況晨光年產(chǎn)30萬噸功能性硅烷項目（一期）項目于2022年4月13日取得危險化學(xué)品建設(shè)項目安全條件審查意見書（編號：銅經(jīng)?；椖堪矖l審字〔2022〕*號），2023年3月3日取得危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查意見書（編號：銅經(jīng)危化項目安設(shè)審字〔2023〕*號）。安全設(shè)施設(shè)計專篇編制單位為揚州惠通科技股份有限公司（化工石化醫(yī)藥行業(yè)化工工程甲級），污水處理站施工圖設(shè)計單位為南硅烷項目（一期）試生產(chǎn)方案》經(jīng)論證通過。2025年7月18日，晨光公司開展試生產(chǎn)，試生產(chǎn)范圍為生產(chǎn)裝置（精餾車間、尾氣分離及凈化裝置、乙炔車間等）、儲存設(shè)施（甲類罐組一、甲類罐組三、甲類倉庫一等）、輔助工程（總控室、配電房、TO爐等）。（四）事故設(shè)備和污水處理工藝情況1.事故設(shè)備情況本次事故設(shè)備為晨光公司污水處理站的ZVI催化還原氧化反應(yīng)系統(tǒng)，該系統(tǒng)由ZVI催化還原反應(yīng)塔（T10102還原塔）與ZVI催化氧化反應(yīng)塔（T10103氧化塔）組成。兩塔材質(zhì)均為碳鋼Q235B，高度為6.5米、直徑為3米。T10102還原塔塔頂無排氣口，填料為鐵刨花。T10103氧化塔塔頂設(shè)有排氣口（DN125mm），無填料。廢水通過泵從T10102還原塔底部進(jìn)入，經(jīng)上部溢流口，通過溢流管流入T10103氧化塔。T10103氧化塔內(nèi)設(shè)置“T”型管，與溢流管連接，廢水自“T”型管下部進(jìn)入氧化塔，并由塔底重力流排出；廢氣則經(jīng)“T”型管上部，由頂部排氣口外排。（反應(yīng)塔布置如圖1、T10102T10102T10103圖1T10102還原塔與T10103氧化塔布置圖圖2T10102還原塔與T10103氧化塔結(jié)構(gòu)圖2.污水處理工藝流程污水處理站主要接納并處理晨光公司產(chǎn)生的工藝廢水、地坪沖洗廢水、設(shè)備清洗水、尾氣吸收廢水、濃水及生活污水等，采用的處理工藝為“調(diào)節(jié)+微電解+芬頓氧化+生化+水解酸化+UASB厭氧+A/O+二沉”，其中微電解工藝在技術(shù)原理上屬于催化還原氧化工藝。廠區(qū)高濃度廢水經(jīng)車間泵輸送至高濃度廢水收集池（Z101），在完成水質(zhì)均質(zhì)并將pH值調(diào)節(jié)至3–4后，依次進(jìn)入T10102還原塔與T10103氧化塔進(jìn)行處理。處理后的出水自流進(jìn)入催化還原氧化后處理池（Z102），在投加堿劑調(diào)節(jié)pH值的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實施絮凝與沉淀處理。上清液隨后進(jìn)入生化調(diào)節(jié)池（Z301A/B），而系統(tǒng)產(chǎn)生的污泥則排入物化污泥濃縮池（Z901A）。（具體工藝流程如圖3所示）圖3污水處理工藝流程圖（標(biāo)注紅圈工序為事故工序）（五）事故發(fā)生及現(xiàn)場有關(guān)情況1.事故發(fā)生經(jīng)過經(jīng)調(diào)查，2025年9月10日晚，晨光公司現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)ZVI催化還原氧化反應(yīng)器出水不暢，反饋給晨光公司污水處理現(xiàn)場負(fù)責(zé)人戈某飛，戈某飛通過微信群將問題反饋給南環(huán)公司徐某和顧某桂。9月11日上午南環(huán)公司項目工藝負(fù)責(zé)人顧某桂，告知現(xiàn)場調(diào)試負(fù)責(zé)人徐某聯(lián)系一名維修工查看具體出水不暢原因，并提供了兩個排查方案：方案一是查看T10102還原塔、T10103氧化塔頂部滿溢情況，判斷是否為氣孔堵塞；方案二是將T10102還原塔、T10103氧化塔與系30分左右，徐某找來臨時工劉某國輔助排查，徐某安排劉某國上T10102還原塔頂部，查看反應(yīng)塔堵塞原因。13時50分左右，劉某國用角磨機對塔頂中心部位打磨切割，T10102還原塔頂板西側(cè)一角突然翹起，一股氣浪冒出，將劉某國拋至空中（高出塔頂約3-4米）隨后墜落至罐前東南側(cè)地面上，國墜落地面，立即前往查看，并撥打了120急救電話，同時通知了晨光公司現(xiàn)場人員。隨后120救護(hù)車將劉某國轉(zhuǎn)移至銅陵市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡（死亡時間15時許）。2.