頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)同意書

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)同意書患者姓名：__________性別：____年齡：____科室：__________床號(hào)：____住院號(hào)：__________臨床診斷：□頸動(dòng)脈狹窄（無(wú)癥狀性）□頸動(dòng)脈狹窄（癥狀性）□頸動(dòng)脈斑塊形成□其他：__________狹窄部位：□左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉□左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段□右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉□右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段□雙側(cè)□其他：__________狹窄程度：____%（依據(jù)□頸動(dòng)脈超聲□CT血管造影（CTA）□數(shù)字減影血管造影（DSA）□磁共振血管造影（MRA））擬行手術(shù)名稱：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CarotidEndarterectomy,CEA）擬行麻醉方式：□全身麻醉□頸部神經(jīng)阻滯麻醉□其他：__________一、疾病概述與手術(shù)指征說(shuō)明1.疾病本質(zhì)與危害頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中（腦梗死）的首要可預(yù)防病因，90%以上的狹窄由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致：斑塊逐漸增生會(huì)造成管腔進(jìn)行性狹窄，減少腦灌注血流量；斑塊表面潰瘍、破裂或脫落時(shí)，斑塊碎屑及繼發(fā)血栓會(huì)隨血流進(jìn)入顱內(nèi)，堵塞腦動(dòng)脈引發(fā)腦梗死。依據(jù)《中國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指南（2022版）》數(shù)據(jù)：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（近6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、黑矇、輕型卒中）患者，狹窄程度50%-69%時(shí)，5年腦梗死發(fā)生率為16%-20%；狹窄程度70%-99%時(shí)，2年腦梗死發(fā)生率高達(dá)26%；無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，狹窄程度≥70%時(shí)，年腦梗死發(fā)生率為2%-5%，若斑塊為易損性（含脂質(zhì)核心、表面潰瘍、斑塊內(nèi)出血），年卒中風(fēng)險(xiǎn)可升高至10%以上。2.本次手術(shù)指征符合情況經(jīng)術(shù)前評(píng)估，您的情況滿足以下手術(shù)指征：□癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度≥50%，圍手術(shù)期卒中/死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期<6%□無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度≥70%，圍手術(shù)期卒中/死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期<3%□頸動(dòng)脈狹窄<70%但存在明確易損斑塊，近3個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，藥物控制無(wú)效□其他：________________________________________________________________若不接受手術(shù)，您未來(lái)1年腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為____%，5年腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為____%，同時(shí)存在狹窄進(jìn)行性加重、斑塊突然脫落引發(fā)大面積腦梗死的可能性，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癱瘓、失語(yǔ)、昏迷甚至死亡。3.替代治療方案告知您可選擇的替代治療方案及優(yōu)缺點(diǎn)如下：（1）藥物保守治療：通過(guò)抗血小板藥物、他汀類降脂藥、降壓降糖藥物控制斑塊進(jìn)展，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷，缺點(diǎn)是無(wú)法去除已形成的斑塊，僅能延緩狹窄進(jìn)展，對(duì)于≥70%的狹窄控制有效率不足40%，年卒中發(fā)生率仍高于手術(shù)治療人群2-3倍；（2）頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）：通過(guò)血管內(nèi)介入方式放置支架撐開狹窄段，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期再狹窄率比CEA高約2%-3%，圍手術(shù)期小卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)略高于CEA，且需長(zhǎng)期服用雙聯(lián)抗血小板藥物，不適用于斑塊嚴(yán)重鈣化、血管迂曲的患者。您的主管醫(yī)師已結(jié)合您的年齡、斑塊性質(zhì)、基礎(chǔ)疾病情況充分評(píng)估，認(rèn)為CEA是當(dāng)前最適合您的治療方案，遠(yuǎn)期卒中預(yù)防效果更優(yōu)。二、手術(shù)相關(guān)說(shuō)明1.