事故現(xiàn)場勘驗情況經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故設(shè)備系污水處理站中間靠東側(cè)布置的T10102還原塔。檢查發(fā)現(xiàn)，該反應(yīng)塔塔頂存在局部破損，上部罐壁發(fā)生不規(guī)則變形并伴有癟凹現(xiàn)象；罐頂板中心可見一道切割縫隙（切割情況如圖4），罐體外壁局部附著黑色粉末沉積痕跡。此外，相鄰的T10103氧化塔頂部可見從排氣管溢流的廢水痕跡。后從另一角度視頻監(jiān)控查看到，在當(dāng)天13:57:51時，看到T10102還原塔頂部氣體噴出將劉某國從塔頂拋出。（反應(yīng)塔破損如圖5所示）圖4T10102還原塔塔頂上切割縫圖5反應(yīng)塔破損情況（六）閃爆原因分析1.爆炸性氣體形成原因分析（1）排除其它易燃易爆氣體。晨光公司試生產(chǎn)期間主要原料包括氯丙烯、甲基三氯硅烷、甲醇等。主要產(chǎn)品為3-氯丙基三乙氧基硅烷、3-氯丙基三甲氧基硅烷、三甲氧基硅烷等。根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)工藝，生產(chǎn)廢水中可能含有甲醇、乙醇及有機硅烷等物質(zhì)。從物料特性分析，污水中微量的甲醇、乙醇及有機硅烷可溶解于水，并進(jìn)一步稀釋，不具備形成可燃?xì)怏w的條件。事發(fā)后委托第三方檢測機構(gòu)對T10102還原塔廢水成分進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示未檢出甲醇、乙醇等有機物。（2）爆炸性氣體確定為氫氣。根據(jù)企業(yè)提供的資料，本次試生產(chǎn)過程中，產(chǎn)品反應(yīng)環(huán)節(jié)均產(chǎn)生氯化氫尾氣。該尾氣先經(jīng)車間尾氣吸收裝置進(jìn)行初步處理，未完全吸收部分進(jìn)入全廠尾氣噴淋洗滌裝置作進(jìn)一步處理，噴淋洗滌產(chǎn)生的酸性廢水排入污水處理站收集池，隨后經(jīng)泵輸送至T10102還原塔，并通過溢流管溢流至T10103氧化塔。安徽環(huán)能環(huán)境監(jiān)測有限責(zé)任公司（具備CMA資質(zhì)）對T10102還原塔內(nèi)廢水取樣檢測，結(jié)果顯示pH值為0.4，呈強酸性（圖6）。經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，T10102還原塔內(nèi)填料為鐵刨花，酸性廢水與鐵填料接觸發(fā)生典型的電化學(xué)腐蝕反應(yīng)，化學(xué)方程式為：Fe+2HCl=FeCl?+H2↑。事故發(fā)生后，T10102還原塔部分處于敞口狀態(tài)，塔頂雖未檢出可燃性氣體，但塔內(nèi)廢水表面持續(xù)有少量氣泡產(chǎn)生，且溶液呈淺綠色（為亞鐵離子特征），與上述反應(yīng)原理相符，表明反應(yīng)仍在持續(xù)進(jìn)行（圖7），反應(yīng)所產(chǎn)生的氫氣即為可燃?xì)怏w來源。2.爆炸性氣體環(huán)境形成根據(jù)設(shè)備圖紙，T10102還原塔頂部未設(shè)排氣孔，溢流口距塔頂0.73米。反應(yīng)過程中產(chǎn)生的氫氣無法自然排出，在塔頂積聚，體積約5立方米。此外，正常工況下，T10102還原塔持續(xù)產(chǎn)生的氫氣可隨廢水經(jīng)溢流口排至T10103氧化塔，最終由T10103塔頂排氣口排入大氣。但因事故前兩塔出水不暢，氫氣無法正常排出，同時，廢水酸性強、反應(yīng)劇烈，氫氣持續(xù)生成并積聚，導(dǎo)致塔內(nèi)氫氣濃度上升。劉某國使用角磨機對T10102還原塔塔頂中心部位進(jìn)行切割作業(yè)過程中，T10102還原塔內(nèi)積聚的氫氣遭遇高溫及作業(yè)產(chǎn)生的火花，引發(fā)閃爆現(xiàn)象。圖6T10102還原塔廢水檢測報告圖7T10102還原塔塔內(nèi)情況1.人員傷亡情況事故造成1人死亡，死亡人員情況如下：劉某國，男，銅陵市義安區(qū)東聯(lián)鄉(xiāng)朗豐村人，公民身份2.直接經(jīng)濟損失情況按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）計算，本次事故共造成直接經(jīng)濟損失約155萬元（不含事故罰款）。無降水，極大風(fēng)速5.5m/s，平均相對濕度約在70%左右。報告。14時59分，銅陵經(jīng)開區(qū)化工園區(qū)管理處主要負(fù)責(zé)人接到晨光公司分管負(fù)責(zé)人電話報告后，銅陵經(jīng)開區(qū)管委會分管負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門立即趕赴企業(yè)現(xiàn)場開展核查。15時40分，銅陵經(jīng)開區(qū)將事故情況報告市應(yīng)急局同步報送市委、市政府，并跟蹤續(xù)報。接報后市應(yīng)急管理局、經(jīng)開公安分局立即趕赴現(xiàn)場，處置事故相關(guān)工作。事故企業(yè)。事故發(fā)生后，南環(huán)公司現(xiàn)場調(diào)試人員徐某立即撥打了120急救電話，由于傷員嘴角出血，現(xiàn)場人員未挪動傷員。晨光公司現(xiàn)場人員立即對現(xiàn)場進(jìn)行了管控，停用了部分污水處理設(shè)施。因事故未造成其他次生災(zāi)害，未到達(dá)應(yīng)急預(yù)案啟動條件，企業(yè)未啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。立即調(diào)派救護(hù)車趕往現(xiàn)場，于14時18分到達(dá)并開展救治。公安部門。9月11日17時許，銅陵經(jīng)開區(qū)公安分局民警趕赴現(xiàn)場，查看和了解有關(guān)情況。事故發(fā)生后，120救護(hù)車及時趕到現(xiàn)場對受傷人員進(jìn)行搶救并轉(zhuǎn)移至銅陵市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，經(jīng)過搶救無效死亡。經(jīng)開區(qū)安環(huán)局、化工園區(qū)管理處、公安分局積極參與事故現(xiàn)場協(xié)調(diào)穩(wěn)控工作，督促南環(huán)公司與晨光公司積極與家屬溝通，較短時間內(nèi)取得家屬諒解。2025年9月13日，與死者家屬約定賠償款項，簽訂諒解協(xié)議書，事故善后工作結(jié)束。事故發(fā)生后，醫(yī)療部門、經(jīng)開公安分局、安環(huán)局、化工園區(qū)管理處等部門應(yīng)急響應(yīng)迅速，及時開展應(yīng)急處置工作。各部門間信息共享渠道暢通，能夠有效實現(xiàn)事故信息通報、輿情應(yīng)對、現(xiàn)場及周邊秩序維護(hù)與事故善后處理等工作。晨光公司高濃度酸性廢水與T10102還原塔內(nèi)的鐵刨花填料反應(yīng)生成氫氣，氫氣聚集在反應(yīng)塔頂部形成爆炸性氣體環(huán)境。劉三國在未進(jìn)行風(fēng)險分析、未辦理作業(yè)許可的情況下，違規(guī)開展切割動火作業(yè)，切割火花導(dǎo)致塔頂發(fā)生爆炸。1.動火作業(yè)管理失控。南環(huán)公司在開展故障排查時對可能涉及的動火作業(yè)未主動向晨光公司報備，對作業(yè)人員的行為和現(xiàn)場安全作業(yè)條件未組織進(jìn)行檢查與監(jiān)督；晨光公司未采取有效措施落實本單位動火作業(yè)管理制度，對臨時開展的動火作業(yè)不知悉，未組織人員進(jìn)行作業(yè)監(jiān)護(hù)。2.承包商管理混亂。晨光公司未將處于調(diào)試階段的南環(huán)公司納入本單位承包商體系統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，未按規(guī)定開展定期安全檢查。未對南環(huán)公司所屬臨時工進(jìn)行入廠安全教育和施工現(xiàn)場安全交底，對南環(huán)公司運維人員的培訓(xùn)內(nèi)容缺少作業(yè)許可管理相關(guān)要求。3.風(fēng)險辨識不到位。晨光公司在風(fēng)險管理方面未能全面覆蓋污水處理環(huán)節(jié)，在排查T10102還原塔通水不暢問題時，晨光公司與南環(huán)公司均未針對異常運行工況開展風(fēng)險辨識，未能識別出酸性廢水與鐵刨花反應(yīng)在塔頂積聚氫氣，且未察覺塔內(nèi)壓力持續(xù)升高可能引發(fā)的爆炸、火災(zāi)及高處墜落等風(fēng)事故發(fā)生后公安民警到現(xiàn)場了解相關(guān)情況，經(jīng)現(xiàn)場走訪調(diào)查，排除刑事案件。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第三條規(guī)定及現(xiàn)場調(diào)查認(rèn)定，該起事故為一起因特殊作業(yè)管理缺失、承包商違章作業(yè)、企業(yè)安全管理不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。1.南環(huán)公司。安全管理制度與安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位。