手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)述（1）麻醉生效后，取頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口，長(zhǎng)度約6-8cm，逐層分離暴露頸動(dòng)脈分叉、頸總動(dòng)脈近端、頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端及頸外動(dòng)脈；（2）全身肝素化后，按順序阻斷頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)中會(huì)常規(guī)監(jiān)測(cè)腦灌注情況：□經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測(cè)腦血流速度□殘端壓監(jiān)測(cè)□腦電圖監(jiān)測(cè)□清醒麻醉下直接評(píng)估意識(shí)及對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)；（3）若評(píng)估提示腦灌注不足，會(huì)放置臨時(shí)轉(zhuǎn)流管，建立臨時(shí)血流通道保證腦部供血，之后切開頸動(dòng)脈壁，完整剝離粥樣硬化斑塊及增厚的內(nèi)膜，清除血管壁碎片；（4）用6-0或7-0縫線連續(xù)縫合血管壁，縫合完成前依次開放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈排出空氣及組織碎屑，確認(rèn)無(wú)出血后拔除轉(zhuǎn)流管（若使用），中和肝素；（5）根據(jù)術(shù)中出血情況放置1-2根頸部引流管，逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束后送入麻醉復(fù)蘇室或重癥監(jiān)護(hù)室觀察。手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)長(zhǎng)2-3小時(shí)，若存在血管變異、斑塊粘連嚴(yán)重等情況，時(shí)長(zhǎng)可能適當(dāng)延長(zhǎng)。2.**術(shù)中常規(guī)操作告知（1）術(shù)中常規(guī)使用肝素抗凝，目的是預(yù)防阻斷血管期間血栓形成，若您存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病史請(qǐng)?zhí)崆案嬷t(yī)師；（2）常規(guī)開展腦灌注監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否使用轉(zhuǎn)流管，轉(zhuǎn)流管使用率約為30%-50%，使用轉(zhuǎn)流管不會(huì)額外增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但可能存在轉(zhuǎn)流管堵塞、斑塊被轉(zhuǎn)流管頂落的極低概率風(fēng)險(xiǎn)；（3）若血管壁薄弱、縫合后存在狹窄風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)使用人工血管補(bǔ)片進(jìn)行血管成形術(shù)，補(bǔ)片材料為□聚四氟乙烯（PTFE）補(bǔ)片□自體大隱靜脈補(bǔ)片□牛心包補(bǔ)片，使用補(bǔ)片可將術(shù)后遠(yuǎn)期再狹窄率從10%降至3%左右，相關(guān)費(fèi)用已納入術(shù)前預(yù)算告知；（4）所有切除的斑塊組織會(huì)常規(guī)送病理檢查，明確病變性質(zhì)。三、手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施（一）術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)1.腦血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（1）腦梗死：發(fā)生率為1%-2%，主要原因包括：阻斷血管期間腦灌注不足、斑塊碎屑脫落堵塞顱內(nèi)血管、臨時(shí)轉(zhuǎn)流管相關(guān)血栓/栓塞、縫合后血管內(nèi)血栓形成。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)前常規(guī)服用雙抗藥物降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中全程腦灌注監(jiān)測(cè)，必要時(shí)使用轉(zhuǎn)流管，發(fā)生栓塞時(shí)立即行術(shù)中腦血管造影，必要時(shí)取栓或溶栓治療；（2）腦出血：發(fā)生率<0.5%，多見(jiàn)于術(shù)前長(zhǎng)期高血壓、狹窄程度>90%且側(cè)支循環(huán)差的患者，為術(shù)后高灌注綜合征的術(shù)中表現(xiàn)。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)中嚴(yán)格控制血壓在基礎(chǔ)值的±20%范圍內(nèi)，避免術(shù)后腦灌注驟升，若發(fā)生出血立即行頭顱CT評(píng)估，必要時(shí)行血腫清除術(shù)；（3）腦過(guò)度灌注：術(shù)中表現(xiàn)為腦血流速度較術(shù)前升高100%以上，發(fā)生率約5%，是術(shù)后高灌注綜合征的先兆。應(yīng)對(duì)措施：立即予以降壓、脫水治療，調(diào)整腦灌注壓在合理范圍。2.心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（1）頸動(dòng)脈竇反射：術(shù)中牽拉頸動(dòng)脈竇時(shí)可突發(fā)心率減慢、血壓下降，發(fā)生率約10%-15%。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)前評(píng)估頸動(dòng)脈竇敏感性，術(shù)中操作輕柔，發(fā)生反射時(shí)立即停止操作，予以阿托品、升壓藥物治療，必要時(shí)行頸動(dòng)脈竇局部封閉；（2）急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭：發(fā)生率<1%，多見(jiàn)于合并嚴(yán)重冠心病、心律失常病史的患者。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)前完善心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估手術(shù)耐受度，術(shù)中全程心電、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，備用心血管急救藥物。3.其他術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)（1）血管損傷：包括頸內(nèi)動(dòng)脈撕裂、內(nèi)膜夾層、穿支血管損傷，發(fā)生率<0.5%，多與斑塊粘連嚴(yán)重、血管脆性高相關(guān)。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)中仔細(xì)分離，發(fā)生損傷時(shí)立即用補(bǔ)片修補(bǔ)或行血管吻合術(shù)，必要時(shí)行血管搭橋術(shù)；（2）神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)損傷（發(fā)生率1%-2%，表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳）、舌下神經(jīng)損傷（發(fā)生率<1%，表現(xiàn)為伸舌歪斜、吞咽困難）、迷走神經(jīng)損傷（發(fā)生率<0.5%，表現(xiàn)為心率減慢、發(fā)音困難）、面神經(jīng)下頜緣支損傷（發(fā)生率<0.5%，表現(xiàn)為同側(cè)口角歪斜）。多數(shù)為牽拉導(dǎo)致的暫時(shí)性損傷，3-6個(gè)月可逐漸恢復(fù)，永久性損傷發(fā)生率<0.1%。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)中熟悉解剖層次，仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)后再分離，避免過(guò)度牽拉或電凝灼傷；（3）出血：術(shù)中出血量通常為100-300ml，若出現(xiàn)血管損傷、肝素過(guò)量等情況，出血量可能超過(guò)1000ml，需要輸血治療。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)前常規(guī)備血，術(shù)中精準(zhǔn)止血，規(guī)范使用肝素及拮抗藥物；（4）麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：包括過(guò)敏反應(yīng)、呼吸道損傷、誤吸、惡性高熱等，具體風(fēng)險(xiǎn)已由麻醉醫(yī)師另行告知并簽署麻醉知情同意書。（二）術(shù)后近期風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后30天內(nèi)）1.神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（1）缺血性卒中：發(fā)生率為1%-3%，多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，原因包括血管縫合處血栓形成、殘余內(nèi)膜脫落、高凝狀態(tài)下血栓延伸。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)后24小時(shí)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、每1小時(shí)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征，術(shù)后即刻行頸動(dòng)脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)血栓形成時(shí)立即行急診手術(shù)探查或介入取栓；（2）高灌注綜合征：發(fā)生率為1%-3%，多見(jiàn)于術(shù)前狹窄>90%、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、長(zhǎng)期高血壓未控制的患者，典型表現(xiàn)為術(shù)后頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦出血，死亡率可達(dá)20%-30%。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)后嚴(yán)格控制收縮壓在100-130mmHg范圍內(nèi)，常規(guī)予以脫水、降顱壓治療，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)腦血流速度，出現(xiàn)腦出血時(shí)立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診評(píng)估手術(shù)指征；（3）癲癇發(fā)作：發(fā)生率<1%，多為高灌注或腦栓塞導(dǎo)致，應(yīng)對(duì)措施：予以抗癲癇藥物治療，明確病因后針對(duì)性處理。2.局部傷口相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（1）頸部血腫：發(fā)生率為2%-5%，少量血腫可自行吸收，若血腫進(jìn)行性增大壓迫氣管可導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息，發(fā)生率<1%，多發(fā)生于術(shù)后6小時(shí)內(nèi)。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)后常規(guī)放置引流管，密切觀察傷口滲血及引流液情況，出現(xiàn)進(jìn)行性血腫時(shí)立即打開切口清除血腫，查找出血點(diǎn)止血；（2）傷口感染、愈合不良：發(fā)生率<1%，表現(xiàn)為傷口紅腫、滲液、發(fā)熱，多見(jiàn)于糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的患者。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后常規(guī)換藥，合并感染時(shí)予以抗生素治療，必要時(shí)行傷口清創(chuàng)縫合；（3）淋巴漏：發(fā)生率<0.5%，為術(shù)中損傷頸部淋巴管導(dǎo)致，表現(xiàn)為引流液呈乳白色。應(yīng)對(duì)措施：予以低脂飲食或禁食，必要時(shí)加壓包扎，長(zhǎng)期不愈者需手術(shù)結(jié)扎淋巴管。3.其他近期風(fēng)險(xiǎn)（1）血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成：長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生率約2%，應(yīng)對(duì)措施：術(shù)后早期下床活動(dòng)，必要時(shí)予以低分子肝素預(yù)防血栓；（2）肺炎、肺不張：發(fā)生率約3%，多見(jiàn)于全麻術(shù)后咳嗽反射弱、長(zhǎng)期吸煙的患者。應(yīng)對(duì)措施：術(shù)后鼓勵(lì)咳嗽排痰，必要時(shí)行霧化吸入、抗感染治療；（3）藥物不良反應(yīng)：包括抗血小板藥物導(dǎo)致的消化道出血、降脂藥物導(dǎo)致的肝腎功能損傷等，發(fā)生率約3%-5%，應(yīng)對(duì)措施：用藥期間監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，調(diào)整藥物劑量或更換藥物；（4）血壓波動(dòng)：術(shù)后短期血壓不穩(wěn)定發(fā)生率約10%，多與頸動(dòng)脈竇壓力感受器調(diào)節(jié)功能變化相關(guān)，多數(shù)1-2周可恢復(fù)正常，必要時(shí)調(diào)整降壓藥物方案。（三）術(shù)后遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后30天以上）1.**頸動(dòng)脈再狹窄：術(shù)后1年再狹窄發(fā)生率約2%-3%，術(shù)后5年再狹窄發(fā)生率約5%-10%，多見(jiàn)于術(shù)后未規(guī)律服藥、血脂控制不達(dá)標(biāo)、吸煙的患者。輕度再狹窄（<50%）可通過(guò)藥物控制，重度再狹窄（≥70%）需再次行CEA或CAS治療；2.