一是作為晨光公司污水處理站的調(diào)試單位，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程對進(jìn)水酸度等關(guān)鍵指標(biāo)實施有效調(diào)控，導(dǎo)致相關(guān)控制指標(biāo)嚴(yán)重偏離正常范圍。二是作為危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的承包商，未嚴(yán)格落實臨時聘用人員管理制度，對臨時工的安全教育培訓(xùn)不到位。三是特殊作業(yè)未按規(guī)定辦理作業(yè)票證，現(xiàn)場作業(yè)人員僅憑口頭交代即開展作業(yè)，且在未采取必要個人安全防護(hù)措施的情況下違章操作。2.晨光公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。一是未將污水處理站納入一期項目試生產(chǎn)范圍，未明確試生產(chǎn)期間安全管理職責(zé)，也未開展試生產(chǎn)前的“三查四定”工作。二是未嚴(yán)格執(zhí)行外來人員進(jìn)廠管理和安全教育制度，對外來人員違規(guī)進(jìn)廠行為管控缺失，試生產(chǎn)區(qū)域與在建區(qū)域未實現(xiàn)有效隔離，人員出入管理松懈，作業(yè)現(xiàn)場秩序混亂。三是特殊作業(yè)安全管理缺失，未按規(guī)定履行車間基層臨時特殊作業(yè)自下而上研判程序，企業(yè)未對動火作業(yè)進(jìn)行報備和承諾公告，也未按流程履行審批手續(xù)。1.劉某國（死者），南環(huán)公司臨時工，安全意識淡薄，自我保護(hù)能力不足，違反公司安全管理規(guī)定，在未辦理動火作業(yè)許可證、未制定并落實相應(yīng)安全防護(hù)措施、未按規(guī)定佩戴勞動防護(hù)用品的情況下，擅自進(jìn)行動火作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其死亡，建議不予追究責(zé)任。1.姜某存，南環(huán)公司法人、主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)該公司全面工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。作為主要負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不力，對員工安全生產(chǎn)教育和檢維修作業(yè)安全管控不到位等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款、第三款[1]的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對其予以處罰。2.夏某杰，南環(huán)公司項目負(fù)責(zé)人。作為該項目負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組織實施公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對外聘人員事故當(dāng)天違反有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定開展動火作業(yè)等問題失察失管，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款、第五款[2]規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對其予以處罰。3.徐某，南環(huán)公司該項目現(xiàn)場調(diào)試負(fù)責(zé)人。作為現(xiàn)場管理人員，對事故場所安全風(fēng)險辨識存在疏漏，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止公司臨時聘用人員違規(guī)作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項[3]的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對其予以處罰。4.劉某華，晨光公司法人、主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)該公司全面工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。作為主要負(fù)責(zé)人，未有效組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第三款、第五款的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對其予以處罰。5.