**新發(fā)腦卒中：術(shù)后規(guī)范藥物治療的情況下，年卒中發(fā)生率約1%-2%，顯著低于未手術(shù)患者的5%-7%，需長(zhǎng)期控制血壓、血脂、血糖等危險(xiǎn)因素降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；3.**頸部切口瘢痕：多數(shù)患者瘢痕不明顯，瘢痕體質(zhì)患者可能出現(xiàn)瘢痕增生，可于術(shù)后予以祛疤藥物或整形治療改善；4.**神經(jīng)功能障礙殘留：若術(shù)中/術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重腦梗死，可能遺留長(zhǎng)期偏癱、失語(yǔ)、吞咽障礙等后遺癥，需后續(xù)康復(fù)治療。（四）特殊風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明針對(duì)您的個(gè)體情況，還存在以下需特別告知的風(fēng)險(xiǎn)：□雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，本次僅處理____側(cè)，對(duì)側(cè)狹窄需二期處理，圍手術(shù)期腦低灌注風(fēng)險(xiǎn)較普通患者高2倍；□對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，本次手術(shù)期間腦灌注完全依賴同側(cè)血管，術(shù)中需常規(guī)放置轉(zhuǎn)流管，術(shù)后高灌注綜合征風(fēng)險(xiǎn)升高至5%-8%；□斑塊為環(huán)形鈣化，剝離難度大，術(shù)中血管損傷、內(nèi)膜殘留風(fēng)險(xiǎn)升高；□合并嚴(yán)重冠心病，近期有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作，圍手術(shù)期心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)升高至3%；□年齡≥75歲，基礎(chǔ)器官功能差，圍手術(shù)期各類并發(fā)癥發(fā)生率較年輕患者高1.5倍；□其他：________________________________________________________________上述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率雖低，但一旦發(fā)生可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，醫(yī)師會(huì)采取針對(duì)性措施盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法完全避免。四、術(shù)后注意事項(xiàng)告知1.術(shù)后監(jiān)護(hù)與活動(dòng)術(shù)后需返回監(jiān)護(hù)室觀察6-24小時(shí)，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，每1小時(shí)評(píng)估意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及語(yǔ)言功能；術(shù)后6小時(shí)可在床上翻身，24小時(shí)后可下床緩慢活動(dòng)，避免頸部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)、過(guò)度抬頭動(dòng)作，防止傷口牽拉出血。2.飲食與用藥術(shù)后6小時(shí)麻醉清醒后可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，避免過(guò)熱、過(guò)硬食物刺激傷口；術(shù)后需終身服用阿司匹林（100mg/天），若使用補(bǔ)片需聯(lián)合氯吡格雷（75mg/天）服用3個(gè)月，同時(shí)長(zhǎng)期服用他汀類藥物將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下，合并高血壓、糖尿病患者需將血壓控制在130/80mmHg以下、糖化血紅蛋白控制在7%以下。3.出院后隨訪要求術(shù)后1周拆線，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每年復(fù)查頸動(dòng)脈超聲，必要時(shí)復(fù)查CTA，監(jiān)測(cè)血管通暢情況；若出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體麻木無(wú)力、語(yǔ)言不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀，需立即就診。4.生活方式調(diào)整術(shù)后需戒煙限酒，低鹽低脂飲食，每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，控制體重在正常范圍，避免熬夜、情緒激動(dòng)等誘發(fā)血壓波動(dòng)的因素。五、知情同意聲明1.我已明確知曉本人所患疾病的診斷、病情嚴(yán)重程度及不接受手術(shù)可能面臨的腦梗死、癱瘓甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)，已了解CEA手術(shù)的目的、大致過(guò)程、獲益及存在的風(fēng)險(xiǎn)，也了解藥物保守治療、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)等替代方案的優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)慎重考慮，自愿選擇接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療；2.我知曉手術(shù)存在上述告知的各類風(fēng)險(xiǎn)，部分風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后可能導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥甚至危及生命，醫(yī)師已就相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施向我充分說(shuō)明，我理解醫(yī)務(wù)人員會(huì)盡力避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，但受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平限制，有些風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法完全避免，我愿意承擔(dān)手術(shù)相關(guān)的各類風(fēng)險(xiǎn)及后果；3.我知曉術(shù)中可能根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案，包括使用轉(zhuǎn)流管、血管