姜某煒，晨光公司副總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人的職責(zé)，對分管部門存在的安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場安全管控不到位等問題失察失管，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款、第五款的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對其予以處罰。6.許某杰，晨光公司安全環(huán)保部負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。對污水處理站安全管理失控，對外來單位人員培訓(xùn)以及現(xiàn)場特殊作業(yè)安全管理不到位，未按照有關(guān)文件要求對開展切割作業(yè)履行動火作業(yè)審批手續(xù)等問題失察失管，對五條規(guī)定第二款、第五款，建議由應(yīng)急管理部門對其予以處7.戈某飛，晨光公司污水處理站現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。對事故場所安全風(fēng)險辨識存在疏漏，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止外來人員違規(guī)作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對其予以處罰。1.南京環(huán)保產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新中心有限公司。承包晨光公司年產(chǎn)30萬噸功能性硅烷項目廢水處理工程，未能認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；安全教育培訓(xùn)不到位，職工違規(guī)作業(yè)；風(fēng)險辨識不到位，現(xiàn)場安全管理缺失，特殊作業(yè)未履行作業(yè)許可手續(xù)。其行為違生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門對其予以處罰。2.安徽晨光新材料有限公司。未能認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)不到位，承包商人員違規(guī)作業(yè)；隱患排查治理不認(rèn)真不細(xì)致，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，臨時性檢維修和特殊作業(yè)未落實安全措施。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十三條等規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門對其予以處罰。六、事故主要教訓(xùn)（一）公司安全領(lǐng)導(dǎo)力不足。晨光公司在一期項目建設(shè)期間發(fā)生高處墜落亡人事故后，未能從管理層面深入反思、認(rèn)真吸取教訓(xùn)，未采取切實有效措施強化安全監(jiān)督管理，未能系統(tǒng)提升安全管理水平，導(dǎo)致同類問題重復(fù)發(fā)生，并再次引發(fā)事故。（二）安全管理職責(zé)履行嚴(yán)重缺位。晨光公司以污水處理站尚處于運營調(diào)試階段為由，未能嚴(yán)格執(zhí)行承包商管理制度，未對相關(guān)作業(yè)實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)和全面管理；未能清晰界定污水處理站的安全管理范圍及各方安全職責(zé)，對承包商及臨時作業(yè)人員的安全管控不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)督未得到有效落（三）安全管理制度執(zhí)行流于形式。南環(huán)公司對外出運維調(diào)試人員疏于管理，僅以口頭方式臨時指派人員，本次臨時檢維修工作未按公司規(guī)章制度落實人員資格審查與安全教育培訓(xùn)要求。在特殊作業(yè)環(huán)節(jié)，晨光公司和南環(huán)公司現(xiàn)場安全管理存在明顯疏漏，未開展安全技術(shù)交底，也未按規(guī)定履行作業(yè)審批手續(xù)。（四）現(xiàn)場安全管控存在明顯短板。晨光公司目前廠區(qū)內(nèi)同時存在二期在建項目、一期未完工項目及各類零星勞務(wù)作業(yè)，但試生產(chǎn)區(qū)域與施工區(qū)域之間未設(shè)置明確的人員進(jìn)出管控措施，造成作業(yè)現(xiàn)場管理秩序混亂，各項